20项护理技术操作规程及评分标准

1 民胜中心卫生院民胜中心卫生院 护理技术操作规程及评分标准护理技术操作规程及评分标准 目录目录 1 无菌技术 铺无菌盘 无菌技术 铺无菌盘 2 皮内注射术皮内注射术 3 肌内注射术肌内注射术 4 静脉留置针技术静脉留置针技术 5 吸痰吸痰 6 氧气吸入技术 氧气筒鼻导管给氧法 氧气吸入技术 氧气筒鼻导管给氧法 7 口腔护理口腔护理 8 生命体征测量技术 体温生命体征测量技术 体温 脉搏脉搏 呼吸测量 呼吸测量 9 生命体征测量技术 无创血压测量 生命体征测量技术 无创血压测量 10 徒手心肺复苏术徒手心肺复苏术 11 更换引流袋更换引流袋 瓶技术瓶技术 12 导尿术导尿术 13 灌肠术 大量不保留灌肠术 灌肠术 大量不保留灌肠术 14 胃肠减压技术胃肠减压技术 15 胸腔闭式引流管的护理胸腔闭式引流管的护理 16 痰标本采集法痰标本采集法 17 轴线翻身法轴线翻身法 18 鼻饲 肠内营养 鼻饲 肠内营养 19 密闭式静脉输液评分标准密闭式静脉输液评分标准 2 无菌技术 铺无菌盘 无菌技术 铺无菌盘 护理目标护理目标 正确使用无菌巾布置无菌盘 区域 形成无菌区 短期内放置无菌物品或进行无菌技 术操作 保持区域与无菌物品的无菌状态 操作重点步骤操作重点步骤 1 严格遵循无菌技术操作原则 2 操作区宽敞 清亮 明亮 治疗盘清洁 干燥 3 按无菌操作技术 取出无菌巾铺于治疗盘构成无菌盘 铺好的无菌盘上下层无菌 巾的开口边缘应对齐并向上折叠盖严 4 往无菌盘里摆放无菌物品放置有序 方便取出 摆放时不可触及或跨越无菌区 并保持无菌盘于腰平面至视野之内 5 铺好的无菌盘在 4h 内使用 无菌盘使用后即需更换 6 使用后的一次性医疗物品 敷料按医疗废物处置要求进行分类处置 非一次性使 用医疗物品由消毒供应室集中处置 治疗巾由洗衣房集中清洗 结果标准结果标准 1 铺盘方法正确 无菌面没有被污染 2 污染的无菌盘得到及时更换 3 操作过程符合无菌技术操作原则 相关链接相关链接 无菌治疗巾包内治疗巾的折叠方法 1 纵折法 治疗巾纵折两次 再横折两次 开口边向外 2 横折法 治疗巾横折后纵折 再重复一次 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的 将无菌巾铺在干燥的治疗盘内 形成无菌区 放置无菌物品 以供实施治疗时 使用 4 评估内容评估内容操作环境是否符合要求 操作要点86 仪表 符合要求 4 操作用物 治疗盘 2 个 无菌持物钳 无菌物品 无菌包 内有无菌巾数块 灭菌指示卡 包外贴化学指示胶带 记录卡 2 张 弯盘 清洁抹布 6 操作步骤 1 评估环境 4 2 备清洁干燥的治疗盘和治疗台 放治疗盘于适当处 2 3 洗手 戴口罩 4 实施要点实施要点 4 检查无菌包有无松散 潮湿 破损 消毒指示胶带有无变色及是否在有效 期内 6 3 5 打开无菌包 解开无菌包系带 挽活结 用手依次打开无菌包外层包布的外 左 右角 取无菌钳 用手打开外层包布的内角 用无菌钳依次打开内层包布的外 左 右 内角 检查灭菌指示卡有无变色 10 6 用无菌钳取无菌巾一块 放于治疗盘内 6 7 用无菌持物钳依次还原内层包布的内 右 左 外角 无菌持物钳放回无 菌容器内 6 8 用手还原无菌包外层包布的内 右 左 外角 按 一 字型包好无菌包 4 9 双手捏住无菌巾上层两角的外面 轻轻抖开 双折铺于治疗盘内 6 10 将无菌巾上半层向远端呈扇形折叠 开口边向外 无菌面向上 备无菌 盘内物品 6 11 双手捏住无菌巾上半层两角外面 上下边缘对齐盖好无菌物品 6 12 折叠无菌巾边缘 将开口处向上翻折两次 两侧向下翻折一次 4 13 记录备盘时间 内容物及责任人 并记录开包时间 剩余物品及责任人 4 14 将无菌包放于同类物品的最前面 以便优先使用 有效期为 24 小时 4 15 处理用物 2 16 洗手 取口罩 2 操作速度 完成时间限 5 分钟内 注意事项注意事项 1 铺无菌巾的区域必须清洁干燥 2 避免无菌巾潮湿 污染 3 手及其他有菌物品不可触及无菌巾内面 4 注明铺无菌盘的日期和时间 无菌盘有效期不超过 4 小时 4 综合质量综合质量 评分评分 A 6 分 B 4 分 C 2 分 D 0 分 6 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 皮内注射术皮内注射术 护理目标护理目标 遵医嘱对患者进行药物过敏试验 操作规范 过敏试验结果准确 确保患者安全 准 确判断过敏试验结果和正确处理过敏反应 并将操作不适感降低到最低限度 4 操作重点步骤操作重点步骤 1 严格遵循查对制度 无菌技术操作原则 标准预防操作原则 安全注射和给药原则 2 评估患者过敏史 用药史 家族史 进食情况等 如有青霉素过敏史者则停止该项试 验 有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用 3 备好相应的抢救药物与设备并处于备用状态 如青霉素过敏试验必须备 0 1 盐酸肾上 腺素等 4 皮试液现配现用 5 患者不宜空腹时进行皮试 皮试后 20min 内不得离开病房或注射室 6 正确判断皮试结果 7 密切观察病情 及时处理各种过敏反应 若发生过敏性休克应就地抢救 8 详细记录皮试结果 对皮试结果阳性者 应在其体温单 医嘱单 床头卡 一览表 注射单 护理记录单 门诊病历上用红笔加以注明 并将结果告知患者及其家属 结果标准结果标准 1 患者 家属对所作解释工作表示理解 2 操作规范 未给患者造成不必要的损伤 3 给药时间正确 剂量准确 4 准确判断及记录试验结果 及时正确进行抢救或处理 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的常用于各种药物过敏试验 预防接种或作为局部麻醉的起始步骤 1 评估患者评估患者 1 询问了解患者的身体状况 意识状态 2 评估患者局部皮肤状况 药物过敏试验常用前臂中段内侧 预防接种也可 选在上臂三角肌下缘 3 向患者解释皮内注射的目的 取得患者配合 操作要点90 仪表 符合要求 5 操作用物 1 基础治疗盘 无菌治疗巾 无菌持物钳 无菌纱布 碘伏 70 酒精 砂轮 棉签 弯盘 2 注射盘 70 酒精 棉签 弯盘 做过敏试验时另备抢救盒 0 1 盐 酸肾上腺素 地塞米松各 1 支 1ml 2ml 一次性注射器 3 其他 1ml 一次性注射器 注射单及药液 10 操作步骤 1 核对床号 姓名 评估病人 询问有无药物过敏史 向病人做好解释 以取得病人配合 4 2 洗手 戴口罩 备齐用物 3 实施要点实施要点 3 在治疗室备药 取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于治疗盘内 按注射单取药 查对药名 浓度 剂量 有效期 检查药液质量 弹下安瓿颈部药液 用 75 酒精棉签消毒安瓿颈部 用砂轮在安瓿颈部 锯一痕迹 3 3 3 5 用 75 酒精棉签擦去锯痕处屑末 用无菌纱布包裹安瓿并折断 检查药 液内有无碎屑 检查一次性注射器有效期 包装是否完好 核对药物无误 将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中 按无菌操作原则 吸取药液 抽吸完毕 排尽空气 再次核对药物无误 将空安瓿套住针梗 置于预 先备好的无菌巾内 4 3 5 5 4 整理治疗台 2 5 携用物至病人床旁 核对病人床号 姓名 作好解释 4 6 选择注射部位 用 75 酒精消毒皮肤 3 7 再次核对 排尽注射器内空气 调整针尖斜面 3 8 左手绷紧前臂内侧的皮肤 右手持注射器 针头斜面向上 与皮肤呈 5 角刺入 5 9 待针头斜面完全进入皮内后 放平注射器 左手拇指固定针栓 右手推注 入药液 0 1ml 使局部形成一皮丘 迅速拔出针头 6 10 再次核对 记录时间 3 11 皮试 15 20min 后观察结果 5 12 向病人交待如有不适随时告知 询问病人需要 整理床单位 3 13 处理用物 3 14 洗手 取口罩 2 15 观察反应并记录结果 3 操作速度 完成时间限 10 分钟内 5 注意事项注意事项 1 严格执行查对制度和无菌操作原则 2 作药物过敏试验前应详细询问用药史与过敏史 3 忌用碘类消毒剂 以免影响对局部反应的观察 4 保证进针角度的准确及注入的药量准确 如对结果有怀疑 应在另一侧 前臂皮内注入 0 1ml 生理盐水做对照试验 4 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 服务态度一项不符合要求 扣 2 分 3 操作程序按各项实际分值评分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 违反无菌操作原则或注射原则一次 扣 5 分 6 认真执行三查七对 违反一项 扣 5 分 7 药物过敏试验前 必须先询问过敏史 未询问 扣 5 分 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 肌内注射术肌内注射术 护理目标护理目标 6 遵医嘱对患者肌内注射 确保注射安全 操作规范 并将操作不适感降低到最低限度 操作重点步骤操作重点步骤 1 严格遵循查对制度 遵循无菌技术操作原则 标准预防操作原则 安全注射和给药原 则 2 评估患者病情 用药史 注射部位皮肤情况 药物的作用等 3 告知药物相关知识及注射的配合技巧 注意事项 4 选择合适的注射器及注射部位 需长期注射者 有计划地更换注射部位 用细长针头 将药物注入深部组织 可避免或减少硬结的产生 5 掌握进针深度 对消瘦者及小儿应减少刺入的深度 一旦发生断针 即用一手捏紧局 部肌肉以防针头移位 并尽快用止血钳将断端取出 6 进针后回抽无回血方可推注药液 7 注射时掌握无痛注射技巧 取适当体位 放松局部肌肉 分散注意力 注射时二快一 慢 对刺激性强的药物 如钾盐 药液量过大或 pH 值过高或过低的药物 应选择长型 的针头 进针要深 推药速度要慢 多种药物同时注射 应先注入无刺激性或刺激性 小的药物 8 注射中 注射后观察患者反应 用药效果及副作用等 结果标准结果标准 1 患者 家属对所作解释工作表示理解 2 操作规范 未给患者造成不必要的损伤 3 给药时间正确 剂量准确 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的 1 因药物或病情因素不宜采用口服给药 2 要求药物在短时间内发生疗效而又不适于或不必要采用静脉注射 3 药物刺激性较强或药量较大 不适于皮下注射 