阑尾炎病历模板47874

1 确山县盘龙镇卫生院住院病历确山县盘龙镇卫生院住院病历 科别 外科 病房 4 床号 9 床住院号 93586 外科住院病历 第 1 次 过敏史 无 市 姓名 宴長富性别 男年龄 65 岁籍贯 河南省确山 县 职业 农民婚配 已婚民族 汉族入院日期 2015 12 07 08 30 现在住址 确山县三里河乡八里岔村邮编 463200病史采取日期 2015 12 07 08 40 联系人张金凤与患者关系 夫妻病史叙述者 本人 联系人住址 同上电话靠程度 可靠 主诉主诉 转移性右下腹疼 6 天 现病史现病史 6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛 为持续性隐痛 逐渐移向脐部 数小时后移向右下腹 不伴有发热 恶心 呕吐 黄疸 尿频 尿急及咳嗽咳痰症状 疼痛能够忍受 到我院门诊就诊 诊断 阑尾炎 输液治疗 输液后腹痛减轻 今来 我院要求手术治疗 门诊以 阑尾炎 收住我科 发病以来 神志清楚 精神差 饮 食睡眠差 二便正常 既往史既往史 既往体健 既往有右腹股沟斜疝病史 无 肝炎 结核 等传染病史及 密切接触史 无手术及外伤史 无食物 药物过敏史 无输血及有偿献血史 预防接 种随当地进行 个人史个人史 生于原籍 无外地长期久居史 无疫区及有害物质接触史 无烟酒等不 良嗜好 无冶游史 婚姻史婚姻史 已婚 家族史家族史 否认有家族性遗传病史 体体 格格 检检 查查 T 36 3 P 80 次 分 R 20 次 分 BP 130 80mmHg 发育正常 营养中等 神志清楚 精神差 表情痛苦 查体合作 自动体位 全 身皮肤黏膜无黄染及出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛 头颅无畸形 毛发 分布无异常 口腔黏膜完整无溃疡 双睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等 圆 对光反射灵敏 直径约3 5mm 外耳道无脓性分泌物 鼻翼无扇动 未见异常分 泌物 口唇无紫绀 颈软无亢 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉无怒张 胸廓对称 无畸形 挤压分离实验阴性 肋间隙无增宽 语颤无增强 心前区无隆起 心尖博动 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 2 位置正常 心率 80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平坦 腹壁 静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 右下腹局部压痛 无反跳痛 以麦氏点为明显 痛 点固定 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音弱 右腹股 沟可见鸡蛋大小包块 站立或咳嗽时坠入阴囊 平卧位时消失 伴坠痛 脊柱居中 生理曲度存在 双肾区无压痛叩击痛 四肢无畸形 活动自如 肌力及肌张力正常 双下肢无麻木及指凹形水肿 无杵状指 趾 膝腱反射 腹壁反射等神经生理反射 存在 巴氏征 克氏征等病理反射未引出 专科检查 腹平坦 腹壁静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 右下腹局部压痛明显 无反跳痛 以麦氏点为明显 痛点固定 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 听 诊肠鸣音弱 辅助检查辅助检查 血常规 WBC 4 7 109 L RBC 4 57 1012 L HGB 140 g L PLT 189 109 L 心电图 窦性心律 ST T段下降 彩超 1 考虑右腹股沟斜疝 2 肝内胆管结石 初步诊断 1 阑尾炎 2 右腹股沟斜疝 3 肝内胆管结石 住院医师 主治医师 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 3 2015 12 07 08 40 首次病程记录首次病程记录 患者 宴長富 男 65 岁 以 转移性右下腹疼痛 6 天 为主诉入院 一 本病例特点 1 男性 发病急 2 6 天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛 为持续性隐痛 逐渐移向脐部 数小 时后移向右下腹 不伴有发热 恶心 呕吐 黄疸 尿频 尿急及咳嗽咳痰症状 疼 痛能够忍受 到我院门诊就诊 诊断 阑尾炎 输液治疗 输液后腹痛减轻 今来我 院要求手术治疗 门诊以 阑尾炎 收住我科 发病以来 神志清楚 精神差 饮食 睡眠差 二便正常 3 入院查体 发育正常 营养中等 神志清楚 精神差 表情痛苦 查体合作 自动体位 全身皮肤黏膜无黄染及出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛 头颅 无畸形 毛发分布无异常 口腔黏膜完整无溃疡 双睑结膜无苍白 巩膜无黄染 双 侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 直径约3 5mm 外耳道无脓性分泌物 鼻翼无扇动 未见异常分泌物 口唇无紫绀 颈软无亢 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉无怒张 