高血压脑出血病历

江 津 市 中 医 院 住住 院院 病病 案案 心脑血管科 床 住院号 姓 名 性 别 男 病案号 年 龄 61 岁 婚 况 已婚 职 业 出生地 重庆江津 民 族 汉 国 籍 中国 家庭地址或单位 邮政编码 402260 入院时间 2 7 6 9Am 病史采集时间 20 7 6 9Am 病史陈述者 患者本人 可靠成度 可靠 发病节气 小暑前 问 诊 主 诉 反复头晕头痛 10 年 复发加重 2 小时 呕吐胃内容物 1 次 现病史 患者于 10 年前 常因劳累或情绪激动而出现头晕 头痛 面时潮红 曾测血压高 最高时 达 180 120 mmHg 曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗 服用药物一月余 患者头痛症状好转 血压 降至正常 故自停服用降压药物至今 但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重 经服中草药治 疗 具本药物不详 患者头昏痛症状时轻时重 但未曾引起重视 也未曾治疗 长期血压值在 170 180mHg 100 110mmHg 之间 2 小时前 患者突感头昏痛症状加重 且呕吐胃内容物一次 当时无意识 障碍及抽搐 无肢体瘫痪 无大小便失禁 故急送至我院 急查头颅 CT 示 脑室出血 故门诊以 脑 室出血 急收入院 患病来 患者大小便正常 无潮热盗汗 无胸闷 心累及心前区不适 无阵发性夜间呼吸困难 既往史 否认结核 肝炎等传染病史 无外伤手术输血史 无职业病史 无中毒史 余各系统回顾 无重要病史 过敏史 否认食物 金属等过敏史 其它情况 出生于江津 我院退休职工 居住环境及生活条件好 不吸烟 饮酒 平素性格急躁 20 岁结婚 育一子一女 爱人及儿子 女儿均体健 否认家族中有传染病史及遗传病史 体 格 检 查 T 36 2oc P 92 次 分 R 18 次 分 BP 168 105mmHg 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 2 发育正常 营养中等 神志清楚 查体合作 步入病房 精神差 自动体位 身体肥胖 正力体型 舌红 苔薄黄 脉弦数 全身皮肤无黄染 温度 湿度 弹性均可 未见斑丘疹及出血点 浅表淋巴结 未扪及肿大 头颅外观无畸形 眼睑无浮肿 结膜无充血 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大等圆 直径约 0 3cm 对光反射灵敏 鼻腔中未见异常分泌物 耳听力正常 外耳道无溢浓 乳突无压痛 口唇无发 绀 咽无充血 扁桃体无肿大 颈软 气管居中 甲状腺无肿大 颈静脉无怒张 肝颈静脉回流征阴性 胸廓无畸形 呼吸动度一致 节律均匀 叩呈清音 语颤对等 双肺未闻及干湿罗音 心前区无隆起 心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处 无扪及震颤 心率 92 次 分 律齐 A2亢进 各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音 腹平坦 全腹软 无压痛及反跳痛 肠鸣音 3 5 次 分 无腹主动脉搏动杂音 肝脾 未扪及 莫非氏征阴性 脊柱四肢关节无畸形 双肾区无叩痛 肛门直肠及外生器检查未见异常 双下 肢无水肿 神经系统查 神清 颈软 眼底查 视乳头水肿 A V 1 3 有交叉压迹 颅神经检查无异 常 四肢肌力 肌张力正常 无感觉障碍 双侧病理征阴性 辅助检查 头颅 CT 示脑室出血 入院诊断 中医诊断 1 眩晕 肝阳上亢 西医诊断 1 脑室出血 2 原发性高血压 3 级 极高危 3 脑动脉硬化症 补充诊断 西医诊断 1 肺部感染 2004 年 7 月 7 日 2 高血压性心脏病 隐匿型 左心室增大 心功 I 级 2004 年 7 月 17 日 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 3 3 二重感染 2004 年 7 月 18 日 4 尿路感染 2004 年 7 月 18 日 5 前列腺增生 2004 年 7 月 31 日 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 4 首 次 病 程 记 录 20 年 7 月 6 日 9Am 患者 男 61 岁 职业 因 反复头晕头痛 10 年 复发加重 2 小时 呕吐胃内容物 1 次 于 2004 年 7 月 6 日 9Am 收入院 病史特点如下 1 老年男性 2 患者于 10 年前 常因劳累或情绪激动而出现头晕 头痛 面时潮红 曾测血压高 