凝血功能解读.ppt

云南省中医学院第二附属医院重症医学科徐万所 危重患者凝血功能检查和解读2 概述 出血是ICU危重病人的常见病 严重外伤 感染 肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人 常伴有凝血功能障碍 评估病人出 凝血功能 出 凝血障碍所涉及的范畴 血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤溶障碍 凝血和纤溶的平衡 PTAPTT AT III FDPDD a2 巨蛋白 第一部分正常的止凝血机制 血管壁 vesselwall 血小板 platelet 凝血系统 coagulationsystem 抗凝血系统 anti coagulationsystem 纤维蛋白溶解系统 fibrinolyticsystem 1 血管内皮细胞的完整性 表现为抗凝和抗血栓的特性 2 血小板在止血中起重要作用 1 维持血管壁的完整性 毛细血管通透性 未血管壁损伤 血小板处于静止状态2 血管破损 血小板粘附vW因子 聚集糖蛋白 b a 形成白色血栓3 活化血小板 释放活性物质 ADP ATP PF4等 促进血小板聚集 增强血管收缩 TXA2 5 HT等 4 提供膜磷脂表面 PF3 提供凝血反应介质5 促使血块收缩 血栓收缩蛋白 形成稳固血栓 2血小板 静止 启动 扩展 繁殖 3 凝血因子 因子 纤维蛋白原2 0 4 0g L 凝血酶原150 200mg L VitK 组织因子IV 钙因子 Ca2 易变因子5 10mg L 稳定因子血清凝血酶原转化加速因子 0 5 2 0mg L vitk 抗血友病球蛋白0 1mg L 血浆凝血激酶 血浆凝血活酶成分因子3 4mg L Vitk stuartpower因子6 8mg L VitK 血浆凝血活酶激酶 血浆凝血活酶前质 内源 4 6mg L 接触因子 Hageman因子2 9mg L 纤维蛋白稳定因子25mg L 3凝血系统 12个经典因子I XIII FVI Va 高分子量激肽原 HMWK 和前激肽释放酶 PK 除 Ca 外 均为蛋白质 大多数由肝脏产生 II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子 3 凝血系统 3凝血系统 内凝途径外凝途径 凝血活酶生成期 凝血酶生成期 纤维蛋白生成期 a a a aCa2 PF3 a aCa2 PF3 1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心 3 凝血系统 3 凝血系统 3凝血系统 抗凝系统 P FXIIa FII t PAu PA 纤溶酶 纤溶酶原 5 纤溶酶原激活过程 外激活 内激活 5 纤维蛋白溶解系统 纤维蛋白单体 交联纤维蛋白 纤维蛋白原 5 纤维蛋白溶解系统 原发性纤溶亢进 凝血瀑布没有形成 无凝血酶生成 纤溶酶活性 导致纤溶亢进 纤维蛋白原被降解 FDP 继发性纤溶亢进 继发于凝血酶生成后 有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成 而后发生的纤溶 FDP D D二聚体 5 纤维蛋白溶解系统 第二部分止 凝血功能的实验检查 一 血小板计数 pltcount 正常值 100 300 109 L 临床意义 血小板减少 血小板生成障碍 再障 急性白血病 MDS等 血小板破坏或消耗增加 ITP SLE TTP DIC以及药物 感染等 血小板分布异常 脾大 脾亢 血小板增多 一过性增多 反应性 急性大出血 溶血或脾切除术后 感染等 持续性增多 骨髓增生性疾病 慢粒 真红 原发性血小板增多等 血小板计数 血小板减少的原因 常见的原因 脓毒血症 出血 药物诱导的血小板减少性血症少见的原因 肝素诱导性血小板减少 输血后紫癜 化疗后紫癜 血栓性血小板减少性紫癜 免疫性紫癜 骨髓异常增生和骨髓纤维化 血小板计数 中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血 血栓性血小板减少性紫癜 肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关 血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断 血小板输注的阈值 血小板每天在循环中衰老和丢失 推测7 1 103个 L 天血小板随机的用于维持血管完整性 许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙 防止出血 提供内皮支持功能 血小板至少不能小于5 103血小板 L tranzerAndBaumgartner1967 HansonandSlider1985 血小板计数 血小板输注的推荐意见 适应症 癌症病人 特别白血病接受化疗药物 和低增生性血小板减少症 如果病人的血小板减少至10 000个 mm3和WHO标准1 2级 进行治疗性血小板的输注禁忌症 肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜 血小板计数 肝素诱导血小板减少症 临床病理综合症 通常暴露肝素后5 10天后发生 造成静脉和动脉的血栓 易造成致死性和致残性 血小板基线下降大于50 伴有其他的症状 如栓塞 缺乏其他的血小板减少的原因 肝素抵抗 注射部位皮肤的损伤 5 羟色胺释放试验 ELISA试验确定抗PT4 肝素抗体 或肝素诱导血小板聚集试验 血小板功能的监测 血块退缩PFA100血小板聚集试验血栓弹力图 血小板功能 ICU血小板功能障碍 尿毒症 血小板的黏附性明显降低 花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP的水平升高 肝脏疾病 血小板数量及功能障碍 药物诱导性紊乱等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍 血小板功能 药物引起血小板功能紊乱 低分子右旋糖酐 羟乙基淀粉 化学药物 麻醉药 放射造影剂 维生素E 鱼油 3脂肪酸的提供 NSAIDS 乙丙酚 经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关 血小板功能 二 凝血 抗凝血功能检查 A筛选试验B相关诊断试验C血浆纤维蛋白原测定 a a 外凝途经 aCa2 纤维蛋白原纤维蛋白 a 凝血酶原 a Ca2 PF3 a Ca2 PF3 凝血酶 a PT 内凝途径 APTT 筛选试验 原理与方法 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3 启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间 normal 32 43s 正常对照10s为延长 血浆 XII因子活化剂 Ca 磷脂 代替PF3 1 活化的部分凝血活酶时间 ActivatedPartialThromboplastinTime APTT 筛选试验 APTT延长见于 内源性途径的凝血因子缺陷 血友病A B 因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷 如FV FX 凝血酶原 纤维蛋白原 严重肝病 DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标 使APTT延长1 5 2 5倍 肝素通过AT抑制因子 内凝和共同途径 APTT缩短见于高凝状态 脑血栓 心梗 DIC高凝期 2 血浆凝血酶原时间 ProthrombinTime PT 原理与方法 血浆 Ca TF 血浆凝固通过外源性凝血系统Normal 11 13s 应有正常对照 超过对照3s为延长 血浆 TF 兔脑粉 Ca 筛选试验 PT延长 遗传性VII缺乏遗传性共同途径因子I II V X 缺乏Vitk缺乏症 严重肝病纤溶亢进 如DIC后期 循环中抗凝物质增加 如SLE口服抗凝剂首选监测指标 PT延长2 3倍 PTR PTp PTc 2 3 INR 国际标准化比值 PTRISI 正常 1 0 0 1 口服抗凝 2 3 PT缩短 高凝状态 PT和APTT不正常的解读流程 PT和APTT的延长是否人为因素 病人是否接受抗凝剂 维生素K的拮抗剂 肝素 或直接血栓抑制物 是否系统性疾病使PT和APTT延长 应用正常血浆进行混合试验如何解释 确定PT和APTT延长除外人为因素 高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本 药物影响 应用维生素K拮抗剂 华法令 导致PT的延长 静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管 标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长 系统性疾病 应该详细临床评价 确定系统性疾病导致凝血时间的延长 例如 肝脏疾病 结缔组织疾病 或播散性血管内凝血和纤溶亢进 系统性疾病解释凝血时间的延长 评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在 B相关诊断试验 简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理 SimpleThromboplastinGenerationTest 待测全血溶液 溶血 正常基质血浆 内源性凝血活酶 含凝血酶原和纤维蛋白原 测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍 X因子以上的凝血因子 PT APTT 纠正试验原理 STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆 提供FVIII XI XII 缺IX 正常血清 提供FIX XI XII 缺VIII 正常血浆 提供FVIII IX XI XII 观察凝血活酶生成是否纠正 