护理不良事件

,Nursing adverse events,护理不良事件,耳鼻咽喉科,护理不良事件,护理不良事件是指在护理过程中发生的任何可能影响患者诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件以及意外事件、护理人员自身伤害事件等。,About Nursing adverse events,护理意外事件,护理并发症事件,护理过失事件,医德医风事件,职业暴露事件,天使和 是一念之差,杀手,1,2,3,4,案例分析,处理措施,讨论护理不良事件的分级,讨论护理不良事件发生的因素,护理不良事件,案列导入,3床，蒲德琼，性别女，34岁，患者于1年前无明显诱因出现头昏，头痛不适。遂就诊于当地医院经药物对症治疗后，症状略有缓解，未予重视及进一步系统性治疗， 此后头晕，头痛经常出现，受凉感冒后明显。 为进一步治疗于2016年5月28日来我院就诊。,3床蒲德琼 ID:05912148,2017/12/12,诊断,右侧上颌窦囊肿慢性鼻窦炎变异性鼻炎,手术前,完善相关术前检查，未见明显异常，无绝对手术禁忌征。,手术进行中,于2016年5月31日12:15分在全麻下行“右侧上颌窦囊肿摘除术”,术后,遵医嘱予患者建立静脉通道，头孢呋辛钠2.5g+0.9%氯化钠250ml静滴（816）蛇毒蝮蛇血凝酶4ku+0.9%氯化钠250ml静滴续,输注第二组头孢，输液前查对药液名称时，患者告知护士，患者对头孢菌素类药物过敏。护士立即停止输液，报告医生，医生停止医嘱。,输液,用药,10年前,皮肤过敏,出现皮肤过敏反应。部位以面部及四肢皮肤为主。,患者告知评估护士，十年前用头孢类药物（具体名字不详）出现皮肤过敏反应。,过敏史,患者生命体征变化,P78 R 20 T36.5,未诉其他不适 生命体征未见明显变化。,15,1,2,3,4,输入头孢类药物,停止输液,观察生命体征变化,对症处理,三查七对、有效沟通,用药错误，一旦发现，立即停止输液,观察患者生命体征变化，及有无继发性过敏反应,遵医嘱予甲泼尼龙琥珀酸钠注射液对症处理,处理措施,讨论不良事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,事件分级,2017/12/12,6级,事件发生并已执行，但未造成伤害,讨论发生不良事件的因素,查对制度落实不到位,具体表现在用药查对不严，有时凭主观印象,给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三查对。,因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。,2017/12/12,执行医嘱不正确,具体表现在盲目地执行医嘱。,错抄漏抄医嘱,对医嘱执行的时间不严格。,因不认真执行各种查对制度而在实际护理护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。,2017/12/12,未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程,具体表现在用药查对不严，有时凭主观印象,给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名,更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三查对。,因不认真执行各种查对制度而在实际护理护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。,2017/12/12,LOREM IPSUM DOLOR,2017/12/12,LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM