维生素D与成年人骨骼健康应用指南

维生素与成年人骨骼健康应用指南,天津市第三中心医院内分泌科 王璐,1. Vit D的发现之旅2. Vit D的定义3. Vit D的分类4. Vit D的来源及代谢5. Vit D的功能6. 需要VitD的人群,维生素D的复习,维生素D的发现之旅,1824年 有人发现服用鱼肝油可以对佝偻病起到很好的 治疗作用1918年 英国的梅兰比爵士证实了佝偻病是一种营养素 缺乏导致的疾病，但当时他却误认为这是因为维 生素A缺乏造成的。 1924年 哥伦比亚大学的赫斯博士和威斯康里大学的斯 廷克博士同时发现，用紫外线照射食物和动物后 可以得到一种抗佝楼病的活性物质，后来还发现, 人体经紫外线照射后，也产生了同样的效应。,维生素D的发现之旅,1930年 DGottingen大学的A.Windaus教授首先确定 了维生素D的化学结构 1932年 经过紫外线照射麦角固醇而得到的维生素D2 的化学特性被阐明。1936年 维生素D3的化学特性被确定。 因为维生素D的发现与阳光有着密切的关系，所以人们经常把维生素D叫做“阳光维生素”这就是维生素D的发现之旅。,Vit D的定义,能呈现胆钙化固醇(维生素D3)生物活性的所有类固醇的总称，是脂溶性维生素类。影响钙、磷的吸收和贮存，有预防和治疗佝偻病的功效。,Vit D的分类,Vit D即抗佝偻病维生素（钙化醇），属于类固醇，其包括Vit D2 和 Vit D3 两种。均属于脂溶性的维生素。,Vit D主要来源,含量较多的食物有鱼肝油、含油脂的鱼类如（三文鱼、沙丁鱼 ,大马哈鱼、红鳟鱼、鳕鱼肝油、比目鱼肝油）、奶油、鸡蛋黄、鸡鸭肝等动物肝脏以及牛奶。另外，维生素D可由人体经紫外线照射后生成，所以日光浴是取得维生素D的可靠来源，所以提倡多做户外活动。,维生素D的来源及代谢,1.来源,内源性,外源性,皮肤（7-脱氢胆固醇）,紫外线,胆骨化醇（VD3）,动物（肝、蛋、乳）,植物（植物油、蘑菇等）,胆骨化醇（VD3）,紫外线,骨化醇（VD2）,无活性,2.代谢,VD3（VD2）,肝细胞,内质网线粒体（25-羟化酶）,25-羟胆骨化醇（25-（OH）D3）,肾近曲小管上皮,线粒体（ 1-羟化酶）,1，25-羟胆骨化醇（1，25-（OH）2D3）,高血磷,（）,低血磷,（）,高血钙,降钙素,（）,低血钙,甲状旁腺素,（）,活性,维生素D的功能 血钙，促进旧骨破坏，新骨形成。 （1）促进小肠粘膜对钙、磷的吸收。 （2）促进肾脏近曲小管对钙、磷的重吸收。 （3）促进破骨细胞分化，旧骨吸收，溶解钙磷 （4）促进成骨细胞的增殖，钙盐沉积。,维生素D的功能,需要VitD的人群,1、住在都市的人，特别是浓烟污染的地域的人应该摄取更多的维生素D。2、夜间工作者、修女，或者是因为服装、生活方式而不能充分得到阳光的人要特别注意在饮食中增加维生素D的摄取。3、如果您正服用抗痉挛的药物，则必须增加对维生素D的摄取。4、饮用未添加维生素D牛奶的小孩必须增加维生素D的摄取量。5、皮肤颜色较黑且住在北方气候地域的人需要更多的维生素D。,维生素与成年人骨骼健康应用指南,1.维生素D对骨骼健康的作用和中国成年人群维生素D参考值2.评估维生素D状态3.维生素D检测对象4.维生素D缺乏症治疗对象5.维生素D缺乏症治疗6.维生素D疗效监测7.维生素D中毒8.维生素D缺乏症预防,中国成年人群维生素D参考值,建议中国健康执业人员与美国医学研究院、英国骨质疏松学会和澳大利亚骨矿学会等同道持相同观点： 血清25OHDol/L(2.5 ），为维生素缺乏； 血清-.，为维生素不足； 血清，为维生素足够。 说明：由于在临床中对于普通个体的维生素实际需求量并不清楚，为了保证个体的维生素状况足够或潜在益处，医生也可建议使个体的维生素达“适宜”状态，血清可能需-或更高。,评估维生素D状态,在循环中浓度为级单位，（）在循环中浓度为级单位。 测量是反映体内由阳光紫外线曝露和膳食来源的维生素储备的最好指标。评估的主要方法是免疫分析法，同时还有高效液相色谱法、串联质谱法等。当有临床证据怀疑患者有维生素缺乏症时，就应该进行检测。血钙、甲状旁腺素（）和碱性磷酸酶异常时，通常在维生素缺乏症的后期才表现出来。,维生素D检测对象,临床中可根据维生素检查需求的相关性，将人群分为类:维生素治疗可能改善病情的骨病患者，或特殊治疗之前需矫正维生素缺乏的骨病患者(主要包括软骨病和骨质疏松症患者)具有肌肉骨骼症状，疑诊为维生素缺乏症的患者具有维生素缺乏症高危因素的无症状个体（包括孕妇和哺乳期妇女、老年人、日光暴露不足及肤色较深人群）无症状健康个体（健康人群普筛）,维生素D缺乏症治疗对象,血清，建议治疗血清 -.