髌骨不稳的判断

髌股关节 X 线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段 通常包括膝关节正位 侧 位及髌股关节轴位像 后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义 1 正位 患者仰卧位 双足靠拢 足尖向上 使股四头肌完全放松 摄前后 位片 观察 1 髌骨位置 正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧 2 髌骨高度 正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上 其下极 在该连线近侧 距离大于 20mm 者为高位髌骨 3 髌骨及髁的外形 发育不良或畸形 2 侧位 可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象 常用于判断 有无高位髌骨 髌骨高度的测量 不同学者采用的计测方法不尽相同 1 Blumensaat 法 患者膝关节屈曲 30 时 髁间窝顶部在侧位像所显示的 三角形硬化线投影称 Ludloff 三角 在其底边向前做延长线 正常髌骨下极应 与该线相交 若髌骨下极位于该线近侧超过 5mm 即为高位髌骨 图 4 2 Labelle 和 Laurin 法 患者屈膝 90 摄侧位像 沿股骨皮质前缘向 远端引线 正常 97 的髌骨上极通过此线 高于此线为高位髌骨 相反 低于 此线为低位髌骨 图 5 3 Insall 和 Salvati 法 比值法 摄屈膝 30 位侧位像 测量髌腱长度 Lt 即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘 再测量髌骨最长对角线的长度 Lp 两者之比 Lt Lp 正常值为 0 8 1 2 大于 1 2 为高位髌骨 小于 0 8 为低 位髌骨 图 6 4 Blackburne Peel 法 摄膝屈 30 侧位像 测髌骨关节面下缘至胫骨平 台的垂直距离 A 再测髌骨关节面的长度 B 正常 A B 比值为 0 8 大于 1 0 为高位髌骨 图 7 5 小儿髌骨高位测定法 中点法 在侧位 X 线片中找出股骨下端骺线的中 点 F 胫骨上端骺线的中点 T 及髌骨长轴对角线的中点 P 正常膝关节屈曲 50 150 时 PT 与 FT 的比值为 0 9 1 1 比值大于 1 2 时为髌骨高位 小 于 0 8 时为低位 图 8 3 轴位 髌股关节切位 轴位 X 线检查髌股关节稳定性的诊断中更具有重要 意义 不仅可用以了解髌股关系是否适合 也可用于判明髌骨外侧面骨小梁方 向改变 以及有无外侧过度压力综合征 excessive lateral pressure 自 1921 年 Settegast 提出采用轴位检测髌股关节之后 相继出现了许多改 良的检查方法和技术 但由于不同学者采用了不同的屈膝角度 因而其测量值 亦不尽相同 作者采用的方法是 令患者仰卧 用特制的体位架保持和固定膝 关节于屈曲 30 位 使股四头肌放松 将 X 线球管置于髌股关节远侧 使发出 的射线光束平行于髌骨长轴 将胶片盒置于髌股关节近侧 使胶片和 X 光束及髌 骨面呈 90 角 图 9 检测项目及方法如下 1 沟角 滑车角 在髌股关节切位 X 线片上 自股骨髁间沟的最低点分别 向内 外髁的最高点画两条直线 其夹角称沟角或称滑车面角 sulcus angle SA 沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况 图 10A 2 适合角 吻合角 沟角的角分线和沟角顶与髌骨下极连线形成的夹角 称适合角 congruence angle CA 该角位于角分线内侧为负角 位于外侧为 正角 该角代表髌骨与股骨的相对位置关系 通常髌骨下极位于角分线内侧 即适合角正常为负角 图 10B 3 外侧髌股角 股骨内 外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为 外侧髌股角 正常该角开口向外 若开口向内或两线平行 则表示髌骨有外侧 倾斜 图 11 4 髌骨倾斜角 为股骨内 外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线 形成的夹角 此角增大 表示髌骨的倾斜度增大 图 12 5 髌骨外移度 经股骨内髁最高点做股骨内 外髁最高点连线的垂直线 该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度 髌骨内缘靠近垂线 位于垂线上或越 过垂线为正常 远离垂线表示髌骨有外移 图 13 6 