陈兴满急性胆囊炎病历模板

田坝镇镇卫生院住院病历田坝镇镇卫生院住院病历 科别 内科 姓名 陈兴满 住院号 1 姓名 陈兴满姓名 陈兴满 家庭住址 田坝敬老院家庭住址 田坝敬老院 年龄 年龄 38 岁岁 籍贯 陕西安康籍贯 陕西安康 性别 男性别 男 入院时间 入院时间 2012 08 30 10 00 婚姻 未婚婚姻 未婚 完成病历时间 完成病历时间 2012 09 10 11 30 职业 农民职业 农民 病史提供者 患者病史提供者 患者 名族 汉族名族 汉族 可靠程度 可靠可靠程度 可靠 主 诉 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 现病史 患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 放射到右肩背部 伴有恶 心 无呕吐 无牵涉痛 无腰痛 眼睑水肿 无胸痛 黑朦 晕厥 心累 气促 无咯血 反酸 发热 1 小时前症状加重 发病来无畏寒 发热 胸痛 腹痛 腹泻 尿频 尿急 尿痛等症状 精神 睡眠差 食欲差 大小便无异常 无糖尿病 慢性肾炎 冠心病等病史 无外伤 手术 输血史 无食物 药物过敏史 预防 接种史不详 余系统回顾无特殊 出生于当地 无长期外地居住史 无疫区 疫水接触史 无抽 烟酗酒史 无特殊不良生活习惯 已婚 家族中无高血压 糖尿病等遗传病史 无类似疾病史 体体 格格 检检 查查 T 36 6 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 70 mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 精神可 查体合作 全身皮肤粘膜未见瘀点 瘀癍 无溃 疡 皮疹 无皮下出血 毛发分布正常 无稀疏 脱落 温度与湿度正常 弹性正常 无肝掌 无蜘蛛痣 全身浅表淋巴结无肿大 头颅大小正常 无畸形 无压痛 包块及凹陷 颜面 眼睑 无水肿 无倒睫 结膜无充血 水肿及出血 巩膜无黄染 瞳孔等圆等大 约 0 3 厘米 对光反 射正常 耳廓正常 外耳道无分泌物 乳突无压痛 听力无障碍 鼻外形正常 无鼻翼扇动 鼻 塞及分泌物 鼻旁窦无压痛 口唇红润 舌苔正常 无偏斜 扁桃体无肿大 咽部充血 颈部无 抵抗感 颈动脉搏动正常 颈静脉无怒张 气管正中 肝颈静脉回流征阴性 甲状腺无肿大 胸 廓正常 桶状胸 双侧呼吸运动无异常 触诊双侧语颤对等 无胸膜摩擦感 无皮下捻发感 叩 诊双侧为清音 双肺呼吸音清晰 无胸膜摩擦音 心前区无隆起 心尖搏动未见 心尖搏动位于 左侧第五肋间锁骨中线内 0 5cm 无震颤 心包摩擦感 心浊音界不增大 心率 94 次 分 心律 田坝镇镇卫生院住院病历田坝镇镇卫生院住院病历 科别 内科 姓名 陈兴满 住院号 2 齐 各瓣膜区未闻及杂音 无心包摩擦音 无脉搏短绌 大血管枪击音 Duroziez 二重杂音 水 冲脉 毛细血管搏动征 无奇脉 交替脉 腹平软 左下腹压痛 无反跳痛肌紧张 无包块 肝 未触及 脾未触及 肝肾区无压痛 移动性浊音 肠鸣音正常 肛门外生殖器未查 脊柱四 肢无畸形 双下肢水肿 四肢关节无红肿及水肿 神经系统无阳性体征 辅助检查 辅助检查 缺 诊疗计划 诊疗计划 入院诊断 入院诊断 内科护理常规 急性胆囊炎 二级护理 软食 抗感染 保护胃粘膜及对症治疗 完善相关辅助检查 医师签名 病病 程程 记记 录录 2012 08 30 10 30 2 乃 首次病程记录 陈兴满 男 38 岁 因 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 其病史特点如下 1 起病急 2 患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 放射到右肩背部 伴有恶心 无 呕吐 无牵涉痛 无腰痛 眼睑水肿 无胸痛 黑朦 晕厥 心累 气促 无咯血 反酸 发热 1 小时前症状加重 3 查体 T 36 6 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 70 mmHg 神清合作 无溃疡 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 腹软 右上腹压痛 墨菲氏 诊阴性 4 辅助检查缺 目前诊断考虑 急性胆囊炎 病史短 起病急 右上腹持续性疼痛不适 10 余小时 加重 1 天 T 36 6 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 70 mmHg 神清合作 无溃疡 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 腹软 右上腹压痛 墨菲氏诊阴性 4 田坝镇镇卫生院住院病历田坝镇镇卫生院住院病历 科别 内科 姓名 陈兴满 住院号 3 无肌紧张 反跳痛 肝脾未扪及 肝肾区无叩痛 肠鸣正常 双下肢水肿 神经系统无阳性体 征 考虑此病 可作胃镜助诊 需与急性胰腺炎鉴别 患者无高脂 过饱饮食病史 胰腺区压痛 不明显 急性胰腺炎可能性小 可作血尿淀粉酶排除 治疗 抗感染 保护胃粘膜及对症等治疗 完善相关辅助检查 医师签字 2012 08 31 9 00 医师查房记录 患者诉右上较前有所改善 饮食一般 查体 T 36 5 P 68 次 分 R 20 次 分 BP 135 70 mmHg 神清合作 无溃疡 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 腹软 中上腹压痛 无肌紧张 反跳痛 肝脾未扪及 肝肾区无叩痛 肠鸣正常 双下肢无水肿 神经系统无阳性体征 胸片示 未见肠梗阻征象 医师查房后指示尽快作 B 超检 查明确诊断 继续观察 医师签字 2012 09 02 9 00 患者诉右上腹较前明显改善 饮食可 查体 T 36 5 P 72 次 分 BP 120 70 mmHg 神清合作 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 腹软 中上腹轻 压痛 无肌紧张 反跳痛 肝脾未扪及 肝肾区无叩痛 肠鸣正常 双下肢无水肿 神经系统无 阳性体征 治疗不变 继续观察 医师签名 2012 09 05 9 00 患者诉右上腹较前明显改善 饮食可 查体 T 36 5 P 72 次 分 BP 120 70 mmHg 神清合作 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大 心律齐 未闻及杂音 腹软 中上腹轻 压痛 无肌紧张 反跳痛 肝脾未扪及 肝肾区无叩痛 肠鸣正常 双下肢无水肿 神经系统无 阳性体征 治疗不变 继续观察 医师签名 2012 09 9 9 00 患者诉右上腹较前明显改善 饮食可 查体 T 36 5 P 72 次 分 BP 120 70 mmHg 神清合作 无皮下出血 双肺呼吸音清晰 心界无扩大