最高时达 180 120 mmHg 曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗 服用药物一月余 患者头痛症状好转 血压降 至正常 故自停服用降压药物至今 但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重 经服中草药治疗 具本药物不详 患者头昏痛症状时轻时重 但未曾引起重视 也未曾治疗 长期血压值在 170 180mHg 100 110mmHg 之间 2 小时前 患者突感头昏痛症状加重 且呕吐胃内容物一次 当时无意识 障碍及抽搐 无肢体瘫痪 无大小便失禁 故急送至我院 急查头颅 CT 示 脑室出血 故门诊以 脑 室出血 急收入院 患病来 患者大小便正常 无潮热盗汗 无胸闷 心累及心前区不适 无阵发性夜 间呼吸困难 3 入院时查体 T36 2oc P 92 次 分 R 18 次 分 BP 168 105mmHg 步入病房 精神差 舌红 苔薄黄 脉弦数 身体肥胖 双肺检查无异常 心率 92 次 分 律齐 心界正常 心尖搏动位于第五肋 间隙左锁骨中线处 A2亢进 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部检查无异常 脊柱 四肢关节无畸 形 双肾区无叩痛 肛门直肠及外生器检查未见异常 双下肢无水肿 神经系统查 神清 颈软 眼底 查 视乳头水肿 A V 1 3 有交叉压迹 颅神经检查无异常 四肢肌力 肌张力正常 无感觉障碍 双侧病理征阴性 4 辅查示 头颅 CT 示脑室出血 入院诊断 中医诊断 1 眩晕 肝阳上亢 诊断依据 头晕头痛 面时潮红 急躁易怒 失眠多梦 口干苦 舌红 苔薄黄 脉弦数 辩证分析 患者 肝肾阴虚 肝阳上亢 上冒清空故头晕头痛 阳升则面时潮红 肝火内盛则急躁 易怒 肝火扰乱心神 故失眠多梦 本病波及于胃 致胃气上逆 故见呕吐胃内容物 口干苦 舌红 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 5 苔薄黄 脉弦数为肝火内盛之征 鉴别诊断 眩晕应与头痛鉴别 眩晕和头痛可单独出现 亦可同时出现 二者相比 头痛病因有外 感 内伤两个方面 眩晕则以内伤为主 在辨证方面头痛偏于实证者为多 眩晕则以虚证为主 西医诊断 1 脑室出血 依据 1 患者 老年男性 2 有高血压病史多年 3 突发头痛加重 且呕吐胃内容物一次 无肢体瘫痪 4 查体 神清 颈软 眼底查 视乳头水肿 颅神经检查无异常 四肢肌力 肌张力正 常 无感觉障碍 双侧病理征阴性 5 头颅 CT 示脑室出血 本病据头颅 CT 检查 诊断明确 无需鉴别 2 原发性高血压 3 级 极高危 诊断依据 1 有头晕头痛症状 10 余年 2 曾测血压值为 180 120 mmHg 3 经服用降压药 物治疗患者头昏痛症状好转 说明治疗有效 4 此次测血压为 BP 168 105mmHg 鉴别诊断 继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压 本病无引起血压增高的原发疾病 如肾动脉狭窄 嗜咯细胞瘤等 故不考虑继发性高血压 3 脑动脉硬化症 依据 1 患者平素有头昏痛症状病史多年 2 有脑出血疾病 3 眼底查 A V 1 3 有交 叉压迹 待患者病情平稳后可进一步作经颅多普勒检查以明确 入院诊断 中医诊断 1 眩晕 肝阳上亢 西医诊断 1 脑室出血 2 原发性高血压 3 级 极高危 3 脑动脉硬化症 诊疗计划 1 心脑血管科一级护理 2 病危留伴 3 尽快完善各项入院检查 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 6 4 中医治以平肝潜阳 方用 天麻钩藤饮 加减 天麻12g 钩藤122g 石决明12g 川牛膝12g 夜交藤12g 杜仲2g 当归12g 山栀 10g 甘草6g 5 西医给予降颅压 降压及对症支持治疗 6 辨证施护 低脂低盐饮食 2004 年 7 月 7 日 9Am 主治医师查房记录 主治医师经仔细询问病史 作了体格检查及结合辅查后总结病史特点如下 1 患者 老年男性 2 有高血压病史多年 曾测血压值为 180 120 mmHg 入院时查 BP 168 105mmHg 今日查 BP 168 100mmHg 3 平素有头昏痛 此次突发头痛加重 且呕吐胃内容物一次 无肢体瘫痪 今日晨起出 现咳嗽 咯少许白泡痰 4 入院时查体 体温正常 神清 颈软 眼底查 视乳头水肿 眼底查 A V 1 3 有交叉压迹 肺部未闻及干湿罗音 颅神经检查无异常 四肢肌力 肌张力正常 无感觉障 碍 双侧病理征阴性 今日查体温为 37 