胃食管反流教案

姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 1 住院医师规范化师资培训教学模板住院医师规范化师资培训教学模板 首首 页页 授课章节 胃食管反流病师资培训方向 内科 使用教材 内科学 8 版 葛均波主编 高校 十二五 规划教材 人卫社出版 2013 年 编写时间 2016 年 7 月 学时 1 掌握内容 1 胃食管反流病的病因 病理及发病机制 2 胃食管反流病的临床表现及诊断要点 熟悉内容 1 胃食管反流病的鉴别诊断及治疗 2 胃食管反流病的并发症及处理 教 学 要 求 了解内容 胃食管反流病的实验室和其他检查及患者教育 教学重点 1 胃食管反流病的病理与临床表现 2 胃食管反流病的诊断要点 3 胃食管反流病的药物治疗及手术治疗 教学难点 1 胃食管反流病的食管外症状及鉴别诊断 2 胃食管反流病的并发症及处理 姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 2 教学方法与手段 教学方法 结合依托案例 以互动式与启发式教学方法相结合讲授 教学手段 传统教学手段 模型模具 标本实物 各种摄片 化验单 心电图 挂图图示 等 与现代教学手段相结合 教学内容与组织安排 1 胃食管反流病的定义 5 分钟 2 胃食管反流病的病因和病理及发病机制病理及发病机制 10 分钟分钟 3 胃食管反流病的临床表现胃食管反流病的临床表现 10 分钟分钟 4 胃食管反流病的诊断要点及治疗胃食管反流病的诊断要点及治疗 15 分钟分钟 5 胃食管反流病的并发症及处理胃食管反流病的并发症及处理 5 分钟分钟 6 课堂讨论与小结 5 分钟 姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 3 依托病例 周某 男性 55 岁 以 间断胸痛 胸闷 6 月伴反酸 烧心 为主诉入院 现病史 现病史 6 月前无明显诱因出现心前区紧缩样疼痛 向颈部 下颌 左上臂放射 持续半 分钟至 1 分钟 与活动无关 有胸闷 心悸 偶有恶心 呕吐 呕吐或嗳气后症状可好转 多于晨起 傍晚发作 不影响活动 夜间有咳嗽 影响睡眠 伴反酸 烧心 高脂 辛辣 饮食及甜食后明显 无腹痛 腹胀 无黄疸 无发热 无晕厥 无黑朦 必要时既往史 家族史 个人史 月经和生育史 必要时既往史 家族史 个人史 月经和生育史 既往有高脂血症 以甘油三酯升高为 主 否认高血压 冠心病 糖尿病病史 个人史 个人史 吸烟史 20 余年 20 支 日 有间断饮酒史 20 余年 查体查体 体型肥胖 BP110 70mmHg 神志清 精神可 双肺 HR85 次 分 律齐 各 瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平软 未见胃肠型及蠕动波 未见腹壁脉曲张 全腹无 压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 肝肾区无扣痛 Murphy 征 移动性浊音阴性 肠 鸣音 4 次 分 双下肢无浮肿 实验室其他辅助检查 实验室其他辅助检查 血 尿 便常规均正常 TnT 生化 胸片 未见明显异常 ECG 窦性心律 正常心电图 血脂 TG4 97mmol L 冠脉造影 冠脉正常 冠脉分布呈均衡 型 胃镜提示 食管齿状线上方可见数个粘膜破损 长径大于 5mm 24 小时食管 pH 监测 一般正常食管内 pH 为 5 5 7 0 显示存在病理性胃食管反流 诊断诊断 胃食管反流病 治疗经过治疗经过 入院完善相关检查 明确诊断 予以抑制胃酸 促胃肠动力等治疗 出院情况出院情况 现患者无胸痛 胸闷及反酸 烧心 精神 饮食 睡眠 大小便均可 查体 生命体征平稳 心肺腹未见明显阳性体征 出院医嘱出院医嘱 1 继续服药巩固治疗 2 忌食辛辣冷甜等食物 低盐低脂饮食 减轻体重 戒烟 戒 3 定期复查胃镜 4 门诊随访 姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 4 续续 页页 姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 5 第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病 第二章第二章 胃食管反流病胃食管反流病 胃食管反流病 gastroesophagealreflux disease GERD 是指胃十二指肠内容物反流入食管引 起烧心等症状 根据是否导致食管黏膜糜烂 溃疡 分为反流性食管炎 reflux esop1 agitis RE 及非糜烂性反流病 nonerosive reflux disease NERD GERD 也可引起咽喉 气道等食管邻近 的组织损害 出现食管外症状 一 病因和发病机制 GERD 是由多种因素造成的以 LES 功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病 