1 5 评估患者评估患者 1 询问了解患者的意识状况和身体状态 2 评估患者注射局部皮肤状况 肌肉注射一般以臀大肌为最常用 其次为臀 中肌 臀小肌 股外侧肌及上臂三角肌 3 臀大肌注射的定位方法有两种 一为 十字法 从臀裂顶点向左或向右 作一水平线 然后从髂嵴最高点作一垂直线 其外上象限为注射部位 注 意避开内角 二为 联线法 取髂前上棘和尾骨联线的外上 1 3 处为注射 部位 4 向患者解释肌肉注射的目的 取得患者配合 操作要点 仪表 符合要求 5 实施要点实施要点 操作用物 1 基础治疗盘 无菌治疗巾 无菌持物钳 无菌纱布 碘伏 75 酒精 砂轮 棉签 弯盘 2 注射盘 碘伏 棉签 弯盘 止血钳 3 其他 5ml 一次性注射器 注射单及药液 10 7 操作步骤 75 1 核对床号 姓名 评估病人皮肤情况 向病人解释操作目的 3 2 洗手 戴口罩 准备用物 3 3 在治疗室备药 取无菌治疗巾按半铺半盖法铺于注射盘内 按注射单取药 查对药名 浓度 剂量 有效期 检查药液质量 弹下安瓿瓶颈部药液 用 75 酒精棉签消毒安瓿颈部 用砂轮在安瓿颈 部锯一痕迹 用 75 酒精棉签擦去锯痕处屑末 用无菌纱布包裹安瓿并折断 检查药 液内有无碎屑 检查一次性注射器有效期 包装是否完好 核对药物无误 将针头斜面朝下置入安瓿内的药液中 按无菌操作原则 吸取药液 抽吸完毕 排尽空气 再次核对药物无误 将空安瓿瓶套住针梗 置于 预先备好的无菌巾内 3 5 3 3 3 5 5 4 整理治疗台 2 5 携用物至病人床旁 核对病人床号 姓名 作好解释 3 6 协助病人取合适体位 暴露注射部位 3 7 常规消毒皮肤 待干 3 8 再次核对 排尽空气 3 9 一手拇指和食指绷紧注射部位皮肤 一手持注射器 以中指或无名指固定 针栓 用手臂带动腕部的力量 将针头迅速垂直刺入肌肉内 2 5 3 5cm 针梗 的 2 3 8 10 松开绷紧皮肤的手 抽动活塞 如无回血可均匀而缓慢的推注药液 同 时观察病人的表情及反应 5 11 注射完毕 用干棉签轻压针眼处 快速拔针 并继续按压至无出血 4 12 再次核对无误后协助病人取舒适卧位 询问病人需要 整理床单位 5 13 处理用物 3 14 洗手 取口罩 3 操作速度 完成时间限 10 分钟内 5 注意事项注意事项 1 严格执行查对制度和无菌操作原则 2 需长期作肌肉注射者 要有计划地更换注射部位 3 切勿把针梗全部刺入 一旦发生断针 应尽快用止血钳将断端取出 4 注射时须无回血方可推注药液 如有回血则应拔出针头重新消毒 注射 5 保证准确与安全用药 需要两种药液同时注射时 要注意配伍禁忌 6 2 岁以下婴幼儿不宜选在臀大肌处进行注射 有损伤坐骨神经的危险 可选 用臀中肌 臀小肌处注射为佳 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 1 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 服务态度一项不符合要求 扣 2 分 3 操作程序按各项实际分值评分 综合评分综合评分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 8 5 违反无菌操作原则或注射原则一次 扣 5 分 6 认真执行三查七对 违反一项 扣 5 分 7 用错药物此项不得分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 静脉留置针技术静脉留置针技术 护理目标护理目标 正确使用留置针建立静脉通道 减少患者反复穿刺的痛苦 操作重点步骤操作重点步骤 1 严格遵循查对制度 安全注射及无菌技术操作技术 2 评估患者的病情 治疗及用药 外周血管状况 3 告知患者留置针的意义 可能出现的并发症 嘱留置针口不能泡在水中 弄湿敷料随 时更换 说明留置针侧肢体避免剧烈活动或长时间下垂等注意事项 4 选择弹性好 走向直 清晰的血管 5 加强输液前后导管的封管及护理 6 严密观察留置针有无脱出 断裂 局部有无红肿热痛等静脉炎表现 及时处理置管相 关并发症 结果标准结果标准 1 患者 家属对所作解释及护理措施表示理解和满意 2 操作过程规范 准确 3 留置针达到使用目标 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的为患者建立静脉通路 便于抢救 适用于长期输液患者5 评估患者评估患者 1 询问了解患者的身体状况 意识状态 肢体活动能力 2 评估患者局部皮肤状况 静脉充盈程度及血管弹性 3 向患者解释使用静脉留置针的目的 取得患者配合 操作要点65 仪表 符合要求3 操作用物 1 治疗盘 无菌持物钳 碘伏 75 酒精 砂轮 剪刀 启瓶器 棉 签 弯盘 2 输液盘 碘伏 棉签 止血带 胶布 一次性手套 静脉留置针 透明敷贴 一次性输液器 瓶套 一次性治疗巾 弯盘 3 医嘱单 输液卡 不干胶药物标签 遵医嘱准备药液 4 输液挂钩或输液架 抹布 5 实施要点实施要点 操作步骤 9 1 核对医嘱 准备用物 2 2 核对患者床号 姓名 评估患者 10 3 遵医嘱准备药液 擦净瓶上灰尘 核对药名 浓度 剂量及有效期 检 查瓶口 瓶体 瓶内液体 3 4 填写 粘贴输液卡 并倒贴于输液瓶上 套瓶套 2 5 洗手 