责任护士病情汇报.ppt

责任护士病情汇报 一 培训目的 1 规范并统一 病情汇报 的模式及流程 2 使实习护士能够熟悉汇报的方法和内容 二 汇报总体要求 1 时间 15 20分钟2 人员 检查老师1 2人 责任护士1人3 环境 安静 光线充足4 场地 相对独立 避免打扰5 用物 医疗病历 护理记录6 仪容仪表 站姿 目光自然 语言流畅 着装按护理部要求 三 责任护士病情汇报的程序 1 病人的一般资料 2 医学诊断 主要诊断 第一诊断 3 主要病情 4 阳性体征及阳性辅助检查指标 5 治疗措施 主要用药和目的 手术名称和日期 6 护理问题 护理措施 病情变化的观察要点 7 危险性较大的并发症的预防措施 8 有针对性的健康指导 四 病例报告的内容 1 病人的一般资料 包括病人的床号 姓名 年龄 入院时间 诊断 护理级别 主管医师 2 在介绍病人的医学诊断时 应介绍病人的主要的诊断 第一诊断 外科手术者的有具体的术式 可根据护理的需要界定是否全部报告 3 主要病情 包括住院原因及身体情况 目前身体状况 临床表现 饮食 睡眠 大小便 活动情况 心理状况等 分三部分回答 入院时患者的病情 住院期间患者的病情变化观察重点 目前患者的病情 4 主要辅助检查的阳性结果 包括入院时 住院期间和目前的 对于病人的阳性体征介绍 包括生命体征 机体的改变 化验室的改变 影像的改变以及正在接受的治疗及应用的仪器 5 治疗措施 包括主要用药和用药目的 手术名称和日期 主要用药和用药目的分三部分回答 入院时患者主要用药和用药目的 住院期间患者的主要用药和用药目的 目前患者的主要用药和用药目的 6 主要护理问题及护理措施 包括病情变化的观察重点 心理护理 饮食护理 用药护理 基础护理 健康指导等 以及护理措施的实施效果 五 汇报内容举例 1 患者的一般情况 1床 姓名丁一 女 70岁 诊断 高钾血症糖尿病肾病 慢性肾功能不全 心源性休克 肾性贫血 代谢性酸中毒 呼吸道感染 主管医生 2 入院时患者的病情 患者以口干多饮18年 胸闷头晕1天为主诉于2017年11月1日急诊轮椅入院 体温36 0 C 呼吸22次 分 血压89 54mmHg 患者神志清楚 慢性病容 贫血外观 四肢末梢冰冷 自动体位 诉口干 多饮 胸闷 头晕 咳嗽 咳少许黏黄痰 发病以来 精神睡眠正常 食欲欠佳 大便正常 小便量减少 既往有2型糖尿 双眼白内障行双眼人工晶体植入术 入院后急查生化汇报 尿素氮 肌酐 急查末梢血糖 按医嘱给予一级护理 病重通知 流质饮食 进行心电监护 测血压 脉搏每小时1次 记尿量 双鼻塞氧气吸入3L min并给予纠正酸中毒 降糖 降钾 升压 抗血小板凝集 抗感染 保肝治疗后 患者病 情稳定于 月 日 停病重通知 改测脉搏每天2次 3 住院期间患者的病情变化 患者于 月 日 点 心电监护示血氧饱和度降至 脉搏 血压 诉头晕 报告医生 急查末梢血糖示 并请呼吸内科会诊 急查血气分析 示二氧化碳分压 氧分压 按医嘱给予病重通知 面罩给予 氨茶碱改善气道通气 随时监测血气分析 调节氧流量 4 目前患者的病情 患者神志清楚 贫血外观 自动体位 诉稍感胸闷 偶有咳嗽 血氧饱和度在 之间 血压平稳 1周来24尿量波动于 心电监护示 窦性心律 偶有房颤出现 月 日复查生化汇报示 正常 尿酸 血红蛋白 月 日复查末梢血糖为 目前的药物治疗 谷胱甘肽保肝 前列腺素E1护肾 环磷腺苷葡甲胺营养心肌 口服双歧杆菌活菌制剂调 节肠道菌群 阿司匹林抗血小板凝集 单硝酸异山梨酯扩冠 复方甘草剂止咳化痰 氨溴索雾化吸入化痰 混合重组人胰岛素皮下注射降糖 5 护理措施 A 经常与患者交谈 消除患者焦虑恐惧的心里 情绪稳定 积极配合医生治疗 B 密切观察患者病情变化 如体温 脉搏 血压 血氧饱和度 C 患者皮肤瘙痒 协助家属用温水擦身 勤更换 衣物 经常修剪指甲 防止抓破皮肤 D 患者绝对卧床休息 做好各项生活护理 如协助床上大小便 三餐饭后即睡前漱口 防止口腔真菌感染 饮食上给予低糖 富含维生素的适量优质蛋白质 E 病室每天通风换气1小时 保持空气新鲜 协助患者翻身扣背 鼓励