胸廓对称无畸形 挤压分离实验阴性 肋间隙无增宽 语颤无增强 心前区无隆起 心尖博动位置正常 心率 80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹平 坦 腹壁静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 右下腹局部压痛 无反跳痛 以麦氏点为 明显 痛点固定 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音弱 右腹股沟可见鸡蛋大小包块 站立或咳嗽时坠入阴囊 平卧位时消失 伴坠痛 脊柱 居中 生理曲度存在 双肾区无压痛叩击痛 四肢无畸形 活动自如 肌力及肌张力 正常 双下肢无麻木及指凹形水肿 无杵状指 趾 膝腱反射 腹壁反射等神经生 理反射存在巴氏征 克氏征等病理反射未引出 4 辅助检查 心电图 窦性心律 ST T段下降 彩超示 1 考虑右腹股沟斜疝 2 肝 内胆管结石 血常规 WBC 4 7 109 L RBC 4 57 1012 L HGB 140 g L PLT 189 109 L 二 拟诊讨论 入院诊断 1 阑尾炎 2 右腹股沟斜疝 3 肝内胆管结石 诊断依据 1 病史 转移性右下腹疼痛 6 天 2 体征 腹平坦 腹壁静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 右下腹局部压痛 无反跳痛 以麦氏点为明显 痛点固定 肝脾肋下未触及 墨 菲氏征阴性 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音弱 3 辅助检查 见上 鉴别诊断 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 4 1 消化道溃疡穿孔 有胃肠病史且体格检查有明显的腹膜刺激征 2 急性肠系 膜淋巴结炎 多见于儿童且上呼吸道感染史 3 右输尿管结石 疼痛呈阵发性 肾区叩击痛且 B 超可鉴别 治疗计划 1 完善入院相关辅助检查 2 急诊手术 治疗 术后给予抗感染 换药等对症治疗 住院医师 2015 12 07 10 30 术前小结 病情简要 宴長富 男 65 岁 以 转移性右下腹疼痛 6 天 为主诉入院 查体 腹平坦 腹壁静脉无曲张 未见肠型及蠕动波 右下腹局部压痛 无反跳痛 以麦氏点为明显 痛点固定 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音弱 入院诊断 阑尾炎 手术指征 诊断明确 无手术禁忌症 拟行手术 阑尾切除术 拟行麻醉 腰痳 术中注意事项 观察患者生命体征 详细解剖认真操作 止血 防止负损伤 住院医师 2015 12 07 19 20 术后首次病程记录 宴長富 男 65 岁 09 床 93586 手术时间 2015 12 07 15 05 2015 12 07 16 30 手术方式 阑尾切除术 手术麻醉 腰痳 基础麻醉 术中诊断 阑尾炎 手术简要经过 麻醉成功后 取仰卧位 术区常规消毒铺无菌巾 于右下腹经 腹直肌旁切口 切口长约 8 0cm 依次切开皮肤 皮下组织 前鞘层 钝性分开腹 直肌至腹膜并确定无腹腔内容物后打开 腹腔探查见 腹腔有少量渗出 腹腔内阑 尾区粘连 阑尾被包裹 用吸引器吸引干净后 沿回盲部慢慢游离阑尾并钝性分离 粘连带 沿结肠带寻找阑尾并提起见 阑尾远端增粗 充血 无破损 根部无异常 处理阑尾系膜并双重结扎阑尾动脉 在阑尾根部 0 5cm 结扎阑尾并切除阑尾 用碘 伏擦拭残端 然后清除周围粘连带 吸引器吸净腹腔积液后 查无活动性出血 清 点手术器械无误后 逐层关闭 术后麻醉清醒已安返病房 术后给予抗炎药物 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 5 术后注意事项 观察患者生命体征 切口渗出及肠鸣音 术后处理措施 床边心电监护 禁食水 抗炎补液营养对症治疗 住院医师 主治医师张秀川查房记录 2015 12 08 08 00 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 自诉切口疼痛 胃部不适 恶心 余可 心肺听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 肠鸣音 4 次 分 未 排气 主治医师张秀川查房时指出 患者入院诊断明确 手术顺利 术后一般情况 可 预防感染 今日继续原治疗方案 指示已执行 住院医师 主治医师 2015 12 09 08 00 术后第 2 天 今日查房 患者神志清 精神可 诉切口疼痛 余可 生命体征 平稳 心肺听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 换药见 切口稍红肿 无出血等 碘伏棉球消毒后 无菌敷料固定 肠鸣音 4 次 分 已排气 给予流质 饮食 今日治疗不变 住院医师 主任医师 2015 12 10 08 00 术后第 3 天 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 自诉切口疼痛减轻 余可 心肺听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 换药见 切口红肿 碘伏棉球消毒后 无菌敷料固定 红外线照射切口一天两次预防感染 