三甲医院工作汇报

1 / 36三甲医院工作汇报三甲医院复审工作汇报2016 年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第三、我院迎来 80 周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。我科根据浙江省中医院 2016 年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。一、加强组织领导，完善管理制度加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展2 / 36认真贯彻落实医院感染管理办法 ，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。完善管理制度，促进各项工作有效落实以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于 2016 年 2 月修订完成浙江省中医院医院感染管理制度 ，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本制度包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。3 / 36二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松加强日常监测力度，提高数据分析准确性1 医院感染发生率监测上半年：16 月份采用前瞻性监测16 月份出院患者共 16759 例，院内感染 701 例，感染率为%，与去年相比差异有统计学意义，P。下半年：11 月份开展横断面调查按照卫生部医院感染管理办法 、 医院感染管理监测规范及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于 11 月30 日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。2 目标性监测4 / 36ICU 导管相关性感染监测110 月，ICU 患者日医院感染发病率为，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率为，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为。2016 年 CRSUTI 为, CRBSI 为，VAP 为。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和 ICU 商讨了预防措施，进行持续质量改进。类切口感染率监测110 月共监测类切口手术 215 例，发生手术切口部位感染一例，类切口感染率为%。3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测根据医院感染管理办法 、 消毒管理办法等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔5 / 36科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样 2000 份，合格率 100%。 4 不断完善消毒隔离措施与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6 月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7 月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为内镜清洗消毒规范化操作流程的培训讲座。加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接6 / 36等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。针对 2016 年 11 月 1 日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10 月份，我科根据8-9 月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，7 / 36查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 例/月，而 8-9 月针刺伤发生频率为 5 例/月，增加了3 倍多。经调查发现存在以下原因：病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个 10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车 10 月底在 22 病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据 22 病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局5 月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，8 / 36并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言为贯彻落实医务人员手卫生规范 ，我科于 2016 年 2 月至 3 月在全院开展了以“感染控制， 手当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了 3 个集体奖项和 6 个“手卫生之星” 。