戴口罩 准备胶布 2 6 启开药液瓶铝盖中心部分 常规消毒瓶塞 按医嘱查对后加入药物 瓶 签上签名 3 7 检查输液器后关闭调节器 取出输液管和通气管针头同时插入瓶塞至针 头根部 再次核对 2 8 整理治疗台 再次洗手 1 9 携用物至患者床旁 核对患者床号 姓名及药物 协助患者取舒适体位 2 10 挂输液瓶 排尽空气 关闭调节器 检查输液管内由无空气 3 11 检查留置针型号及有效期 包装是否完好 取出留置针 将输液器上 的针头插入留置针的肝素帽内 排尽空气 3 12 检查并打开透明敷贴外包装 铺一次性治疗巾 选择适合的穿刺部位 在穿刺点上方 10cm 处扎上止血带 常规消毒 3 13 戴手套 旋转松动留置针外套管 再次核对并排尽空气 关闭调节器 取下外套管 2 14 左手紧绷皮肤固定静脉 右手持留置针针翼 嘱病人握拳 在血管上 方使针头与皮肤成 15 30 角进针 见回血后再进针少许 送外套管 3 15 松开止血带 嘱患者松拳 打开调节器 一手固定留置针针翼 抽出 枕芯 开放式留置针压住导管前端处静脉 抽出针芯后 连接肝素帽或正压 接头 用无菌透明贴膜作封闭式固定 再无菌透明贴膜上注明穿刺日期 时 间 责任人 5 16 取回止血带 撤去治疗巾 脱下手套 根据病情 年龄和药物性质调 节输液滴数 3 17 再次核对 在输液卡上注明时间 滴数并签名 2 18 协助患者取舒适卧位 询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置 1 19 随时观察病情变化 1 20 处理用物 1 21 洗手 取下口罩 1 22 封管时 消毒肝素帽或正压接头 用 5 10ml 肝素钠盐水正压封管 2 操作速度 完成时间限 15 分钟以内 指导患者指导患者 1 向患者解释使用静脉留置针目的和作用 2 告知患者注意保护使用留置针的肢体 不输液时 也尽量避免肢体下垂 姿势 以免由于重力作用造成回血堵塞导管 20 注意事项注意事项 1 更换透明贴膜后 也要记录当时穿刺日期 2 静脉套管针保留时间可参照使用说明 3 每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红肿 询问患者有 关情况 发现异常时及时拔除导管 给予处理 5 综合质量综合质量A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分5 10 评分评分 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 吸吸 痰痰 护理目标护理目标 能吸净痰液 呼吸道通畅 操作重点步骤操作重点步骤 1 评估患者病情 意识状态 生命状态 血氧饱和度 痰液的量和黏稠情况 听诊湿啰 音的部位和程度 根据患者咳嗽有痰 听诊有湿啰音 气道压力升高 动脉血氧分压 及血氧饱和度下降等指征 按需吸痰 减少不必要的操作 2 选择粗细合适 小于气管套管内径的 1 2 长短合适 经口鼻吸痰 气管切开的吸痰 管长约 30cm 经气管插管吸痰管长约 55cm 质地适宜的吸痰管 普通吸痰管一用一 换 3 掌握正确的吸痰方法 安全有效的吸出痰液 吸痰管插入合适深度 调节合适的吸痰 压力 成人 300 400mmHg 小儿 250 300mmHg 左右旋转 自深部向上提拉吸净痰液 先吸气管内 后吸口鼻腔 每次吸痰时间 15 秒 间歇 3 5 分钟 4 吸痰后肺部听诊 判断是否吸净痰液 若有痰液 隔 3 5 分钟 待血氧饱和度回升后 再吸 5 吸痰时应注意监测心率 血压和血氧饱和度 如患者出现心动过缓 期前收缩 血压 下降等应停止操作 给予吸氧或连接呼吸机辅助呼吸 结果标准结果标准 1 清醒的患者了解吸痰的必要性并配合操作 2 患者的气道通畅 无黏膜损伤 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操作内容操作内容标准分标准分 操作目的操作目的清除患者呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 5 评估患者评估患者 1 了解患者的意识状态 生命体征 吸氧流量 2 患者呼吸道分泌物的量 黏稠度 部位 3 对清醒患者应当进行解释 取得患者配合 实施要点实施要点操作要点65 11 仪表 符合要求3 操作用物 1 中心 电动吸痰装置 2 治疗盘 治疗碗 2 个 内盛无菌生理盐水 分别用于吸痰前预吸以及 吸痰后冲洗导管 无菌镊及缸 一次性治疗巾 手电筒 弯盘 3 必要时备压舌板 口咽气道 接线板 5 操作步骤 1 核对医嘱 准备用物 2 2 核对床号 姓名 评估患者 10 3 检查吸引器储液瓶内消毒液 200ml 拧紧瓶塞 连接导管 接通电源 打开开关 调节合适的负压 将吸引器放于床边适当处 3 4 洗手 戴口罩 2 5 备齐用物携至患者床旁 再次核对 解释 以取得合作 3 6 检查患者口 鼻腔 取下活动义齿 3 7 协助患者头偏向一侧 略向后仰 铺治疗巾于颌下 3 8 戴手套 连接吸痰管 打开吸引器开关 试吸少量生理盐水 检查吸引器 是否通畅 润滑导管前端 4 9 如果经口腔吸痰 告诉患者张口 对昏迷患者用压舌板或口咽气道帮助张 口 吸痰完毕取出压舌板或口咽气道 3 10 一手反折吸痰管末端 