9oc 双肺可闻及散在湿罗音及痰鸣 5 辅助检查 肾功 BU 8 97mmol L 余无异常 血分析回示 WBC 14 1 109 L HCT 0 523 PLT 89 109 L PCT 100 10 2 L GRA 79 2 LYM 14 5 GRA 11 3 109 L MCV 99fl MPV 11 3fl 余无异常 电 解质示钾低 3 45mmol L 凝血血象 血糖 肝功 血脂 尿分析无异常发现 头颅 CT 示脑室出血 心电图示 左前分支传导阻滞 大便未解 某某主治医师查房后认为 1 患者有高血压病 肾功示尿 素氮高 故考虑患者高血压肾损害 故注意勿使用对肾功有损害的药物 给合患者症状 查体及辅查 同意入院之西医诊断 2 中医据症状 舌苔 脉象 辨证为眩晕之肝阳上亢 治以平肝潜阳 方用 天麻钩藤饮 加减 3 西医治以扩血管 降压 改善血液流变及对症支持治疗 4 患者现有咳嗽 症状 考虑有可能为卡托普利的副作用 故停用 改用吲哒帕胺 2 5 毫克每日一次和心痛定缓释片 10 毫克每日两次口服以降压 5 患者查血分析示白细胞及中性粒细胞增高 于今日出现发热 有咳嗽 咯痰症状 查体双肺可闻及散在湿罗音和痰鸣 故补充诊断 肺部感染 考虑青霉素效差 改用菌必治 抗感染治疗 6 患者查电解质示钾低 故加大静滴补氯化钾的量为 10 毫升 7 患者心电图示 左 前分支传导阻滞 追问病史 无心前区不适 疼痛史 以往行心电图无异常发现 故暂不做特殊处理 隔日复查 8 医嘱患者绝对卧床休息 调畅情志 低脂低盐饮食 9 已向患者家属说明 脑室出血 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 7 可给予脑室引流治疗 但患者家属暂不愿意给予此种治疗 并述一切后果由患者及其家属自负 10 患 者病情危重 请科内讨论该患者的诊断和治疗方案 余未作特殊指示 已遵嘱执行 继续观察病情变化 出院记录 2 年 8 月 11 日 9Am 患者 男 61 岁 职业 因 反复头晕头痛 10 年 复发加重 2 小时 呕吐胃内容物 1 次 于 2004 年 7 月 6 日 9Am 收入院 经治后好转于 2004 年 8 月 11 日 9Am 出院 共住院 36 天 患者于 10 年前 常因劳累或情绪激动而出现头晕 头痛 面时潮红 曾测血压高 最高时达 180 120 mmHg 曾服用卡托普利 25 毫克每日三次治疗 服用药物一月余 患者头痛症状好转 血压降 至正常 故自停服用降压药物至今 但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重 经服中草药治疗 具本药物不详 患者头昏痛症状时轻时重 但未曾引起重视 也未曾治疗 前述症状时轻时重 长 期血压值在 170 180mHg 100 110mmHg 之间 入院前 2 小时 患者突感头昏痛症状加重 且呕吐胃内容 物一次 当时无意识障碍及抽搐 无肢体瘫痪 无大小便失禁 故急送至我院 急查头颅 CT 示 脑室 出血 故门诊以 脑室出血 急收入院 患病来 患者大小便正常 无潮热盗汗 无胸闷 心累及心前 区不适 无阵发性夜间呼吸困难 入院时查体 T36 2oc P 92 次 分 R 18 次 分 BP 168 105mmHg 步入病房 精神差 舌红 苔薄黄 脉弦数 身体肥胖 双肺检查无异常 心率 92 次 分 律齐 心界 正常 心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处 A2亢进 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部检查无 异常 脊柱 四肢关节无畸形 双肾区无叩痛 肛门直肠及外生器检查未见异常 双下肢无水肿 神经 系统查 神清 颈软 眼底查 视乳头水肿 A V 1 3 有交叉压迹 颅神经检查无异常 四肢肌力 肌张力正常 无感觉障碍 双侧病理征阴性 辅查示 头颅 CT 示脑室出血 入院诊断 中医诊断 1 眩晕 肝阳上亢 江 津 市 中 医 院 心脑血管科 床 姓名 病 程 记 录 单 NO 8 西医诊断 1 脑室出血 2 原发性高血压 3 级 极高危 3 脑动脉硬化症 入院后据四诊 中医诊断为眩晕之肝阳上亢 故入院后中医治以平肝潜阳 方用 天麻钩藤饮 加 减 入院后结合患者症状 体征及辅助检查 补充诊断 1 肺部感染 2 高血压性心脏病 隐匿型 左心室增大 心功 I 级 3 二重感染 4 尿路感染 5 前列腺增生 入院后西医经降颅压 抗真菌 抗感染 扩血管 降压 抗凝 改善血流变 改善脑细胞代谢及对症支持治疗 现患者稍感头昏 述身 软乏力 口干消失 大小便正常 余未诉不适