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在9 / 368 月份，在 80 周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有 32 位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8 月 15 日至 19 日进行了初赛，共分五组，32 位选手中有 17 为选手进入了半决赛。9 月 5 日至 6 日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有 7 位优胜者进入了最后的决赛。决赛于 9 月 26 日在多功能厅隆重举行。通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效10 / 36为认真贯彻卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 ，进一步落实我院2016 年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案 ，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2016 年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率%，用药时机合理率%，术后用药疗程24h 的占%，48h 的占 25%，72h 的占 45%。9 月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9 月前品规选择正确率仅为%，10 月份的监测数据显示品规选择合格率为%，差异具有统计学意义。11 / 362 培训及专题讲座10 月 26 日，我科邀请 ICU 江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为抗菌药物临床应用原则和围术期抗菌药物使用规范的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11 月 16 日下午，1 正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为细菌耐药与抗菌药物专项整治学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。创新宣教模式，加强宣教力度今年的培训涉及以下几方面内容：抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；手卫生宣教，深入科室，共讲课 25 次，参与率达95%；微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课 20 次；住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；医院感染预防和控12 / 36制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。培训成果：抗菌药物的临床应用更加规范；手卫生依从性有所提高， ；微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2016 年血标本占总标本数的%，比 2016 年增高个百分点；住院医师培训内容很受欢迎。今年的宣教特色：1 宣教形式转变本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。2 宣教对象转移今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培13 / 36训的住院医师、目标科室、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起” 。口袋书卡：编发微生物标本运输和送检 、 抗菌药物临床使用规范口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。4 宣教注重实效加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人14 / 36员落实，提高重视程度。浙江省中医院医院感染管理科 2016 年 11 月 29 日2查看全部评分?三甲医院等级评审工作总结xx 医院三甲医院等级评审通过了，大家听到这个消息，无不奔走相告，四年的努力和付出我们得到了回报，我们的付出是值得了，院领导、评审专家、每一个职工都落下了激动的泪水，这泪水凝聚了太多、太多四年前，我们接到了要进行三甲医院等级评审复审的工作，从那一刻开始，我们每一个人的心都紧紧的和医院系在了一起。院领导，等级评审办公室高度重视此项工作。我们开始对照等级评审的细则整理资料，一点一滴。等级评审办公室15 / 36经常给我们开会，给我们指导，工作做的细致入微。定期对我们进行督导，整改。科室同志也上下一条心，加班加点，从无怨言，从等级评审的准备过程中我们也学到了很多东西，使科室管理和自身的素质都得到了很大的提高。2016 年 3 月我们进行了三甲医院的初审工作，评审专家对我们提出了很多宝贵的意见和建议，在随后的 8 个月当中，我们认真整改，在复审中取得了很好的成绩。xx 主任，在三甲医院等级评审复审的前一个周末，知道大家辛苦，没有叫大家来加班，自己一个人来到科室，独自一人打扫仓库，一箱箱打印纸，耦合剂她自己搬来搬去，就在第二天 xx 主任突然感到右上腹部剧烈疼痛，脸色发白，不能行走，做了彩超检查，发现胆囊结石嵌顿，急性胆囊炎，按理应该急诊外科手术，可是 xx 主任坚决不同意，在这三甲医院等级评审复审的关键时刻，我不能倒下，就这样，选择了保守治疗，一输就是 5 天，检查期间，xx 主任白天迎检，只能晚上输液，经常到半夜才输完液体。