以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子 STGT延长 Baso4吸附血浆 不能纠正 IX因子缺乏血友病BSTGT延长 正常血清 不能纠正 VIII因子缺乏血友病ASTGT延长 正常血浆 不能纠正 循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT XI缺乏 C血浆纤维蛋白原 Fibrinogen 测定 原理 凝血酶比浊法 双缩脲法 正常值 2 4克 L 临床意义 降低 DIC 纤溶亢进 严重肝病 低纤维蛋白原血症 C血浆纤维蛋白原 Fibrinogen 测定 增高 病理性高凝状态 血栓性疾病 急性炎症 手术创伤 急性时相反应蛋白 恶性肿瘤等 生理性 部分正常老人 妊娠晚期 三 纤溶系统检查 1 血浆纤维蛋白 原 降解产物Fibrin ogen DegradationProducts FDP 原理 方法 抗原 抗体 反应 乳胶凝集法 临床意义 FDP 见于DIC 原发性纤溶等 2 血浆D 二聚体 D Dimer D D 测定 原理 抗原 抗体反应 方法 乳胶凝集法意义 交联的纤维蛋白的特异性标志阳性DIC 继发性纤溶亢进 血栓形成原发性纤溶 阴性 止 凝血检查的选择和应用 1 皮肤 粘膜自发性出血 出血点瘀斑 一期止血缺陷 血小板 血管 血小板计数 血小板功能 或加BT检查 血管因素 直观 毛细血管脆性试验 解读 2 血小板正常 大面积瘀斑 皮下 深部 关节血肿凝血功能 二期止血缺陷 APTT PT 内凝途径因子缺陷 血友病A B XI因子缺乏症循环中抗凝血因子 获得性血友病 APTT PT 外凝途径因子缺陷 遗传性VII因子缺乏症维生素K缺乏 病理性抗凝物 较少见 APTT PT 共同途径因子缺乏 FX V II I DIC 肝病抗凝剂治疗 病理性抗凝物 较少见 APTT PT XII因子缺乏 STGT纠正试验 凝血因子测定 解读 3 广泛出血 血小板 血管壁 PT APTT正常纤溶亢进所致出血 TT FbFDP D D 3P 原发纤溶少见 继发纤溶伴有PT APTT异常 若纤溶指标也正常 XIII因子 尿素溶解试验 解读 4 广泛出血 血小板 PT APTT 纤溶亢进 Fb FDP D D DIC 解读 第三部分关于产科大出血几个问题 0 血小板与纤维蛋白原 高纤溶含量器官 子宫 各种病因引起的过量子宫出血与局部纤溶活性增加有关 与月经正常妇女的子宫刮出物相比 月经过多患者的月经期子宫内膜刮出物标本中t PA活性要高 双盲实验显示抗纤溶治疗有效 子宫颈含高浓度t PA 产科意外大出血 纤溶亢进 妊娠期间血液循环中纤溶酶原及纤维蛋白原水平均相应增高 而羊水中纤溶酶活化剂水平较高 在羊水栓塞 胎盘早剥等产科意外时羊水直接进入母体血液循环 可致原发性纤溶亢进 威廉姆斯血液学 血压和血色素临床初步评估 6 7 8法则手掌 死亡三角 低温酸中毒凝血功能障碍 限制性液体复苏 允许性低血压 精准止血前尽量避免过度补液 液体的加温输注 避免 纠正低体温 快速的输液仅仅是维持觉醒 大动脉搏动减少非血液液体的输注 尤其是晶体液的输注抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于3L 避免 稀释性凝血病 腹腔高压综合征 ARDS 血液制品输注原则 红细胞 血浆 血小板 1 1 1 血浆 冷沉淀 6 1 血栓弹力图 血液气体分析指导下的成分输血 液体复苏 氨甲环酸 纤维蛋白原 rFVIIa 输注4URBC 补钙1克 治疗小结 早期抑制纤溶 注重低温 酸中毒的纠正 维持足够的凝血底物 FIB 3g L 同时输注冷沉淀 滴定PT APTT时间指导新鲜血浆的输入输注足量红细胞 第四部分病例总结 病例1 代XX 男 46岁 因额叶脑内血肿 左侧额颞顶枕部硬膜下血肿 脑疝形成于2018 7 22 9点收住我科 ICU 当日在全麻插管下行颅内血肿清除术 去骨板减压术 手术顺利 17 00术毕安返病房 生命征平稳 病例1 急诊凝血7项检查参考值PT11 19 14秒INR1 020 8 1 5APTT26 322 38秒TT20 015 0 25 3秒Fgb2 471 8 4 4g LATIII10068 123FDP5 52 6ug mlD D0 507 0 513ug ml 病例1 于7月22日20点 手术后3小时 值班医生给患者深静脉穿刺置管后 从深静脉留取血标本行血常规 肝肾功能 电解质 止凝血等相关检查 病例1 20点凝血7项复查参考值PT12 99 14秒INR1 180 8 1 5APTT77 522 38秒TT15 0 25 3秒Fgb2 241 8 4 4g LATIII8468 123FDP15 46 6ug mlD D1 060 0 513ug ml 病例1 22点凝血7项再次复查参考值PT12 99 14秒INR1 180 8 1 5APTT28 922 38秒TT19 415 0 25 3秒Fgb2 491 8 4 4g LATIII8868 123FDP15 53 6ug mlD D1 055 0 513ug ml 病例2 