： 具有下列高危因素者建议治疗：脆性骨折和骨质疏松病史、或骨折高风险因素；应用抗骨吸收药物治疗骨病；具有症状疑为维生素缺乏症所导致；具有易患维生素缺乏症的相关因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等。甲状旁腺素升高；应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；吸收不良相关的情况。血清：说明维生素在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素D水平,维生素D缺乏症治疗,遵循原则 治疗应根据患者特征、病情状况，同时结合维生素制剂和剂型、维生素检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案 应该进行相关评估和检测，应用容易得到的维生素制剂配方，具有良好患者治疗依从性 首选维生素作为维生素制剂治疗维生素缺乏症 优先推荐口服补充，然后再考虑胃肠外途径 推荐治疗方法为固定负荷剂量和维持治疗的方法 替代治疗方案包括负荷量阶段和维持阶段 可能有部分患者无法维持足够的维生素水平，因此，他们可能需在专业医师的指导下，提供更为积极的替代或维持方案 维生素遗传代谢异常，或合并疾病如慢性肾病、肉芽肿形成或甲状旁腺功能亢进症等原因，可能有患者对维生素治疗的敏感性增加。,维生素D缺乏症治疗,当需要快速矫正维生素缺乏，如患者有疾病症状、或准备开始高效抗吸收药物治疗，推荐治疗方案是在固定负荷剂量的基础上，随后规则维持治疗 维生素缺乏症的矫正非紧迫时，或当补充维生素同时口服抗骨吸收药物，或许可以进行维持治疗方案，而无需使用负荷剂量。提倡摄入足量膳食钙，并鼓励患者和医师使用“钙计算器”下面给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐： 应用单次超剂量（或更高）使患者快速达到负荷量的方法； 采用肌肉注射或口服维生素的年储备给药方法； 使用活性维生素制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。,维生素D缺乏症治疗,治疗方案举例 维生素缺乏症治疗负荷量：达到总量约300000，可以每周或每日分开给予。 具体方案根据当地维生素制剂的可应用情况，举例方案如下：50000胶囊，每周1次，连续共6周（300000）。20000胶囊，每周2次，连续共7周（280000）。800胶囊，每日5次，连续共10周（280000）。维持方案可以在负荷量补足后个月开始给予。维持剂量为每日800-2000（偶尔可达每日4000）；可以每日给予，或间隔给予较高剂量，但总维持量相同。,维生素D疗效监测,监测主要目的在于观察维生素治疗效果，同时发现在治疗中显露出的亚临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者。持续治疗至少3个月后进行维生素检测，部分患者可能需个月。一般不需常规监测血清250，但患者有维生素缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清250最后用足负荷量的个月；或开始维生素补充后，原发性甲状旁腺功能亢进症显露，此时需检测校正血清钙,维生素D中毒,定义：当维生素持续到达高水平，如250HD150nmol/L（60ng/ml），有可能出现潜在副作用；持续血清250HD500nmol/L（200ng/ml）可认为是潜在维生素中毒表现：维生素中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。高钙尿症和肾结石的症状一般不严重。,维生素D缺乏症预防,人体维生素来源包括阳光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受簇紫外线照射合成维生素是最主要来源（占80%-90%或更多）。阳光照射皮肤合成维生素量受多因素影响，如曝露时间、曝露时间长短和面积、季节、纬度、年龄、性别、皮肤颜色等。如果个体很少曝露日光，应该从食物和添加剂中获得足量维生素，进行维生素添加补充。含维生素的天然食