另一手用无菌持物钳持吸痰管前端 插入口咽部 然后放松导管末端 5 11 先吸口咽部分泌物 再吸气管内分泌物 将吸痰管左右旋转缓慢上提吸 净痰液 5 12 吸痰管取出后 吸生理盐水冲净痰液 以免堵塞 3 13 必要时更换无菌镊及吸痰管经鼻腔吸引 吸痰完毕 关上吸引器开关 擦净患者面板分泌物 脱手套 3 14 整理床单位 协助患者取舒适卧位 询问患者需要 3 15 处理用物 2 16 洗手 取口罩 2 17 记录 1 操作速度 完成时间限 7 分钟内 指导患者指导患者 1 如果患者清醒 安抚患者不要紧张 指导其自主咳嗽 2 告知患者适当饮水 以利痰液排出 20 注意事项注意事项 1 按照无菌操作原则 插管动作轻柔 敏捷 2 吸痰前后应当给予高流量吸氧 每次吸痰时间不超过 15 秒 如痰液较多 需要再次吸引 应间隔 3 5 分钟 患者耐受后再进行 一根吸痰管只能使 用一次 3 痰液黏稠 可以配合翻身扣背 蒸汽吸入或雾化吸入 出现缺氧症状如紫 绀 心率下降等应立即停止吸痰 休息后再吸 4 观察患者痰液性状 颜色和量 5 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 综合评分综合评分1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 12 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 氧气吸入技术 氧气筒鼻导管给氧法 氧气吸入技术 氧气筒鼻导管给氧法 护理目标护理目标 改善患者缺氧状态 确保用氧安全 操作重点步骤操作重点步骤 1 评估患者的病情 呼吸状况 缺氧程度 鼻腔情况 有无鼻息肉 鼻中隔偏曲或分泌 物堵塞 2 告知患者安全用氧的重要性 做号四防 防震 防火 防热 防油 严禁自行调节氧 流量 3 根据评估的情况 选择合适的氧疗方法 1 鼻导管或鼻塞给氧是临床上最常见的方法 2 面罩法 简易面罩适用于缺氧严重而无二氧化碳潴留的患者 储气袋面罩可 以较低流量氧来提供高的吸氧浓度 Venturi 卞得里 面罩吸氧适合于需要严 格控制的持续低浓度氧疗患者 3 氧气帐法或头罩法 主要用于儿童或神智不清 不能合作的患者 4 根据病情调节合适的氧流量 5 使用氧气时 应先调节氧流量后应用 停用氧气时 应先拔出导管 再关闭氧气开关 6 严格遵守操作规程 注意用氧安全 如为氧气筒供氧 筒内氧气勿用尽 压力至少要 保留 5kg cm2 以免灰尘进入引起爆炸 对未用或已用空的氧气筒 要用标志区分 结果标准结果标准 1 选择的氧疗方法符合病情的需要 2 患者缺氧症状得到改善 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的提高患者的血氧含量及动脉血氧饱和度 纠正缺氧 5 评估患者评估患者 1 询问患者身体情况 病情和缺氧情况 意识状态及合作程度 患者鼻腔 有无鼻痂 鼻中隔偏曲 损伤和出血 2 向患者解释吸氧的目的 取得患者的配合 操作要点65 仪表 符合要求3实施要点实施要点 操作用物 5 13 1 氧气筒及氧气架 2 氧气表安装盘 氧气压力表装置一套 湿化瓶内盛 1 3 1 2 冷开水 或蒸馏水 扳手 弯盘 四防 卡 玻璃接管及保护套 3 输氧盘 治疗碗 内盛小无菌镊 纱布 鼻导管 2 根 小杯 内盛清 水 棉签 别针 剪刀 胶布 手电筒 笔 输氧单 弯盘 操作步骤 1 核对医嘱 准备用物 2 2 核对患者床号 姓名 评估患者 10 3 洗手 戴口罩 2 4 检查氧气筒是否处于备用状态 有 四防 及 满 的标记 氧气架是否 牢固 系好安全带 3 5 打开总开关 使小量气体从气门流出 随即迅速关上 安装氧气表 连接 通气导管 安装湿化瓶及输氧导管 并连接于流量表上 3 6 关流量表开关 开总开关 再开流量表开关 检查氧气是否通畅 将鼻导 管连接输氧导管 检查全套装置是否完好 有无漏气 3 7 分离鼻导管 关流量表开关 3 8 推氧气筒于患者床旁 洗手 2 9 携用物至患者床边 再次核对患者床号 姓名 2 10 备胶布 协助患者取舒适体位 3 11 用湿棉签清洁患者鼻腔 1 12 测量鼻导管插入长度 鼻尖至耳垂 2 3 长度 3 13 将鼻导管前端蘸冷开水湿润 自鼻孔轻轻插入鼻腔 观察有无呛咳 用胶 布固定于鼻翼及脸颊部 3 14 根据医嘱调节氧流量 5 15 将鼻导管与输氧导管连接 用别针固定输氧管于适当处 2 16 记录用氧时间 流量 并签名 2 17 整理床单位 询问患者需要 2 18 处理用物 2 19 洗手 取口罩 2 20 记录 2 操作速度 完成时间 12 分钟以内 指导患者指导患者 1 根据患者病情指导有效呼吸 2 告知患者勿自行摘除鼻导管或者调节氧流量 3 告知患者若感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时 应及时通知医护人员 4 告知患者有关用氧安全的知识 20 注意事项注意事项 1 用氧前 检查氧气装置有无漏气 是否通畅 2 注意用氧安全 切实做好 四防 即防火 防震 防热 防油 3 使用氧气时 应先调节流量后应用 以免一旦开关出错 大量氧气进入呼 吸道而损伤肺部组织 停用氧气时 应先拔出导管 再关闭氧气开关 中 途改变流量 先分离鼻导管与湿化瓶连接处 