16 / 36我们都是爱医院的，所以我们无论付出什么都是心甘情愿的，特别是我们的付出得到了回报，我们是幸福的，我们的泪水也是幸福的，是其他人不能体会的。我坚信，只要我们努力，医院的明天会更好！以“民族团结、医患和谐”的理念探索民族地区“三甲”医院创新发展之路XXX 第一人民医院三级甲等综合医院等级复审工作汇报院长 XXX2016 年 12 月各位领导、各位专家，同志们：首先，我代表医院全体职工向来我院进行“三甲医院复审”的省厅领导和专家老师们表示热烈的欢迎，并对各位领导、专家长期以来给予我院的关心、支持与帮助表示衷心的感谢！17 / 36我院地处 XXX 自治州，始建于 19XX 年，1979 年定名为 XXX自治州第一人民医院，原 XXX 铁路医院在 XX 年 7 月 1 日整体并入我院，成为我院马道分院，由州政府指定依托我院建设的“XXX 传染病院”于 2016 年 6 月 29 日开诊，命名为“XXX 传染病院暨 XXX 第一人民医院长安病区” 。改革开放30 多年来，我院的规模、医疗技术、服务能力取得了巨大的进步，医院面貌发生了翻天覆地的变化，于 1990 年建成“国家二级甲等医院” ，1998 年成为“国家三级乙等医院，2016 年成功创建“国家三级甲等医院” ，成为省内民族地区唯一一家规模最大、技术力量较为雄厚、服务功能较为齐全、医疗设备较为先进的三甲医院。同时还是“卫生部紧急救援网络医院” 、 “重庆医科大学附属 XXX 临床学院” 、“泸州医学院附属医院” 、 “省医学科学院省人民医院网络医院” 、 “XXX 红十字医院” 、 “XXX 红十字急救中心” 、“XXX 突发性公共卫生事件医疗救援系统医院” 。根据卫生部医院评审暂行办法有关规定，医院对照三级综合医院评审标准要求，对各项工作进行了全面、认真的回顾与评价，于 2016 年 5 月正式启动三甲医院复审工作。18 / 36在准备迎接复审期间，医院全员动员，目标明确，责任到人，把创建工作与日常工作紧密结合，进一步加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障医疗安全，达到以评促建的目的，有力推动医院工作全面协调可持续发展。近三年来，在全院干部职工的共同努力下，医院管理、医疗质量、专科建设、人才队伍，信息化建设和基础设施建设等方面都取得了显著成绩。目前，医院占地面积亩，业务用房 85872 平方米，有注册床位 834 张，实际开放床位1133 张。医院在岗职工 1661 人中有卫技人员 1366 人，其中博士研究生、硕士研究生 39 人；副高级以上职称 203 人，中级职称 332 人。享受国务院政府特殊津贴专家 1 人；卫生厅有突出贡献中青年专家 1 人；厅级学术和学科带头人1 人，后备人选 5 人；州级学术和学科带头人 14 人，后备人选 70 人。医院拥有总资产亿元，配臵有美国 GE128CT、美国核磁共振、德国西门子 DR、螺旋 CT、CGO-3000 数字减影血管造影及介入治疗系统、多功能麻醉机、全自动生化分析仪、多种内镜、钴 60 治疗仪、直线加速器及 12 人舱高压氧等大型医疗设备。医院设有 25 个临床科室，30 个护理单元，16 个医技科室。临床科室中，儿科和心血管内科是四川省医学甲级重点专科，妇产科于 2016 年通过验收评审成为四川省医学乙级重点专科，肾病内科、胸外科、神19 / 36经外科是我院优势专科，同时也是 XXX 内有影响的专业科室。能常规开展体外循环心内直视手术、颅内肿瘤切除、血液净化、心脏及普通介入放射、放射治疗、内镜手术等有相当难度的诊断和治疗技术，业务工作覆盖 XXX 全州及邻近的攀枝花市米易、盐边县，甘孜州九龙和云南省巧家县等。近年来，医院两个效益喜获丰收，先后荣获了全国先进离退休党支部、国家卫生和计划生育委员会表彰的抗震救灾先进集体、省级最佳文明单位、四川省抗震救灾先进基层党组织、XXX 抗震救灾先进基层党组织、应急卫生工作先进集体、人才开发先进单位等荣誉。2016 年医院各项业务经济指标在高基数上再创历史新高。全院门诊万人次，出院 39514 人次，总收入亿元。其中，急诊人次万，住院手术 8674 台次，平均病床使用率为%，平均住院日天。现在，我代表医院将我院自成为三甲医院后，近三年来的各项工作向领导专家们做汇报：一、以等级医院评审标准为统揽，将医院改革发展的出发20 / 36点和落脚点着眼于构建和谐，勇担社会责任，倾情惠民利民，彰显民族地区公立医院特色和公益价值不折不扣开展基层医院对口支援工作，发挥区域龙头作用，带动基层医疗机构共同成长。认真贯彻落实上级卫生部门关于承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务，结合各个县医院实际，拟定对口支援协议。近三年派出医务人员 67 人次对昭觉、金阳、美姑、布拖、宁南县医院开展对口支援。参与受援医院的医疗、管理工作，定期进行专题讲座、参加受援医院门诊、住院患者的诊疗工作，同时根据受援医院需求，进行重点专科、重点技术扶持。在对口支援医院中，宁南县医院，通过医院的帮扶，发展态势良好，整体实力提升显著。5 年来，不间断坚持开展“胡大一爱心工程”活动，深入藏区、贫困民族地区义务筛查、救治先心病患儿。为让我州先心病患儿得到良好的治疗和救助，我院于 2016 年 4 月率先在州内开展了“胡大一爱心工程活动” 。至今，我院心内科、儿科、彩超室医务人员的足迹遍布 XXX 市、喜德县、德昌县的所有乡镇和最为边远的木里县茶布朗区、瓦厂区、木里大寺、李21 / 36子坪中心校等地。所有医务人员均是利用自己的休息时间无数次深入各个边远的乡镇筛查先心病患儿。在这 4 年多时间里，我院医务人员共计义务筛查了以上地区 100 余所中小学的万余名学龄儿童和学龄前儿童，并免费对 11832名疑似患儿进行心脏彩超检查，确诊先天性心脏病患儿 409人，目前已为 237 名患儿行心脏介入封堵术后痊愈出院，医院为这些患儿筹资万余元。