深度指数 depth index 髌骨横径长度与髌骨下极至横径轴线的垂直 距离比为髌骨深度 股骨内 外髁最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的 垂直距离比为滑车深度 图 14 根据 Ficat 的测量 髌骨的深度指数正常为 3 6 4 2 滑车深度指数为 5 3 1 2 根据作者对 80 例 男 35 例 女 45 例 正常髌股关节 所有被测试者无膝痛 史 无阳性体征 年龄为 18 40 岁 测量的结果 沟角为 138 6 x s 适合角为 8 9 x s 外侧髌股角为 7 8 3 1 x s 髌骨倾斜角为 11 2 5 x s 92 的髌骨内缘位于垂线内或垂线上 8 位于垂线外侧 但距离不超过 2mm 髌股关节 X 线测量的目的在于确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系 根据不同改变对不同疾病作出判断 这些改变包括 髌骨的偏移 髌骨外移度 髌骨倾斜 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨 股骨髁间沟的解剖改变及发育情 况 沟角 适合角 深度指数 这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性 作者根据对正常髌股关节的测量认为 适合角测量标记清楚 它除可反映髌骨 偏移外 同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性 另外 外侧髌股角重复 性更好 故在诊断不稳定髌骨中 适合角及外侧髌股角更为实用 4 髌骨不稳定的关节造影 通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变 还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征 除外关节其他病变 造影和 CT 检查 对不稳定髌骨的诊断常需要与其他检查方法联合才更为准确 5 髌骨不稳定的关节镜检查 此为一种侵入性检查方法 检查者可在镜下直 接观察髌骨与股骨的位置关系 运动轨迹 以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范 围 程度和部位 有助于选择适当的手术方式 预测手术成功的可能性 更重 要的是判明有无合并其他关节内紊乱病变 如半月板撕裂 滑膜皱襞 滑膜炎 剥脱性软骨炎 游离体等 在明确病变的同时也可做相应的处理 Jackson 根据关节镜下关节软骨改变的程度 将其分为 3 型 型 髌骨软骨面有局限性软化灶 型 髌骨软骨面有龟裂和侵蚀破坏 而股骨髁关节面正常 型 除 型变化外 股骨髁关节面也有破坏改变 6 髌骨不稳定的 CT 或 MRI 检查 计算机断层扫描和磁共振成像技术的应用 使髌股关节不稳定的诊断更加准确 避免了普通 X 线影像的重叠和失真 因髌 股关节在 0 20 位 伸直位 时 髌骨大部分处在髁间沟最浅的滑车上凹 而此位置股四头肌及内 外侧支持韧带放松 髌股关节处于相对不稳定状态 故在膝关节屈曲 20 以内的位置拍摄髌股关节切位相 诊断髌骨不稳定的阳性 率最高 但实际上 膝关节屈曲 20 位摄髌股关节切位相存在投照技术困难 影像常显示不清 难于测量 而用 CT 或 MRI 技术 在膝关节伸直位 使四头肌 放松 对髌骨关节中部做横断面扫描 图像清晰 重复性好 便于测量与计算 是髌骨不稳定有力的诊断手段 髌股关节 X 线检查是诊断髌骨不稳定的常用手段 通常包括膝关节正位 侧 位及髌股关节轴位像 后者在髌股关节疾病的诊断中更有意义 1 正位 患者仰卧位 双足靠拢 足尖向上 使股四头肌完全放松 摄前后 位片 观察 1 髌骨位置 正常髌骨中心点应位于下肢轴线上或稍内侧 2 髌骨高度 正常髌骨下极刚好位于两侧股骨髁最低点连线之上 其下极 在该连线近侧 距离大于 20mm 者为高位髌骨 3 髌骨及髁的外形 发育不良或畸形 2 侧位 可以显示有无髌骨软骨下骨质硬化和骨关节病的征象 常用于判断 有无高位髌骨 髌骨高度的测量 不同学者采用的计测方法不尽相同 1 Blumensaat 法 患者膝关节屈曲 30 时 髁间窝顶部在侧位像所显示的 三角形硬化线投影称 Ludloff 三角 在其底边向前做延长线 正常髌骨下极应 与该线相交 若髌骨下极位于该线近侧超过 5mm 即为高位髌骨 图 4 2 Labelle 和 Laurin 法 患者屈膝 90 摄侧位像 沿股骨皮质前缘向 远端引线 正常 97 的髌骨上极通过此线 高于此线为高位髌骨 相反 低于 此线为低位髌骨 图 5 3 Insall 和 Salvati 法 