心脏除颤-电复律与-起搏.ppt

第十七章心脏除颤电复律与起搏 心脏骤停类型 1 室颤占75 2 心搏停顿3 心电机械分离后果 心脏不能有效泵血 应立即行心肺复苏术 第一节心脏除颤 心室纤颤 ventricularfibrillationVf 心肌纤维失去协调一致的有力收缩 呈现不规则蠕动 造成心脏不能有效泵血 一 与室颤有关的心电图 室性早搏LOWN分级 五级 0级无室性早搏1级偶发单源性室早30次 小时3级多源性室早4A级成对室早4B级连续三个或三个以上室早5级RonT室早 3 5级为恶性室性心律失常 一 与室颤有关的心电图 早搏性心动过速 室性逸搏心律 心室扑动 二 室颤产生原理及分类 原理 1 异位起搏点自律性增高 2 折返激动 分类 1 粗颤 心肌张力大 心电图颤波幅高大 0 5mv 2 细颤 心肌张力小 心电图颤波幅小 前者抢救复苏成率高 后者大多濒死表现 常继以全心停搏 三 除颤器原理 部件 及基本要求 一 除颤器原理 选用一适当强度的电流通过心脏 使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期 异位心律被消除 从而恢复为窦性心律 二 交流除颤器 缺点是电击波形宽 损伤大 三 直流除颤器的组成 电源电极心电示波仪记录仪同步触发胸内外除颤器 直流除颤器的基本要求 1 交直流转换 2 3ms内放电 功率达到400J 2 非同步除颤可在任意时间内放电 以迅速消除室颤3 同步功能良好 以适于心脏电复律 四 电除颤的实施以及影响除颤的因素 胸外除颤的步骤 1室颤发生在心电监护下 一方面行CPR 一方面准备电除颤 2 打开除颤器电源 选择非同步方式 3 充电3 5J kg 4电极板涂导电胶 电极放置 右侧 右胸上部锁骨下 左侧 左乳头外侧腋前线相对于心尖区 胸外除颤的步骤 5病人与周边人与物的隔离 特别是金属物品 6人工呼气末 停止胸外心脏按压 放电除颤 7观察心电图继续行CPR 调整除颤电能 适当应用药物 继续除颤 除颤电能 成人3 5J kg小儿1 2J 成人首次200J第二次300J第三次360J 药物的应用 肾上腺素 大剂量5 10mg方有效 它使细颤转变为粗颤 使冠状动脉灌注压达到15mmHg以上 从而恢复自主循环 使除颤成功 5 NaHCO3 1mmol Kg1ml 0 6mmol它可以使儿茶酚胺部分灭活 二 胸内除颤 主要步骤同胸外除颤区别 1 电极板放于心包内心脏两侧或前后并夹紧2 电能 成人10 40J 小儿5 20J 影响除颤效果的因素 1 室颤时间长短 文章报道Vf4分钟内存活率 除颤后 明显高于Vf 4分钟者 分别是54 和4 所以临床上提倡 盲目除颤 因为 1 心脏骤停病人75 是由Vf引起2 是Vf则提高除颤成功率 如果不是Vf也不致导致不良后果 室颤的先兆 1 恶性室早其中一二次室早发生干T波上 致Vf2 室性心过速 心脏扑动 粗波快速型室颤 细波缓慢型室颤不予处理或处理不当将转为全心停搏 所以Vf前的ECG变化出现后 除药物处理外应准备除颤器 影响除颤效果的因素 2 电能太小或局部阻抗太大胸外除颤时导电胶10Kg 电极3 存在缺氧 内稳态失衡如 低钾高钾酸中毒等4 洋地黄的影响CPR的效果 AICD 体内埋藏式自动复律除颤器 AICD适应证 心源性猝死 主要原因恶性室性心律失常AICD功能 除颤复律与起搏 第二节心脏电复律 一 心脏的不应期与易损期 绝对不应期和相对不应期 相当干动作电位的0 1 2相和3相的前半相当干ECG上Q点开始到T峰所占时限 包括ST和T波前肢 相当干动作电位的3相的后半相当干ECG上T峰至T波未尾的时限 易损期 是由于心肌兴奋性开始恢复 而各部分恢复不一致或不完全同步 容易发生单向阻滞和折返 在心室易损期施行心脏电复律容易引起Vf相当于绝对不应期终末和相对不应期的最初阶段心室易损期 ECG的T波波峰前20 40ms 同步与非同步 心脏电复律通过ECG上R波来同步触发放电 防止Vf发生 除颤器在任何时间放电 只能用于Vf 电复律除颤 适于房颤 室上速 室速放电方式不同 电复律是R波触发同步电能小 适于室扑和室颤放电方式不同除颤是非同步方式电能大 电复律的适应证 1AF 1 药物治疗无效的快心率Af2 洋地黄化治疗仍然存在心衰的Af3 甲亢Af甲亢控制Af不消失4 风心术后一月以上 Af不消失5 换瓣术中术后Af6 Af是急性或持续一年以内者 电复律的适应证 2房扑首选电复律3室速伴有血流动力学不稳者4室上性心动过速应用兴奋迷走神经方法无效 禁忌证 1慢性Af 尤其是二尖瓣功能不全风心病人2 Af或房扑 心室率55 年龄大病史长5 显著水电紊乱尤其是低钾血症6 感染风湿活动没有控制 电复律的实施 1静脉麻醉药使病人镇静入2方式及电复律能量R波同步触发电能 房扑室上速30 50J室速50 100JAf100 200J重复进行时 间隔3分钟 并发症 1心律失常早搏停搏及A V