今后，我院将长期坚持开展此项工作，并发动更多的志愿者来关心帮助州内贫困地区的患儿，尽最大努力发挥医院的公益性。 做好全州艾滋病防治工作，有效遏制艾滋病的蔓延，为 XXX 艾滋病防治工作作出积极努力。我院长安分院作为 XXX 传染病院，肩负着全州 17 个县市各级医疗机构艾滋病免费抗病毒治疗技术辅导、临床培训、抗病毒治疗药品发放、督导检查、考核、评价工作。自 2016 年建成投入运行至今在抗病毒治疗、药品保障、业务培训、信息管理、加大监测力度等方面做了大量工作，也摸索出一些成功的经验，得到了各级主管部门的肯定。认真完成历次上级指令任务及各种突发事件的医疗救助，切实履行好公立医院职责。1.我院在汶川地震、会理地震的医疗救援中作出了较大成22 / 36绩，受到党和政府的表彰。今年，在“”雅安芦山地震抗震救灾中，我院义不容辞地在州委、州政府，以及省卫生厅、州卫生局安排下，第一时间组织一支 20 人的医疗救援队伍加入 XXX 卫生应急救援队赶赴灾区进行医疗救援工作，全院职工积极为灾区人民捐款万余元，被国家卫生和计划生育委员会评为抗震救灾先进集体。2.历年来，医院承担了州内的各种突发公共事件和突发灾害事件的医疗救援工作。承担了集体食物中毒救治、大型车祸伤员抢救、森林山火救援人员的烧伤救治、冕宁县泸沽镇发生特大山洪泥石流灾害受伤公安干警、武警战士救援等的医疗救援。对昭觉县龙沟乡坚持 17 年如一日的帮扶。自 1996 年我院开始对昭觉县龙沟乡进行扶贫以来，为帮助当地贫困群众脱贫致富，为他们修建通乡公路，架通电线、捐赠电视、安装卫星电视，修建乡中心校寄宿制学生校舍，捐赠种猪、种羊医院多次荣获中共 XXX 委 XXX 人民政府表彰的扶贫工作先进集体。仅去年至今年，医院就为昭觉县龙沟乡中心校等十所学校送去 19500 册总价值 9 万元的图书，建23 / 36立“海青图书室”10 个；给龙沟乡中心校送去价值 4000 多元的体育用品，13 台电脑，建立电教室；耗资近 15 万元为卫生院、学校新建光电两用淋浴室，改造乡村党支部活动室；给乡党委、政府捐助现金 3 万元；为当地村民送去1600 斤大米、2000 斤化肥，230 床棉被、御寒衣物 5 千余件；为昭觉县医院捐赠 15 万元档案柜。二、以等级医院评审标准为统揽，不断提高管理水平，强化院科两级管理，积极探索民族地区医院管理、发展理念努力转变意识、转变我们的办院方向，积极思考、探索医院建设的四个关系，即“基础与高精尖” 、 “内涵与外延” 、“软件与硬件” 、 “社会效益与经济效益”之间的关系，将侧重点大力向“基础建设” 、 “内涵建设” 、 “软件建设”和“社会效益为主”的正确方向倾斜，向体现公立医院医院公益性，维护民族地区和谐稳定转变，使医院发展逐步迈入良性循环的轨道。为适应新时期对医院管理多元化的要求，除每年组织全XX 医院创建三级甲等综合医院工作汇报24 / 36XX 医院院长 XXX尊敬的各位领导、各位评审专家：新年快乐！在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了 XX 省医院等级评审委员会的专家对 XX 医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表 XX 医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要汇报。一、医院基本情况XX 医院始建于 XX0 年，201XX 年 1 月创建为二级甲等综合医院；2016 年 XX 月经 XX 科委、XX 卫生局25 / 36批准，XX 编办核准，在我院成立 XX 省 XX 临床防治研究所，实行院所合一管理。目前，医院占地 XX 万，业务用房 XX 万。资产总值 XX亿元，设备总值 X 亿元，编制床位 XXX0 张。设临床一、二级学科 XX8 个，独立专业病区 XX 个，医技科室 XX 个，综合性门诊部 1 个，健康体检部 1 个，职能科室 XX 个。在职职工 XXX 人，卫生专业技术人员 XXX 人，其中，高级职称XX 人，XX 省突出贡献中青年专家 1 人，县级拔尖人才 XX人，专业学科带头人 XX 人，统招博士 3 人，硕士 XX 人。是 XX 医科大学等三所医学院校教学医院，XX 省住院医师规范化培训基地。医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范- 1 -点、XX 省白求恩精神示范医院、XX 省“三好一满意”活动先进单位、XX 省优秀基层党组织等多项荣誉。二、创建工作措施26 / 36县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为 XX 县的重大民生工程来抓，批准了 XX 大学编制的XX医院三级甲等综合医院创建规划 ，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委 XX 书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府 XX 县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金 XXX 万元，以及 XX 年贴息贷款 XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安臵费、每月津补贴等 XX 项政策27 / 36优惠，5 年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近 3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人 1XX 人、博士 X 人、硕士 XX 人。