徐XX 男19岁 因左髋部拉伤3天 感左下肢麻木疼痛 明显活动障碍2018 4 22入院 下腹部CT检查示 左髂肌混杂高稍高密度影 大小约68mmx75mmx155mm 以左髂肌血肿收入我科 病例2 4月22凝血7项检查参考值PT14 59 13秒INR1 330 8 1 2APTT79 5021 37秒TT12 4015 8 24 9秒Fgb4 092 4g LATIII9175 125FDP4 04 5ug mlD D296 0 232ug ml 病例2 4 22血常规白细胞13 89x10 9 L中性粒细胞百分比84 40血红蛋白132 8g L血小板211x10 9 L 病例2 给输注冷沉淀10u氨甲环酸1g qd头孢西丁抗感染治疗 病例2 4月23凝血7项检查参考值PT11 89 13秒INR1 080 8 1 2APTT56 8021 37秒TT13 3015 8 24 9秒Fgb4 152 4g LATIII68 123FDP 5ug mlD D 0 232ug ml 病例2 4月25凝血7项检查参考值PT12 69 13秒INR1 160 8 1 2APTT76 9021 37秒TT14 9015 8 24 9秒Fgb3 532 4 0g LATIII7968 123FDP3 97 5ug mlD D0 229 0 232ug ml 病例3 张X 女 患者因头疼伴发热1天 呼之不应2小时于2015 3 22就诊 CT示右额颞顶叶脑内血肿 大小约5 4cm 2个部位 脑疝形成12 10入我院外一科 2小时后呼吸心跳骤停 心肺复苏气管插管后转ICU 既往 主动脉瓣置换术后11年 长期服华法林未规律监测止凝血 甲减10年 长期服用优甲乐 病例3 2015 3 22凝血7项检查参考值PT63 510 14秒INR5 770 8 1 2APTT77 721 1 36 5秒TT14 9010 16秒Fgb2 712 4 0g LATIII59 168 123FDP7 8 5ug mlD D3 4 1ug ml 病例3 入院处理 呼吸循环支持甘露醇脱水抗生素卡络磺维生素K 病例3 2015 3 23凝血7项检查参考值PT16 910 14秒INR1 390 8 1 2APTT34 921 1 36 5秒TT14 9010 16秒Fgb4 062 4 0g LATIII8668 123FDP87 2 5ug mlD D27 1 1ug ml 病例4 袁xx 因右侧肢体活动不灵伴失语3小时入院 CT检查示 左侧丘脑出血破入脑室 2018 6 1收入ICU6 2脑室外引流术6 6肺部感染加重气管插管6 9拔出脑室穿刺针6 13 19多次癫痫大发作深镇静镇痛治疗6 22气管切开术6 27凝血功能异常血浆VitK1治疗7 10病情明显好转治愈出院 病例4 2018 6 21凝血7项检查参考值PT13 79 14秒INR1 250 8 1 5APTT30 722 38秒TT18 815 25 3秒Fgb4 831 8 4 4g LATIII10568 123FDP7 57 6ug mlD D0 673 0 513ug ml 病例4 2018 6 27凝血7项检查参考值PT39 9 44 99 14秒INR3 52 3 940 8 1 5APTT62 7 56 722 38秒TT16 7 17 115 25 3秒Fgb6 64 7 691 8 4 4g LATIII107 11668 123FDP8 18 22 82 6ug mlD D0 589 0 654 0 513ug ml 病例4 6月287月1参考值PT14 213 89 14秒INR1 291 260 8 1 5APTT38 335 322 38秒TT1820 215 25 3秒Fgb7 186 641 8 4 4g LATIII11211168 123FDP25 0615 30 6ug mlD D0 6921 056 0 513ug ml 病例5 患者 刘应德 男62岁 以呼之不应2小时于2014 3 5入院 入院时情况 T36 0C P130次 分 R35次 分 BP80 40mmhg 神志模糊 衰竭貌 心脏 双下肺可闻及湿罗音 腹 关节红肿 多出皮肤烫伤 水疱形成 破溃 以双小腿及足部明显 皮肤呈暗褐色 病例5 入院诊断1 低血糖昏迷2 休克原因待查3 肺部感染4 MODS5 重度蛋白质 热能营养不良6 2型糖尿病7 糖尿病足8 双下肢多发烫伤伴溃疡9 电解质紊乱 病例5 3月53月63月7参考值PT29 928 936 510 14秒INR2 422 352 890 8 1 5APTT72 0111 412121 1 36 5秒TT17 71719 410 16秒Fgb1 231 071 002 0 4 0g LATIII34 47 275 125FDP22 27 5 5ug mlD D5 991 16 1 0ug ml 病例5 PLTALTASTTBILBUNCREA3 57481408438 51633 6713 7553 8425617546 69 1155 病例5 治疗及结果1 纠正低血糖2 液体复苏 积极抗休克