处方书写规范及点评要点

1,处方书写规范及点评要点,法律法规,处方管理办法（中华人民共和国卫生部令 （第53号） 2007年5月1日,2,2010年2月10日,卫医管发201028号,医院处方点评管理规范（试行）,法律法规,目 的,规范处方开具、调剂、使用和保存管理，提高处方质量。规范与发挥医师、药师在促进合理用药的专业作用。最终目的是促进安全、有效、经济用药。 保障病人用药利益。,4,管理流程,5,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评的结果,用药不适宜处方,超常处方,处方点评,7,不规范处方,1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范 或者字 迹难以辨认的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调 配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签 名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,8,4. 儿科处方中新生儿、婴幼儿年龄未写日、月龄的； 5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6. 未使用药品规范名称开具处方的； 7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,9,13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药 品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处 方的;15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排 列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,10,用药不适宜处方,适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的； 用法用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。,11,1. 无适应证用药；2. 无正当理由开具高价药的；3. 无正当理由超说明书用药的；4. 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同 药物的。,超常处方,评价内容,规范书写用药适宜性超常处方,12,书 写,前 记费别、姓名、性别、年龄、门诊号、科别、诊断、处方日期。婴幼儿写日、月龄。后 记医师签名盖章，药师签名。,13,临床诊断填写清晰、完整无临床诊断（特殊情况除外）字迹潦草，无法辨认用缩写、不规范诊断：COPD、T2DM、腹泻病、头痛、头晕、上感、支炎、术后,14,正文：药品,两行全量书写法二甲双胍片（格华止） 0.5g*20片*1盒 sig. 0.5g tid po二甲双胍片（格华止） 0.5g*20片 0.5g tid po20%甘露醇注射液 250ml sig. 125ml ivgtt st20%甘露醇注射液 125ml ivgtt st,15,通用名（可加商品名）+规格+数量二甲双胍片（格华止） 0.5g*20片*2盒二甲双胍片（格华止） 0.5g*40片二甲双胍片（格华止） 0.5g*2盒5%葡萄糖注射液 250ml 注射用头孢呋辛钠 2支 ivgtt qd体现剂型、规格、数量；给药剂量、给药途径、给药频次,16,正文：药品,药品名称应使用规范的中文名称书写，没有中文名称的，可使用规范的英文名称PN、GS 、GNS、NS、KCl、Vit B6、Vit C、TAT艾司唑仑 爱氏唑仑,17,正文：药品,药品剂量与数量：药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。,18,正文：药品,药品单位： 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。,19,正文：药品,需进行皮试的，处方上需注明过敏试验 皮试、续用字迹清晰，修改处签名（或盖章）并注明修改日期西药、中成药需与中药分开处方磷酸钠盐口服溶液（辉灵）+番泻叶二甲双胍片+正柴胡颗粒,20,正文：药品,单张处方不得超过五种药品处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。,21,正文：药品,开具处方后空白处需划斜线以示处方结束无斜线或不规范其他Sig、po等缺项；外用药品只标明外用，未注明外用几次，每次多少，是涂还是洗，或者只是标明“手术用”、“雾化用”、“麻醉用”等，容易导致患者用药错误。,22,23,婴幼儿需写日、月龄,不要忘记,药品名称写通用名；用法要详细（不能仅写外用等）；用量要准确,如需修改，以双横线划掉错误的地方，并在修改处签名/盖章，注明修改日期,空白处斜线别忘啦,签名/盖章,用药合理性,24,诊断与用药不符,相互作用与配伍问题,重复用药,越级使用,1、诊断与用药相符,药品的适应症要与临床主要诊断相符诊断：高血压。处方：压氏达、泰诺诊断：高脂血症。处方：拜新同、易善复诊断：右腕痛风。处方：先锋霉素,25,2、相互作用与配伍问题,处方： 5%葡萄糖注射液 500ml 注射用乳糖酸红霉素 0.15g 维生素B6 0.1g ivgtt qd,26,3、重复用药,以内酰胺类药物联合使用多见,27,4、越级使用,28,按照江苏省医院抗感染药物使用管理规范，将常用抗感染药物划分成非限制使用、限制使用和特殊使用三类。,住院医生处方权限为非限制使用类药物，主治医师处方权限为非限制使用药物和限制使用类药物，副主任医师及主任医师处方权限为以上三类药物。,住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用限制使用和特殊使用类抗生素，仅限1天用量。,“特殊管理”抗菌药物，仅药事管