入院患者护理病历.doc

入院病人护理评估 班级：2016级人文社科六班 学号：20162114118 姓名：姚晓月 病人入院护理评估表科别：心内科 病区：一病区 床号：39 床 住院号：96599002 一般资料姓名：罗俊康 性别： 男 年龄：60 职业：退休 婚姻：已婚 民族：汉族籍贯：四川 文化程度：初中 医疗费用支付形式：兵团医保住址： 石河子143团 联系电话院时间：11.18 11：00 入院诊断：冠状动脉支架植入术后复查资料收集时间：11.18 18：00 资料来源：本人 资料可靠程度：可靠入院类型：门诊入院方式：步行 入院处置：未处置入院介绍：住院须知 对症宣教 饮食 作息制度 探陪制度 主诉：间断胸痛，胸闷，经常持续约半分钟左右，胸痛一年余现病史：患者自述自2015年10月起无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短位于胸骨中下段，范围约成人手掌大小，经常持续约半分钟左右，偶有持续2-3分钟，与活动有明显相关，多在走300米左右或在上二楼时即出现上述症状，休息后上述症状可缓解，无放射痛，并伴恶心，无呕吐，发作时伴有大汗淋漓，后在我院住院治疗，诊断为冠心病。于2015年11月17日行选择性冠状动脉造影示：造影结果示：右优势型，LM开口狭窄99%，TIMI3级，LAD近端肌桥形成，收缩时狭窄50%，TIMI三级，LCX开口狭窄95%，中段闭塞，TIMI0级，RCA近端狭窄60%，远段狭窄60%，TIMI3级，其后在左主干支行支架植入术（一枚）。术后坚持服用“拜阿司匹林、立普妥、安博维、康忻”等药物巩固治疗。一年以来，病情尚平稳。偶有出现劳力性胸闷，气短，休息后可缓解，持续时间2-3分钟，症状逐渐加重，现为进一步治疗，故来我院。门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后状态、心功能2级、高血压1期”收入我科。入院以来，患者无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。精神睡眠可，饮食可，大小便无异常，近期体重无明显改变，无晕厥，无反酸，无呃逆，无腹痛，无胸部皮疹，无胸部外伤史，胸部无压痛。既往史：患者既往有冠心病病史一年，2015年行冠脉支架植入术，近期口服阿司匹林肠溶片，立普妥，安博维，高血压一期病史一年。目前用药情况：有药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应阿司匹林肠溶片 qd 口服0.1g 良好 不详立普妥 qd 口服 晚饭后 良好 不详安博维 qd口服 良好 不详康忻 qd口服 良好 不详既往健康史既往健康状况：一般患病史（含传染病）：有 甲肝（2002年），已治愈 ；高血压1年，冠心病1年 住院史：有，描述：2015年本院支架植入术 手术史：有，描述：2015年本院支架植入术 外伤史：无 过敏史：无 个人史月经史：初潮 / 岁 行经期 /（天） 末次月经日期 / 绝经年龄 / 岁 月经周期 /（天）结婚年龄： 28岁 夫妻关系： 和睦 生育史：妊娠 / 次 顺产 / 胎 流产 / 胎 早产 / 胎 死产 / 胎 家族健康史父：已故,死因:不详母：已故，死因：不详兄弟姐妹： 7人 子女及其他：2男 系统回顾健康感知/健康管理型态Healthperception and health management自觉健康状况：一般 既往病史：有： 高血压1年、冠心病1年 家族史 ：无 否认家族史 过敏史 ：药物：无 食物：无 吸烟： 有：（ / 年，平均 / 支/日，戒烟： 已 10 年） 饮酒：有：（ / 年，平均 / 两/日，戒酒： 已 10 年）药物依赖/药瘾/吸毒：无 环境中危险因素：有： 二手烟 遵从医护计划健康指导：完全遵从 寻求促进健康的行为 ：有： 少盐饮食，锻炼身体，想获取更多疾病知识 对疾病的认识： 部分认识，知道部分关于疾病的知识营养/代谢型态NutritionAndmetabolism膳食种类：普通膳食 饮食习惯：其他： 少盐饮食 食欲：正常 进食方式：正常 饮水：正常 约1000ml/d近6个月内体重变化：无明显变化 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 排泄型态elimination排便正常： 1-2 次/d 颜色： 黄色 性状： 成型软便 排尿： 4-5 次/d 颜色： 淡黄色 性状： 透明液体 量： 不详 ml/d引流：无 活动/运动型态activityand exercise生活自理能力：能够独立完成项目012340=能够独立完成1=须借助辅助用具才能完成2=需有他人帮助才能完成3=需有他人帮助并借助辅助用具才能完成4=自己不能完成，完全依赖他人帮助进食/饮水沐浴穿衣/洗澡如厕床上活动转位走动上下楼梯购物烹饪理家辅助用具：无活动耐力：容易疲劳 咳嗽： 无咳痰： 无 睡眠/休息型态sleep and rest睡眠：正常 十分钟可入睡，晚上一般00：00休息，早上09:00起床午睡：无 ，中午和牌友打牌休息后精力是否充沛：是 辅助睡眠：无 认知/与感知型态Cognition and perception疼痛：无视力：远视 ，老花眼 听力：减退，左耳、右耳听力减退味觉：正常 记忆力：良好 注意力：正常 语言能力：正常 定向力：正常 自我概念型态self-concept对自我的看法： 不满意 （担心自己病情） 情绪：焦虑 角色/关系型态Roles and relation-Ships就职情况: 胜任 家庭功能：正常 家庭结构：主干家庭 家庭关系：和谐 社会交往情况：正常 角色适应：良好 