调节好流量再接上 4 急性肺水肿患者湿化瓶内加 20 30 酒精 以改善肺部气体交换 减轻 缺氧症状 5 持续吸氧的患者 应当保持管道通畅 必要时进行更换 5 14 6 观察 评估患者吸氧效果 7 氧气筒内氧气勿用尽 压力表至少要保留 5kg cm2 以免灰尘进入筒内 再充气时引起爆炸 8 对未用完或已用尽的氧气筒 应分别悬挂 满 或 空 的标志 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 口腔护理口腔护理 护理目标护理目标 去除口腔异味和残留物质 保持患者舒适 预防和治疗口腔感染 操作重点步骤操作重点步骤 1 评估患者口腔情况 包括有无手术 插管 溃疡 感染 出血等 评估患者的生活自 理能力 1 护士为危重 大手术后 留置胃管 留置气管插管或气管套管 昏迷等患者实施 口腔护理 至少 2 次 日 2 特殊治疗如化疗 放疗 使用免疫抑制剂的患者常用漱口液清洁口腔 必要时护 士协助 3 护士协助禁食者清洁口腔 4 鼓励有自理能力的卧床患者自行刷牙 2 告知患者 家属操作目的和必要的配合 进行口腔卫生知识教育 3 选择合适的口腔护理液及器材 1 根据口腔 pH 值或咽拭子培养结果 痰培养结果等 选择合适的口腔护理溶液 2 一般患者可选用长棉签或棉球擦洗口腔 对不合作或昏迷患者 护士应使用止血 钳夹紧棉球进行操作 3 对昏迷 不合作 牙关紧闭的患者 护士另外准备无菌开口器 舌钳 压舌板 4 操作过程中 严格遵循标准预防操作原则 5 记录口腔评估情况 使用的口腔护理液名称 异常情况的处理及效果 操作时间和操 作者姓名 结果标准结果标准 1 患者及家属对护士的解释和操作满意 15 2 口腔卫生得到改善 3 口腔黏膜和牙齿无损伤 异常情况得到及时 正确的处理 4 记录准确 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的 1 保持口腔清洁 预防感染等并发症 2 观察口腔内的变化 提供病情变化的信息 3 保证患者舒适 5 评估患者评估患者 1 询问了解患者的病情及口腔卫生状况 2 向患者解释口腔护理的目的 方法 注意事项及配合要点 取得患者配合 操作要点65 仪表 符合要求3 操作用物 治疗盘 治疗碗 2 个 一个盛漱口水溶液 一个盛浸湿的无菌棉球 弯止 血钳 镊子 纱布 手电筒 棉签 深弯盘 治疗巾 吸水管 水杯内盛 温开水 液体石蜡 根据病情选择口腔护理溶液 必要时备开口器 5 操作步骤 1 核对医嘱 准备用物 2 2 核对患者床号 姓名 评估患者 10 3 洗手 戴口罩 2 4 携用物至床边 再次核对 2 5 协助取合适体位 侧卧或者仰卧 头偏向操作者一侧 2 6 取治疗巾 围于患者颌下 置弯盘于口角旁 2 7 棉签湿润口唇 1 8 协助患者用吸水管吸水漱口 必要时用治疗巾擦净口唇周围 2 9 嘱患者张口 操作者一手持手电筒 一手持压舌板观察口腔情况 由义齿 者先取下 3 10 用弯止血钳夹取含有口腔护理液的棉球 拧干棉球 嘱患者咬合上 下齿 擦洗对侧牙齿外侧面 2 次 近侧牙齿外侧面 2 次 纵向擦洗到门齿 5 11 嘱患者张口 擦洗对侧上内侧面 上咬合面 下内侧面 下咬合面 由内 向外 纵向擦洗到门齿 弧形擦洗对侧颊部 5 12 同法擦洗近侧 5 13 擦洗硬腭 舌面及舌下 对侧 近侧 3 14 协助患者漱口 用纱布擦净患者口唇 1 15 再次用电筒查看口腔情况 确定是否清洗干净 2 16 撤去弯盘及治疗巾 2 17 询问患者感受 协助患者取舒适体位 整理床单位 3 18 处理用物 2 19 洗手 取口罩 2 20 记录 1 实施要点实施要点 操作速度 完成时间限 10 分钟以内 16 指导患者指导患者 1 告知患者再操作过程中的配合事项 2 指导患者正确的漱口方法 避免呛咳或者误吸 20 注意事项注意事项 1 操作者动作轻柔 避免金属钳端碰到牙齿 损伤粘膜及牙龈 对凝血功能 差的患者应当特别注意 2 对昏迷患者应当注意棉球干湿度 禁止漱口 3 使用开口器时 应从臼齿处放入 4 擦洗时须用止血钳夹紧棉球 每次一个 防止棉球遗留在口腔内 5 如患者有活动假牙 应先取下再进行操作 6 护士操作前后应当清点棉球数量 5 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 生命体征测量技术 体温 脉搏 呼吸测生命体征测量技术 体温 脉搏 呼吸测 量 量 护理目标护理目标 1 安全 准确地测量患者体温 为疾病诊疗和制定护理措施提供依据 2 准确测量患者脉搏 了解其心血管功能及血容量变化 为疾病诊疗和制定护理措施提 供依据 3 准确评估患者的呼吸状况 为疾病的诊疗和制定护理措施提供依据 测量体温重点步骤测量体温重点步骤 1 根据患者入院天数 年龄 病情 检查 手术 用药情况 合作程度 近期体温 体 温曲线图及变化等 决定测量体温的时机 频率 测量工具和部位 2 对入院后三天 手术前一天 手术 分娩 当天及后 3 天每天测体温 4 次 危重患者 早产儿 发热及体温不升患者需密切观察体温变化 采取物理降温措施 30 分钟后需重 测体温 3 测量体温前 30 分钟避免进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 