直接损伤因素是胃酸 胃蛋白酶及胆汁 非结合胆盐和胰酶 等反流物 一 抗反流屏障结构与功能异常 1 贲门失弛缓症手术后 食管裂孔疝 腹内压增高及长期胃内压增高均可使 LES 结构受损 2 上述部分原因 某些激素 食物 如高脂肪 巧克力等 药物 如钙通道阻滯剂 地西泮 等可引起 LES 功能障碍或一过性 LES 松弛延长 3 当食管的清除能力和黏膜屏障不足以抵抗反流物的损伤时 则可致病 二 食管清除作用降低 常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程 如干燥综合征等 食管裂孔疝时 部分胃经膈食管裂孔进入胸腔 除改变 LES 结构 也可降低食管对反流物的清除 导致 GERD 三 食管表黏膜屏障功能降低 长期吸烟 饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害 二 病理 RE 患者 胃镜下可见糜烂及溃疡 组织病理学改变可有 复层鳞状上皮细胞层增生 固有层内 中性粒细胞浸润 食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代 称之为 Barrett 食管 部分 NERD 患者食管鳞状上皮细胞间隙增宽 此病理变化可部分解释其临床症状 根据依托病例患者诊断为根据依托病例患者诊断为 胃食管反流病胃食管反流病 三 临床表现与诊断 1 症状 一 食管症状 1 典型症状 烧心 反流 反酸 常在餐后 1 小时出现 也可在夜间入睡时发生 2 非典型症状 胸痛 可伴放射痛 有时酷似心绞痛 吞咽困难或胸骨后异物感 二 食管外症状 咽喉炎 慢性咳嗽和哮喘 严重者可发生吸入性肺炎 甚至出现肺间质纤维化 部分患者有癔 球症 2 实验室检查 1 胃镜 是诊断 RE 最准确的方法 并能判断 RE 的严重程度和有无并发症 结合活检可与其他原 因引起的食管炎和其他食管病变 如食管癌等 作鉴别 2 24 小时食管 pH 监测 3 食管 X 线钡餐 4 食管测压 根据依托病例患者主诉根据依托病例患者主诉 间断胸痛 胸闷间断胸痛 胸闷 6 月伴反酸 烧心月伴反酸 烧心 胃镜下发现反流性食管炎 胃镜下发现反流性食管炎 2424 小时食管小时食管 PHPH 监测提示食管存在过度酸反流即可诊断为监测提示食管存在过度酸反流即可诊断为 胃食管反流病胃食管反流病 3 鉴别诊断 1 其他病因的食管病变 如真菌性食管炎 药物性食管炎 食管癌 贲门失弛缓 症 2 消化性溃疡 3 胆道疾病 4 心源性胸痛 功能性疾病 四 治疗 姓名 傅海燕 职称 主治医师 单位 乌鲁木齐市友谊医院 密 封 线 6 一 药物治疗 1 促胃肠动力药 如多潘立酮 莫沙必利 依托必利等 由于这类药物疗效有限且不确定 因 此只适用于轻症患者 或作为与抑酸药合用的辅助治疗 2 抑酸药 有效降低损伤因素的作用 是目前治疗本病的主要措施 1 PPI 这类药物抑酸作用强 疗效优于组胺 H2 受体拮抗剂 适用于症状重 有严重食管炎的 患者 一般按治疗消化性溃疡常规用量 疗程 4 8 周 o 对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动 力药联合使用 并适当延长疗程 2 H2RA 如雷尼替丁 法莫替丁等 H2RA 能减少 24 小时胃酸分泌的 50 70 但不能有效 抑制进食刺激引起的胃酸分泌 因此适用于轻 中症患者 可按治疗消化性溃疡常规用量 分次服用 疗程 8 12 周 3 抗酸药 仅用于症状轻 间歇发作的患者作为临时缓解症状用 二 维持治疗 PPI 和 H2RA 均可用于维持治疗 PPI 效果更优 维持治疗的剂量以调整至患者无症状之最低剂量 为适宜剂量 对无食管炎的患者也可考虑采用按需维持治疗 三 抗反流手术治疗 抗反流手术是不同术式的胃底折叠术 目的是阻止胃内容反流入食管 四 治疗并发症 l 上消化道出血 2 食管狭窄 3 Barrett 食管 其腺癌的发生率较正常人高 10 20 倍 应使用 PPI 及长程维持治疗 定期随 访是目前预防 Barrett 食管癌变的唯一方法 对依托病例患者予以抑制胃酸 调节胃肠动力治疗后胸闷 胸痛及反酸 烧心症状明显好转对依托病例患者予以抑制胃酸 调节胃肠动力治疗后胸闷 胸痛及反酸 烧心症状明显好转 治疗有效及时治疗有效及时 小结小结 胃食管反流病是消化科常见病及多发病 发病率随年龄增加而增加 男女发病无明显差异 中 国人群较美国等西方国家轻 非糜烂性反流病较多见 根据病史 临床表现及胃镜确诊一般不难 但要注意非典型的食管症状及食管外症状 有些食管外症状为胃食管反流病首发症状 不容忽视 目前 由于胃镜检查的普及 绝大多数病人能够早期就医 早期诊断 早期治疗 收到良好的治疗 效果 烧心 反流 胃镜下发现反流性食管炎 有食管过度酸反流的客观证据是大多数患者诊断的 关键点 胃食管反流病还是以药物治疗为主 若药物治疗效果欠佳可考虑手术治疗 同时注意去除 病因 改变生活方式 药物治疗注意用药疗程 重视维持治疗可避