治疗方案不 变 住院医师 2015 12 11 08 00 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 自诉切口疼痛减轻 余可 心肺 听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 患者要求右腹股沟斜疝手术治疗 拟于明日 11 00 在腰麻下行右腹股沟斜疝疝囊高位结扎术 2015 12 11 11 30 术前小结术前小结 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 6 宴長富 男 65 岁 以 转移性右下腹疼痛 6 天 为主诉入院 入院诊断 1 阑尾炎 2 右侧腹股沟斜疝 3 肝内胆管结石 拟于明日 11 00 在腰麻下行右腹股 沟斜疝疝囊高位结扎与修补术 术前检查已完善 有明显的手术指症 无绝对手术 禁忌症 现将术中 术后可能出现的意外及并发症向患者及家属讲明 表示理解并 签字 医师 2015 12 12 17 00 术后小结术后小结 宴長富 男 65 岁 入院诊断 右腹股沟斜疝 于今日 11 15 在腰麻 基础麻 醉下行 右腹股沟斜疝高位结扎 修补术 术后诊断 右腹股沟斜疝 手术顺利 麻醉效果满意 术中出血少 病人已安返病房 详见手术记录单 医师 住院医师 2015 12 13 08 00 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 右腹股沟斜疝术后第 1 天 患者 诉切口稍疼痛 未诉其他不适 心肺听诊未闻及病理性杂音 今日拆除阑尾切口缝 线 见切口愈合良好 余治疗不变 住院医师 2015 12 14 08 00 术后第 2 天 今日查房 患者神志清 精神可 诉切口疼痛 余可 生命体征 平稳 心肺听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 换药见 切口稍红肿 无出血等 碘伏棉球消毒后 无菌敷料固定 肠鸣音 4 次 分 已排气 给予流质 饮食 红外线照射切口一天两次预防感染 余治疗不变 住院医师 2015 12 15 08 00 术后第 3 天 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 自诉切口疼痛减轻 余可 心肺听诊未闻及病理性杂音 切口无菌纱布固定良好 换药见 切口红肿 碘伏棉球消毒后 无菌敷料固定 治疗方案不变 住院医师 2015 12 19 08 00 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 7 今日查房 患者一般情况可 生命体征平稳 右腹股沟斜疝术后第 7 天 患者 诉切口无不适 未诉其他不适 心肺听诊未闻及病理性杂音 今日拆除右腹股沟斜 疝切口缝线 见切口愈合良好 今日患者出院 嘱其 6 个月内避免重体力劳动 不 适随珍 住院医师 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 8 手 术 记 录 单 患者姓名宴長富性别男年龄65床号10体能一般 手术开始时间 2015 年 12 月 12 日 11 点 30 分 手术结束时间 2015 年 12 月 12 日 12 点 30 分 术前诊断 右腹股沟斜疝 手术名称 腹股沟斜疝高位结扎 修补术 手术者 刘福 一助 康宏超 二助 陆遥 守护 李晓斌 麻醉方式 腰痳 基础麻醉 麻醉者 赵明军 局部消毒药 碘伏消毒 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 9 手术时病人体位 仰卧位 切口 平行于右侧腹股沟韧带中点上方 2 5cm 手术切口 手术经过 麻醉成功后 取仰卧位 术区常规消毒铺巾 取平行于右侧腹股沟韧 带中点上方 2 5cm 手术切口 长约 7cm 依次切开皮肤 筋膜层 打开腹外 斜肌腱膜 并分别向上下游离见联合腱和腹股沟韧带 并打开外环口 找到 提睾肌并打开 找到精索 在其前内侧找到灰白色的疝囊 打开见内容物是 肠管 确定是疝囊 疝囊在腹壁下动脉外侧 术中诊断 右侧腹股沟斜疝 钝性分开疝囊致内环口部 可见腹膜外脂肪 用 10 号丝线双重结扎疝囊颈 然后提起精索 加强后壁 3 针 查无活动性出血 清点手术器械无误后 逐 层关闭 切口无菌敷料外固定后安返病房 手术时输血量 0 ml 手术后诊断 右腹股沟斜疝 记录者签名 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 10 手 术 记 录 单 患者姓名宴長富性别男年龄65床号09体能一般 手术开始时间 2015 年 12 月 07 日 15 点 05 分 手术结束时间 2015 年 12 月 07 日 16 点 30 分 术前诊断 急性阑尾炎 手术名称 阑尾切除术 手术者 刘福 一助 康宏超 二助 守护 石岩 麻醉方式 腰痳 基础麻醉 麻醉者 赵明军 局部消毒药 碘伏消毒 手术时病人体位 仰卧位 确山县盘龙镇卫生院病历续页确山县盘龙镇卫生院病历续页 姓名 宴長富 性别 男 年龄 65 岁 床号 09 床 住院号 93586 11 出出 院院 记记 录录 住院号 93586 姓 名 宴長富性 别 男年 龄 64 岁 入院时间 2015 12 07出院时间 2015 07 19共住院 13 天 切口 右下腹经腹直肌旁切口 手术经过 麻醉成功后 取