运动 灌肠 坐浴等影响体温 的因素 4 体温测量部位有口腔 腋窝 肛门 外耳道等 婴幼儿体温测量部位可采取颈部或腹 股沟 5 对新生儿 老年痴呆 精神异常 意识不清 烦躁和不合作者 护士应在患者旁协助 患者测量体温 17 6 体温与病情不相符时 必须重新测量 必要时肛温 腋温 口温 3 种方法对照复查 7 发现患者体温过高时 观察有无寒战 头痛 胸痛 皮疹 出血 关节肿痛等现象 同时注意患者的各项辅助检查 如血 尿常规 胸片 B 超结果等 8 发现患者体温过低 注意观察患者由无畏寒 四肢冰冷 发绀等现象 并注意观察呼 吸频率 心率有无减慢等临床表现 9 做好使用后体温计的消毒 10 及时准确记录 测量脉搏的重点步骤测量脉搏的重点步骤 1 根据患者主诉 临床表现 用药后反应等 决定测量脉搏的时机 频率和观察的重点 内容 2 协助患者取自然体位 评估测量脉搏部位的皮肤情况 选择合适的测量部位 避免在 偏瘫侧 形成动静脉瘘侧肢体 术肢 脉管炎 伤口等部位测量脉搏 3 护士测量脉搏的指法 力度准确 避免用拇指诊脉 测 30 秒 心律失常 危重患者测 1 分钟 脉搏细弱触摸不清时 听心率 1 分钟 4 对于风湿性心脏病 冠心病 心肌病 甲亢等患者 应注意其心电图结果 如发现脉 搏短绌 需 2 名护士同时测量 一人听心率 一人测脉率 计时 1 分钟 5 发现患者心动过速 过缓 间歇脉 脉搏短绌 交替脉等 观察伴随的症状和体征 如观察有无心悸 头晕 并及时与医生及上级责任护士沟通 调整或制定医疗护理措 施 6 结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上 测量呼吸的重点步骤测量呼吸的重点步骤 1 根据患者呼吸频率 节律 幅度以及呼吸困难程度等决定测量呼吸的时机 频率等 同时 注意观察咳嗽 咳痰 咳血 胸痛等伴随症状 以及有无胸部手术史 外伤史 和胸部畸形 有无使用影响呼吸的药物等 2 患者取自然体位 护士保持诊脉手势 观察患者胸部或腹部的起伏 测 30 秒 危重患 者 呼吸困难 婴幼儿 呼吸不规则者测量 1 分钟 3 观察患者呼吸频率 节律 幅度 声音和类型等情况 以及体位改变对呼吸造成的影 响 4 观察患者表情 口唇皮肤黏膜颜色 有无发绀及胸腹起伏情况 5 观察患者神志变化 有无烦躁不安 意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现 6 对于危重 机械通气患者 需注意血气分析的主要参数变化 能简单判断酸碱平衡 7 测量结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上 注意将测量结果与以往结果相比 较 了解病情的动态变化 测量体温的结果标准测量体温的结果标准 1 护士测量体温的方法正确 2 及时准确获得患者的体温资料 3 记录准确 测量脉搏的结果标准测量脉搏的结果标准 1 护士测量脉搏方法正确 2 测量结果准确 18 3 记录准确 测量呼吸的结果标准测量呼吸的结果标准 1 护士操作方法正确 2 记录准确 实施要点及评分标准实施要点及评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的 1 判断患者的体温 脉搏 呼吸有无异常 2 动态监测体温 脉搏 呼吸的变化 协助诊断 为预防 治疗 康复 护 理提供 5 评估患者评估患者 1 询问患者身体情况 1 病情 营养状况 意识状态 年龄 合作程度 2 患者 30 分钟内有无进食 冷热饮 行冷热敷 沐浴 剧烈活动 情 绪激动 使用兴奋剂 如浓茶 咖啡 使用镇静剂或洋地黄类药物 等 3 被测量部位有无创伤 手术 炎症 2 向患者解释测量体温 脉搏 呼吸的目的 取得患者配合 操作要点65 仪表 符合要求 3 操作用物 治疗盘 体温计 清洁容器 内备已消毒体温计 1 支 另备一容 器 放使用后的体温计 含消毒液的纱布 表 带秒针 弯盘 记录本 笔 测量肛温时另备润滑剂 棉签 卫生纸 5 操作步骤 1 核对患者床号 姓名 评估患者 10 2 洗手 戴口罩 检查体温计是否完好 将水银柱甩至 35 以下 4 3 备齐用物携至床旁 再次核对 3 4 根据患者病情 年龄等选择测量体温的方法 协助患者取坐位或卧位 3 5 测量体温 按要求放置体温计 计时 1 测腋温 擦干患者腋下的汗液 将体温计水银端放于患者腋窝深处并 贴紧皮肤 协助患者屈臂过胸夹紧 防止滑脱 测量时间 10 分钟 2 测口温 将水银端斜放于患者舌下热窝 闭紧口唇 用鼻呼吸 测量 时间 3 分钟 3 测肛温 先在肛表前端涂润滑剂 将肛温计的水银端轻轻插入肛门 3 4cm 测量时间 3 分钟 并用卫生纸擦净肛门 8 6 测量脉搏 1 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉 力度适中 以能感觉到脉 搏搏动为宜 2 一般患者可以测量 30 秒 脉搏异常者 测量 1 分钟 核实后报告医师 5 实施要点实施要点 7 测量呼吸 1 将手放至患者的诊脉部位拟似诊脉状 观察患者的胸腹部 一起一伏 为一次呼吸 测量 30 秒 2 重病人呼吸不易观察时 用少许棉絮置于病人鼻孔前 观察棉花吹动 5 19 情况 计数 1 分钟 8 告知患者脉搏 呼吸次数 并记录 3 