HAP亚洲共识

主要内容 解读亚洲 了解全国及地方细菌耐药现状 理解贯彻卫生部 48号令 探讨合适的 亚洲 初始经验治疗考虑因素 对 疗程抗生素控制和轮替使用 无 发性、任何严重度 可能病原体 推荐抗菌药物 肺炎链球菌 头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林 /舒巴坦，或厄他培南 流感嗜血杆菌 感的肠道 肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 变形杆菌 沙雷菌属 2005； 171： 388 晚发、 绿（ 产 不动杆菌 抗 孢吡肟、头孢他啶），或抗 胺培南，美罗培南），或 抑制剂（哌拉西林 /他唑巴坦） + 抗 丙、左氧），或米卡星、庆大、妥布） 奈唑胺或万古霉素 军团菌 2005； 171： 388 美国和日本的医院获得性肺炎的不同点 几乎均为重症，以 （死亡率 :40%） 重症、 高死亡率） 以轻到中度患者居多 （死亡率 :20%） 吸入性肺炎较多 其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗的病例 ？ 确立简单而明确的分类方法很重要 （ 为了合理应用抗菌药 ） 必须应用强效抗菌药物（ 降阶梯治疗 ） 美国的医院获得性肺炎 日本的医院获得性肺炎 日本呼吸学会呼吸感染症 相关指南制成委员会 ：日本呼吸学会呼吸感染症 相关指南 成人医院获得性肺炎 诊疗指南 院内肺炎治療 肺炎重症度 危険因子 群 別 抗菌薬選択 群 群 群 群 A B C 好中球減少 D 細胞性 免疫低下 E 液性 免疫低下 F G H 免疫能低下 人工呼吸管理下 誤 嚥 特殊病態下 重症 中等症 軽症 成人院内肺炎診療基本的考方日本呼吸器学会 :2002年 3月 旧 预后预测因素 肺炎重症度 因素 轻症组 （ 中 度组 （ 重症 组 （ P S 代药物 ： 代药物 ： 代药物 ： 代药物 ： 代药物 ： 符合 符合 3項目以上該当 該当項目 2項目以下 重症度 分类及抗菌药物选择 由“ 日本呼吸学会呼吸感染症 相关指南 成人医院获得性肺炎 诊疗指南”一部分改编而来 I （ 免疫缺陷 ）： 恶性肿瘤或免疫功能低下 R（ 呼吸功能 ）： 为保持 90 ，应使 35 。 O（ 意识状态 ）： 意识水平的下降 A（ 年龄 ）： 男性大于 70岁，女性大于 75岁 D（ 脱水 ）： 少尿或脱水 20 mg/ 胸部 ，归于 降阶梯治疗 晚发性 有多重耐药的危险因素 早发性 无多重耐药的危险因素 升阶梯治疗 社内研修用作図 . . . 4 5 . . . 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 杆菌属 肺炎克雷伯菌 , 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 住院时间（天） 兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌 亚洲 与 南不同，亚洲国家早发 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 要因为在 由此，经验性抗感染治疗时更细分出 早发 发 晚发 发 更早的覆盖耐药菌株治疗 铜绿假单胞菌 * * 常见于 m J 2005,171:388H, et 008;36:始经验治疗考虑因素 发病时间（早发或迟发） 当地微生物学资料和耐药模式 患者状态 下呼吸道样本革兰染色结果 药物过敏 潜在疾病 处方限制 治疗成本 可能的致病菌 亚洲 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 头孢曲松 或 莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星 或 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 头孢曲松， 头孢噻肟 或 莫西沙星，左氧氟沙星 或 阿莫西林 /克拉维酸钾， 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 或 三代头孢 +大环内酯类 或 单酰胺菌素 +克林霉素 （对 亚洲共识与 m J 2005,171:388H, et 008;36:：黄色标注为亚洲 早发 能的致病菌 亚洲 可能的致病菌 荐药物 亚洲 推荐药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 孢曲松 或 莫西沙星 ,，氧氟沙星，环丙沙星 或 氨苄西林 /舒巴坦 或 厄他培南 头孢吡肟 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素 亚洲共识与 注：黄色标注为亚洲 m J 2005,171:388H, et 008;36:发 可能的致病菌 洲 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 肺军团菌 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 利奈唑胺，万古霉素 头孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮 /舒巴坦 +氟喹诺酮类或 或氨基糖苷类 +氨苄西林 /舒巴坦 或 环丙沙星 +氨基糖苷类 + 利奈唑胺，万古霉素 + 阿奇霉素或氟喹诺酮类 亚洲共识与 m J 2005,171:388H, et 008;36:：黄色标注为亚洲 晚发 亚洲共识与 能的致病菌 亚洲 可能的致病菌 荐药物 亚洲 推荐药物 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 嗜肺军团菌 多重耐药菌株 铜绿假单胞菌 产（ 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 孢吡肟，头孢他啶 或 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 万古霉素，利奈唑胺 亚胺培南，美罗培南 或 哌拉西林 /三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 或 阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素 或 头孢哌酮 /舒巴坦 + 氟喹诺酮类或氨基糖苷类 +氨苄西林 /舒巴坦 利奈唑胺，万古霉素 或 环丙沙星 +氨基糖苷类 ,利奈唑胺，万古霉素 m J 2005,171:388 H, et 008;36:特殊耐药病原体的抗生素选择 H, et 008;36:病菌 推荐级别 推荐抗菌药物 多重耐药铜绿假单胞菌 1 哌拉西林 /三唑巴坦 或碳青酶烯类 氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星） 2 多粘菌素 环丙沙星 万古霉素或替考拉宁 2 利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌 