呼吸机的使用与监护

呼吸机的使用与监护,第四军医大学西京医院 呼吸内科 李焕章,机械通气（Mechinical Ventilation）是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventila-tor或呼吸机Respirator）。,机械通气仅能较好解决机体的通气功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求应用机械通气的医务人员，要有呼吸生理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸机的性能，才能使机械通气成为临床的一种有效治疗手段。,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）呼吸机的基本结构及其工作原理。 呼吸机必须具有下列基本结构： 呼吸机的动力来源：压缩气体、电力 或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸 机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控 呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱 动呼吸机运转。,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。 具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。 具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,（二）呼吸机吸与呼切换的方式及分类 呼吸机由吸气转换为呼气称为 吸与呼切换，其切换方式随呼吸机 类型不同而异，通常一个呼吸机可 有二种以上的切换方式，现代呼吸 机切换方式有下列四种：,压力切换（Pressure Cycling）： 呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力 达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类 呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机 的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力 的不同而变化，故不够恒定。,2容量切换（Volume Cycling）： 呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。,3时间切换（Time Cycling）： 呼吸机送气时间达到预定值后即转 为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是 预先设定的固定数值，故当肺顺应性 气道阻力发生变化时，其通气量、气 道内压力及气流速度也随之改变，临 床应用时较难调节。,流速切换（Flow Cycling）： 呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,二. 机械通气对生理的影响 及其使用的适应证、禁忌证,（一）机械通气对生理的影响： 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体带来的影响有：,1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。,机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) 21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。,机械通气时，因吸气为正压， 吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P（A-a）O2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。,（二）机械通气的的适应证： 目前尚无临床使用机械通气适应证 的公认标准。随着应用目的的不同而 异。下列指标，可做为临床应用机械 通气时参考。,1呼吸频率：35/min；10/min 潮气量：6.67kPa (50mmHg); 吸氧浓度1.0 时， P（A-a）O2 40kPa (300mmHg)3PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg),吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr) 15% （正常值6.67kPa (50mmHg)，不一定需要进行机械通气。 慢性呼衰，在吸氧 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使 用机械通气。 PaO2受循环功能和全身情况(如贫血)的影响，应参考病人意认状况而定。, 神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。 心衰肺水肿合并呼衰，当FiO2 0.6而 PaO230cmH2O时 心搏出量 下降，40cmH2O可造成肺气压伤。 通气容量设定：成人8-10ml/kg(体重) 潮气量按9-10L/min 通气量设定。,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。 呼吸频率（R）：一般为12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸气时间呼气时间，如吸气 时间过长呼气时间过短，可导致气体 不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源 性呼气未压增高，则对循环的影响增 大。,其他必要的设置： 吸入O2浓度的确定，使用PEEP 时呼气未压力的设定，使用IMV 、SIMV时的频率（次/分），气 道湿化、温度的要求等。,3呼吸不协调的处理。 向病人说明情况，用口授指令“吸” “呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。 加大通气量充分给O2，可抑制呼吸中 枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后 即可适应同步。,严重呼吸对抗者。适当使用镇静剂，降低 呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱 (司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸同步。 消除、寻找呼吸对抗的原因。常见有：通 气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽； 自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸 机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病 酸中毒。,四.机械通气后的监护,机械通气后进行呼吸与循环监护， 是机械通气能否收到预期目的重要 措施，医护人员应通过严密的监护 及时调节各种参数，才能达到治疗 目的。机械通气后的临床监护一般 包括：,（一）生命体征及生理功能状态的监测,。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压： 机械通气初期 30min记录一次，数值稳 定后，2-4h 检测一次。 2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察： 可反映病人PaO2、PaCO2情况，如意识好转、 安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏， 说明设置的疗效满意，否则应进行调整。,定期血气监测：通气初期1次/h，当PaO2 稳定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影响心搏出量。机械 通气后收缩压 40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低 通气压力和通气量，必要时静脉补液 ，补充血容量或适当使用血管活性物 质以提高血压，维护器官的灌注。,（三）肺气压伤：吸气峰压过高是造成气 压伤的直接原因。表现为气胸、皮下 气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值 1.96kPa(20cmH2O)； 潮气量8ml/kg； FEV110ml/kg(体重); FiO21.0时 PaO239.9kPa(300mmHg); FiO2=0.4时 PaO28.0kPa(60mmHg)., FiO2=1.0 时 P（A-a）O22MV； Qs/Qt15%； VD/VT0.55-0.60。,上述指标，前三项反映病人通气能力大小，4、5二项反映病人的氧合功能，后三项需有一定设备，床边监测较难，可做为必要时参考。,（二）撤离的方法： 视病人病情和机械通气时间 长短而不同，一般机械通气时 间越长撤离难度越大，因病人 对呼吸机产生依赖性。具体做 法和步骤为：,首先向病员及家属说明病情， 讲明撤离呼吸机的重要性必要性 和希望病员及家属给予配合的有 关问题，以解除病人心理负担和 紧张情绪。,撤离呼吸机前：应使用一阶段SIMV、 PSV，或PSV与SIMV合用，开始以较 高的压力的PSV和较高频率的 SIMV锻 炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再 相应降低支持的通气压力和SIMV的频 率，PSV的压力支持10cmH2O、SIMV频 率10mmHg， 心率增快15次/min，病人烦躁不安、 多汗提示不能耐受，不宜操之过急。