9 按规定时间取出体温计 并用含消毒液纱布擦拭后读取体温数 3 10 告知患者测量结果 并记录 3 11 整理患者衣 被 协助患者取舒适体位 询问患者需要 3 12 清理用物 消毒体温计 3 13 洗手 取口罩 2 14 将测量结果绘制于体温单上 2 操作速度 完成时间限 12 分钟以内 指导患者指导患者 1 告知患者测量结果 2 告知患者测量体温 脉搏时的注意事项 3 告知患者测量口温前 15 30 分钟勿进食过冷过热的食物 测口温时闭口用 鼻呼吸 勿用牙咬体温计 4 根据患者实际情况 指导患者或家属学会正确测量体温 脉搏 呼吸的方 法 20 注意事项注意事项 1 婴幼儿 意识不清或不合作的患者测量体温时 护理人员应当守护在患者 身旁 2 如有影响测量体温的因素时 应当推迟 30 分钟测量 3 发现体温和病情不符时 应当复测体温 4 极度消瘦的患者不宜测腋温 5 如患者不慎咬破汞温度计 应当立即清除口腔内的玻璃碎片 再口服蛋清 或牛奶延缓汞的吸收 若病情允许 服富含纤维素食物以促进汞的排泄 6 脉搏短绌的患者 按要求测量脉搏 即一名护士测脉搏 另 护士听心率 同时测量 1 分钟 7 呼吸的速率会受到意识的影响 测量时不必告诉患者 8 呼吸不规律的患者及婴儿应当测量 1 分钟 5 综合质量综合质量 评分评分 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 F 0 分 5 1 用物缺一项或者不符合要求 扣 1 分 2 仪表 着装一项不符合要求 扣 2 分 3 沟通指导一项不到位 扣 2 分 4 操作程序颠倒一处 扣 1 分 5 操作程序错误或遗漏一处 扣 2 分 6 一般违反操作原则 扣 5 分 7 严重违反操作原则 扣 10 分以上 综合评分综合评分 8 操作时间每超过规定时限 20 扣 1 分 生命体征测量技术 无创血压 生命体征测量技术 无创血压 护理目标护理目标 准确测量患者血压 观察血压的动态变化 了解循环系统的功能状况 为疾病诊疗和制定 20 护理措施提供依据 操作重点步骤操作重点步骤 1 掌握血压测量的时机 1 根据患者主诉 临床表现 情绪 治疗及用药反应 环境等 决定测量时机及频率 2 住院患者每周测量血压一次 3 高血压患者 危重患者密切观察血压变化 调整升压或降压药前后均需测量血压 2 选择合适测量部位 评估被测血压肢体功能 测量部位皮肤状况 3 选择合适的血压工具 4 指导患者取合适的坐位或卧位 5 被测肢体与心脏 血压计 0 点在同一水平 血压听不清或有异常时 将水银柱降至 0 点 间隔 1 2 分钟后重新测量 6 发现患者血压过高 应观察有无头晕 头痛 恶心 呕吐 胸闷 心悸 肢体活动异 常等伴随的症状和体征 患者血压过低时 观察有无脉搏细速 心悸 头晕等伴随的症状 和体征 及时与医生和上级责任护士沟通 调整或制定医疗护理措施 7 评估和测量血压时 要注意排除影响血压变化的因素 8 测量结果准确记录在护理记录单或体温单上 9 做好血压计的消毒和保养 结果标准结果标准 1 护士操作方法正确 2 测量结果准确 3 记录准确 实施要点和评分标准实施要点和评分标准 操作项目操作项目操操 作作 内内 容容标准分标准分 操作目的操作目的 1 测量和记录患者血压 判断有无异常情况 2 监测血压变化 间接了解循环系统功能 5 评估患者评估患者 1 询问患者身体情况 1 病情和基础血压值 2 意识状态及合作程度 3 患者 30 分钟内热敷 沐浴 活动 情绪波动 4 被测量肢体有无偏瘫 功能障碍 测量部位皮肤有无损伤 2 向患者解释测量血压目的 取得患者配合 操作要点65 仪表 符合要求 3 操作用物 治疗盘 血压计 听诊器 记录单 5 操作步骤 1 核对医嘱 准备用物 2 2 核对患者床号 姓名 评估患者 10 3 检查血压计 2 4 洗手 戴口罩 2 5 备齐用物携至床旁桌上 再次核对 2 实施要点实施要点 6 协助患者取坐位或卧位 保持血压计零点与肱动脉 心脏筒一水平处 取卧4 21 位时平腋中线 坐位时平第四肋 7 卷袖露臂手掌向上 肘部伸直 2 8 打开血压计 开启水银槽开关 驱尽袖带内空气 平整地缠于患者上臂膀中 部 下缘距肘窝 2 3cm 缠袖带 松紧以能插入一指为宜 4 9 听诊器置肱动脉搏动最明显处 一手固定 另一手握加压气球 关气门 匀 速向袖带内充气至肱动脉搏动消失后 再升高 20 30mmHg 4 10 匀速缓慢放气 速度以水银柱每秒下降 4mmHg 为宜 注意水银柱刻度和 肱动脉声音变化 4 11 在听诊器中听到第一声搏动 此时水银柱所指的刻度即为收缩压 当搏动 声突然变弱或消失 此时水银柱所指的刻度即为舒张压 如果血压未听清或异 常 需要重测时 应先将袖带内气体驱尽 使汞柱降至 0 点后再行测量 6 12 测量完毕 还原听诊器 松袖带 整理患者衣袖 3 13 排尽血压计袖带内余气 整理后放入盒内 血压计盒盖右倾 45 使水银 全部流回槽内 关闭水银开关 盖上盒盖 平稳放置 3 14 整理衣 被 询问患者需要 3 15 处理用物 2 16 洗手 取口罩 2 17 记录 2 操作速度 完成时间限 7 分钟以内 指导患者指导患者 1 告知患者测量结果 2 告知患者测量血压时的注意事项 3 根据患者实际情况 指导患者或家属学会正确测量血压的方法 20