1 头孢哌酮 /舒巴坦 与 /或 替加环素 2 多粘菌素 产 1 碳青酶烯类 或 替加环素 2 哌拉西林 /三唑巴坦 产 1 碳青酶烯类 或 替加环素 2 哌拉西林 /三唑巴坦 疗 程 存在争议、 7 21天 亚洲共识建议： 初始经验治疗持续 7 14天 如果检出 绿 /不动杆菌 /兰阴性菌等，治疗最长持续 14天 根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发 H, et 008;36:生素控制和轮替使用 背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难 目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择 现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验 方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，制定定期轮替政策 H, et 008;36:洲抗菌药物控制和轮替实践 菲律宾：过去 2 3年，部分医院禁用 3代头孢以抑制 阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用 印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为 巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用 台湾：将 内酰胺 /酶抑制剂复合剂或四代头孢做为 应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌 H, et 008;36: 结 综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的治疗药物 强调经验与实际情况结合 考虑短期治疗利益的同时兼顾长远 2004革兰阴性菌监测结果 北京大学临床药理研究所 目的 建立我国国家水平的细菌耐药监测网 掌握我国细菌耐药流行情况 为我国抗生素合理使用提供科学指导 建立相关国际领域交流合作平台 方案 全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生部全国细菌耐药中心监测网成员。 每家医院选取 2 但普通呼吸病房和呼吸 选研究病房中最多只能含 1个 方案 对研究病房内所有细菌感染患者都应做细菌学检查并收集标本，送中心实验室。 由中心实验室统一进行最低抑菌浓度（ 定。 方案 每位患者分离出的同一种细菌只收集一株（不收集厌氧菌与真菌）； 当一位患者收集到来自不同部位的分离菌时，选择收集通常无菌部位的菌株（如：血，胸腔积液，脑脊液）； 如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，每种细菌均应保留一株。 方案 研究病房的临床医生应对每一位细菌感染患者做出院内感染或社区感染的诊断。 耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者临床资料，本研究设计统一表格，由细菌室人员和临床医生分别填写。 研究单位分布 200417家 200720家 参研病房 2004007科系统 25个 33个 外科系统 12个 19个 2个 12个 合计 49个 64个 菌株收集情况 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 金黄色葡萄球菌 2004007杆菌科 1702（ 54%） 2176（ 56%） 非发酵菌 1316 （ 42%） 1426（ 37%） 合计 3150 3886 标本来源分布 2004 痰： 尿： 血： 脓： 引流液： 便： 咽拭子： 其它： 不明： 2007 痰： 尿： 血： 0 . 01 0 . 02 0 . 03 0 . 04 0 . 05 0 . 06 0 . 07 0 . 08 0 . 09 0 . 01 0 0 . 0阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星大肠埃希菌耐药率（%）200 4- 200 5( 732 株 ) 200 7- 200 8( 945 株 )0 . 01 0 . 02 0 . 03 0 . 04 0 . 05 0 . 06 0 . 07 0 . 08 0 . 09 0 . 01 0 0 . 0阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星肺炎克雷伯菌耐药率（%）200 4- 200 5( 435 株 ) 200 7- 200 8( 567 株 )0 . 01 0 . 02 0 . 03 0 . 04 0 . 05 0 . 06 0 . 07 0 . 08 0 . 09 0 . 01 0 0 . 0阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星阴沟肠杆菌耐药率（%）200 4- 200 5( 196 株 ) 200 7- 200 8( 217 株 )0 . 01 0 . 02 0 . 03 0 . 04 0 . 05 0 . 06 0 . 07 0 . 08 0 . 09 0 . 01 0 0 . 0阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星产气肠杆菌耐药率（%）200 4- 200 5( 23 株 ) 200 7- 200 8( 60 株 )0102030405060708090100阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星沙门菌属耐药率（%）200 4- 200 5( 58 株 ) 200 7- 200 8( 76 株 )0102030405060708090100阿莫西林阿莫西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢唑啉 头孢丙烯 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢泊肟 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 庆大霉素 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星志贺菌属耐药率（%）200 4- 200 5( 33 株 ) 200 7- 200 8( 51 株 )0102030405060708090100哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶 头孢哌酮 头孢吡肟 拉氧头孢 亚安培南 阿米卡星 环丙沙星 左氧沙星铜绿假单胞菌耐药率（%）200 4- 200 5( 555 株 ) 200 7- 200 8( 685 株 )0102030405060708090100哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶 头孢吡肟 亚安培南 阿米卡星 米诺环素 环丙沙星 左氧沙星鲍曼不动杆菌耐药率（%）200 4- 200 5( 413 株 ) 200 7- 200 8( 473 株 )卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发 2008 48号 背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细 菌耐药 内容：加强手术预防用药的管理 加强对氟喹诺酮类药物应用的管理 建立抗菌药物分级管理制度，预防和纠正不 合理用药 建立预警机制，干预临床应用 卫生部 48号令解读 一 非限制使用 二 限制使用 三 特殊使用（需 经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方） ： （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南 /西司他丁、美洛培南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南、朵利培南； （三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素； （四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； （五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素 卫生部 48号令解读 抗菌药物的分级 （一）对细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应将 预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员 。 （二）对细菌耐药率超过 40%的抗菌药物， 应该慎重经验用药 。 （三）对细菌耐药率超过 50%的抗菌药物， 应该参照药敏试验结果用药 。 （四）对细菌耐药率超过 75%的抗菌药物， 应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用 。 卫生部 48号令解读 干预措施 细菌耐药性与哪些抗菌药物相关 株 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 (头孢吡肟 ) 碳青霉烯类 (亚胺培南 /美罗培南 ) 三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉 /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 三代头孢菌素与 一项病例 针对日本一家老年人医院的 285住院患者进行调查 结果发现 : 使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的 使用三代头孢菌素的 三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的 研究证明 : 三代头孢菌素的使用是 ,1997 11(3):187三代头孢菌素与 作者 出版时间 病例组(n) 对照组 (n) 患者 类型 值 A,et 998 32 20 外科病房 / P=E,et 999 35 255 ,et 999 20 60 综合 例 对照研究 三代头孢菌素是产生 三代头孢菌素与 产 相关性 一项病例 对照研究 结果 : 结论 :使用三代头孢菌素 ,与 三代 头孢菌素 产 (n=78) 非产 (n=175) 风险率 头孢噻肟 孢曲松 孢他啶 何三代头孢 L,et 2004 ;140(1):26 三代头孢菌素 与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性 一项病例 针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究： 33例（ 同病房患者： 32例（ 非 34例（ 结果显示： A： R= A： R=E,et 1994 5(2):88代头孢菌素的使用是导致 四代头孢菌素与 一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究 抗菌药物消费量的变化 : 头孢他啶 :9600 g 99 g 头孢噻肟 :6314 g 732 g 头孢吡肟 :0 g 5396 g 结果： 19% 26% P 0。 05 结论： et 002 ,22(1):81 喹诺酮与 一项病例 析 结果显示： 结论： 喹诺酮类药物是 抗菌药物 ) (n=121) ) (n=123) 值 左氧氟沙星 M, A. J 2002 9(6):999 喹诺酮类与产 一项病例 析产 结果： 结论： 喹诺酮类的使用是导致菌株产生 抗菌药物 (n=49) n=98) 值 氟喹诺酮 41 5 s o,et F 2004, p. 10891094. 喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性 一项病例 析 结果： 加拿大一项大型的定群追踪研究，调查了 7421例住院病例，其中果显示，接受过喹诺酮治疗是 调整后的风险比为 P 结论： 喹诺酮类药物是导致 6周内使用过的抗菌药物 n=30) 非 (n=60) 氟喹诺酮 22 15 et 9, 6, 003： ,et 2005 ;41(9):1254碳青霉烯类与 亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉 /三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关 . et 2002, p. 29202925. 碳青霉烯类与 5%可信区间 年龄（岁） 扩 I 械通气 合感染 喹喏酮 胺培南 /美罗培南 4 8 9 16 219 曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧 . 中华呼吸结核杂志， 2004年 1月底 27卷第 1期， , , et J 2004, 209(2): 碳青霉烯类与 巴西的一项病例 析 果发现： 发生 00%使用过碳青霉烯类，与非 P 另一项病例 结论： 碳青霉烯类药物是导致 2005 (4):3012005 1(7):540 使用过的抗菌药物 病例 组(n=30) 对照组 (n=31) 值 碳青霉烯类 19 3 何选择合适的抗菌药物 发病时间 严重程度 革兰染色结果 初步判断病原菌类型 微生物学数据、耐药模式 治疗成本 远期效益 选择合理的初始经验治疗（敏感、安全、经济的药物） 达满意临床疗效 更换治疗药物（敏感性更高、窄谱） 根据培养和药敏结果 效果不好 哌拉西林三唑巴坦 可覆盖绝大多数阴性菌、阳性菌（非 厌氧菌 国内外数据显示哌拉西林三唑巴坦对主要阴性杆菌如铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