家庭及个人经济状况：良好 压力/应对型态Stress and coping对疾病和住院的反映：适应 过去一年内重要生活事件： 有（ 冠脉支架手术 ）适应能力:能独立解决问题支持系统：照顾者：胜任 家庭应对：能满足 价值/信念型态Values and beliefs宗教信仰：无 体格检查体温： 36.5 脉搏： 56 次/分 呼吸： 16 次/分 血压： 135/70 mmHg身高： 172 cm 体重： 72 kg全身状况：意识状况：清晰 面容：正常 营养：良好 BMI= 24.3 WHO标准 体位：自动体位 步态：正常 皮肤粘膜：颜色：正常 湿度：正常 弹性：正常 完整性：完整 压疮：无 水肿：无 瘙痒：无 淋巴结：正常 头部： 眼睑：正常 结膜：正常 巩膜：正常 瞳孔：正常 对光反射：正常 口唇：红润 口唇粘膜：正常 牙齿：完好 颈部： 颈强直：无 颈静脉：正常 气 管：居中 肝颈静脉反流征：阴性 胸部：呼吸方式：自主呼吸 呼吸节律：规则 呼吸困难：无 呼吸音：正常 啰音：无 心率： 56 次/分 心律：齐 杂音：无 腹部：外形：正常 腹肌紧张：无 腹平软 压痛：无反跳痛：无 肝肿大：无 移动性浊音：阴性 肠鸣音：4次/分钟 肛门直肠：正常生殖器官：正常脊柱四肢：脊柱：正常 活动：正常 四肢：正常 活动：正常 神经系统：肌张力：正常 肌力： 5 级 肢体瘫痪：无 Babinski征：无 其他辅助检查结果OB隐血试验阴性；粪便常规正常；尿检正常。其他检查：血凝分析、血细胞计数、血清肌酐蛋白测定、肾功能、肝功能、血浆D-二聚体测定、肿瘤六项、电解质、甲状腺激素测定7项，检查结果未出来。护理诊断疼痛：胸痛，头痛 胸痛与心肌缺血缺氧有关，头痛与血压升高有关。活动无耐力 与心排血量下降、心肌缺血缺氧有关。焦虑：对冠脉植入支架术后状态不满意。有受伤的危险 与头晕、视力模糊、发生直立性低血压有关。知识缺乏：缺乏疾病形成发展及用药相关知识。PC潜在并发症：心肌梗死 潜在并发症：心力衰竭 护理措施1. 活动无耐力（1） 制定活动计划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。运动项目：有氧步行、慢跑、简化太极拳等，初始锻炼强度不宜过大，时间不宜过长，可随着病人对运动的适应及心功能的改善，逐渐延长每日运动时间。心功能2级的患者，应适当限制体力活动，建议患者改变其不睡午觉习惯，并告知患者一定的午休时间有利于病情恢复及改善心脏供血情况。但可以做轻体力劳动或家务劳动。（2） 活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况应立即停止活动。2. 疼痛：胸痛，头痛（1） 减少引起或加重头痛的因素：为病人提供温暖、安静、舒适的环境。护士操作应相对集中，动作轻巧，防止过多干扰病人。头疼时嘱病人卧位休息，抬高床头，改变体位的动作要慢。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。（2） 用药护理：指导病人遵医嘱用药，提高用药依从性，不停服，漏服，错时间服用。住院期间定时监测血压，注意观察药物不良反应。3. 焦虑心理护理：耐心向病人解释疾病过程，解释各项检查意义及结果。应对患者的焦虑情绪充分理解，了解患者所需，指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要对患者积极配合和支持，当病人出现紧张、焦虑或烦躁时应给予理解并设法进行疏导。4. 知识缺乏 了解患者需要哪些知识，缺乏哪些知识。针对患者缺乏知识，对疾病治疗、治疗药物知识的讲解要循序渐进，多次讲解，重复记忆。并在讲解后回问患者，了解患者对所补充知识的把握程度，并主动询问患者还有没有别的方面的知识想要了解的。5. 有受伤的危险（1） 避免受伤：定时测量病人血压，并做好记录。当病人有头晕、眼花、视力模糊等症状出现时，应嘱病人卧床休息。避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素，必要时病床加用床栏。（2） 指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，脑部血流量减少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再活动。护理目标1. 增强患者对活动的耐受力。2. 患者能叙述冠状动脉支架植入术后饮食、运动注意事项、药物的治疗作用。3. 患者能低盐低脂饮食。4. 患者能定期监测血压，并按时间复查。健康教育1. 疾病知识指导 让病人了解自己的病情。指导病人调整心态，学会自我心理调节，避免情绪激动。对病人家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。2. 饮食指导 低热量，低脂，低胆固醇，限制钠盐摄入，每天钠盐摄入量应低于6g，增加钾盐摄入。应尽可能减少烹调用盐，建议使用量具；减少含钠盐调味品的使用量，减少含钠盐较高的加工食品。控制能量摄入，以控制体重。合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，适量补充蛋白质，多吃水果蔬菜，增加粗纤维食物摄入。3. 运动指导 指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。具体项目可选择步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达到170-年龄。4. 药物指导 强调长期药物治疗的重要性，告知药物的名称、药物、剂量、用法、作用及不良反应，并