医院精心谋划部署，组织措施层层到位。一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了三级甲等综合医院创建实施方案 、 三级甲等综合医院创建倒计时方案等实施办法。二是明确创建责- 2 -任。与各科室、各创建组签订创建责任书 ，拟定了XX医院三级综合医院评审标准任务分解书 ，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX 名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章 明职责 比知晓 重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核 15 次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部三级综合医院评审标准 ，查找关键点，明确措施，编制了 610 页条目清晰、内容详尽的XX 医院三级综合医院创建科室落实点 ，使创建工作全面落实到位。28 / 36督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。一是加强对创建工作的全程督导。制订了三级甲等综合医院创建目标考核方案 ，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3 年下发创建考核通报 60 余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有 XX 医院、XXXX 等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年 XX 月试评结束后，针对专家提出的 XX 条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用 PDCA 质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议 30 余次、专项检查考核 10 余次，自查自评 3 次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。三、创建完成的主要任务29 / 36突出医院公益性质，维护群众健康权益- 3 -1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建 XX 万内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区 17 个，床位 XX00 张，车位 XX00 个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购臵 64 排 CT、 、DR、关节镜等大型医疗设备 50 余台件，使设备总值达 2 亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对 XX 镇、XX 镇、XX、XX 乡、XX 乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3 年选派 1 名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达 50 余万元，捐赠现金 66 万元，免费接收进修生 100 余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3 年送医下乡 2030 / 36余次，有 568 人次参加，涉及偏远乡镇、村 20 余个，义诊病人 3500 余人，发放宣传资料近 6 万份，接受咨询 4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县 XX 名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了 XX 村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金 20 余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“”XX、特大 XX、XX 洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体- 4 -系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处臵培训。编印应急预案、管理办法近 40 个，组织应急培训 10余次、演练 5 次；三是配臵充足的救援救治设备。投资近百万元添臵应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，31 / 36全面提升全院干部职工应急反应处臵能力。在我县顺利完成 XX 省应急示范县创建中发挥了重要作用。4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设臵、充实专业技术力量的基础上，大力推行“”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用 1 项新技术、开展 3 项新项目、诊治 5 例特殊疑难重症。3 年来，医院推广完成应用技术项目 XX 余项，新技术、新项目 XX 余项，特殊疑难疾病诊治 XX 余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2016 年 X 月在我院设立 XX 临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病