比值法 摄屈膝 30 位侧位像 测量髌腱长度 Lt 即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘 再测量髌骨最长对角线的长度 Lp 两者之比 Lt Lp 正常值为 0 8 1 2 大于 1 2 为高位髌骨 小于 0 8 为低 位髌骨 图 6 4 Blackburne Peel 法 摄膝屈 30 侧位像 测髌骨关节面下缘至胫骨平 台的垂直距离 A 再测髌骨关节面的长度 B 正常 A B 比值为 0 8 大于 1 0 为高位髌骨 图 7 5 小儿髌骨高位测定法 中点法 在侧位 X 线片中找出股骨下端骺线的中 点 F 胫骨上端骺线的中点 T 及髌骨长轴对角线的中点 P 正常膝关节屈曲 50 150 时 PT 与 FT 的比值为 0 9 1 1 比值大于 1 2 时为髌骨高位 小 于 0 8 时为低位 图 8 3 轴位 髌股关节切位 轴位 X 线检查髌股关节稳定性的诊断中更具有重要 意义 不仅可用以了解髌股关系是否适合 也可用于判明髌骨外侧面骨小梁方 向改变 以及有无外侧过度压力综合征 excessive lateral pressure 自 1921 年 Settegast 提出采用轴位检测髌股关节之后 相继出现了许多改 良的检查方法和技术 但由于不同学者采用了不同的屈膝角度 因而其测量值 亦不尽相同 作者采用的方法是 令患者仰卧 用特制的体位架保持和固定膝 关节于屈曲 30 位 使股四头肌放松 将 X 线球管置于髌股关节远侧 使发出 的射线光束平行于髌骨长轴 将胶片盒置于髌股关节近侧 使胶片和 X 光束及髌 骨面呈 90 角 图 9 检测项目及方法如下 1 沟角 在髌股关节切位 X 线片上 自股骨髁间沟的最低点分别向内 外 髁的最高点画两条直线 其夹角称沟角或称滑车面角 sulcus angle SA 沟 角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车的发育情况 图 10A 2 适合角 沟角的角分线和沟角顶与髌骨下极连线形成的夹角称适合角 congruence angle CA 该角位于角分线内侧为负角 位于外侧为正角 该 角代表髌骨与股骨的相对位置关系 通常髌骨下极位于角分线内侧 即适合角 正常为负角 图 10B 3 外侧髌股角 股骨内 外髁最高点连线与髌骨外侧关节面切线的夹角为 外侧髌股角 正常该角开口向外 若开口向内或两线平行 则表示髌骨有外侧 倾斜 图 11 4 髌骨倾斜角 为股骨内 外髁最高点连线与髌骨切位的最大横径延长线 形成的夹角 此角增大 表示髌骨的倾斜度增大 图 12 5 髌骨外移度 经股骨内髁最高点做股骨内 外髁最高点连线的垂直线 该垂线与髌骨内缘的距离为髌骨外移度 髌骨内缘靠近垂线 位于垂线上或越 过垂线为正常 远离垂线表示髌骨有外移 图 13 6 深度指数 depth index 髌骨横径长度与髌骨下极至横径轴线的垂直 距离比为髌骨深度 股骨内 外髁最高点连线的长度与由滑车沟最低点至连线的 垂直距离比为滑车深度 图 14 根据 Ficat 的测量 髌骨的深度指数正常为 3 6 4 2 滑车深度指数为 5 3 1 2 根据作者对 80 例 男 35 例 女 45 例 正常髌股关节 所有被测试者无膝痛 史 无阳性体征 年龄为 18 40 岁 测量的结果 沟角为 138 6 x s 适合角为 8 9 x s 外侧髌股角为 7 8 3 1 x s 髌骨倾斜角为 11 2 5 x s 92 的髌骨内缘位于垂线内或垂线上 8 位于垂线外侧 但距离不超过 2mm 髌股关节 X 线测量的目的在于确定髌股关节中髌骨与股骨的相对位置关系 根据不同改变对不同疾病作出判断 这些改变包括 髌骨的偏移 髌骨外移度 髌骨倾斜 外侧髌股角 髌骨倾斜角 髌骨 股骨髁间沟的解剖改变及发育情 况 沟角 适合角 深度指数 这些指标不同程度地反映了髌股关节的稳定性 作者根据对正常髌股关节的测量认为 适合角测量标记清楚 它除可反映髌骨 偏移外 同时可反映滑车沟深浅及沟角对髌骨的适合性 另外 外侧髌股角重复 性更好 故在诊断不稳定髌骨中 适合角及外侧髌股角更为实用 4 髌骨不稳定的关节造影 通过膝关节双重造影不仅能观察髌骨软骨的改变 还可对比检查髌骨两侧支持韧带以及诊断滑膜皱襞综合征 除外关节其他病变 造影和 CT 检查 对不稳定髌骨的诊断常需要与其他检查方法联合才更为准确 5 髌骨不稳定的关节镜检查 此为一种侵入性检查方法 检查者可在镜下直 接观察髌骨与股骨的位置关系 运动轨迹 以及髌骨与股骨关节软骨损伤的范 围 程度和部位 有助于选择适当的手术方式 预测手术成功的可能性 更重 要的是判明有无合并其他关节内紊乱病变 如半月板撕裂 滑膜皱襞 滑膜炎 剥脱性软骨炎 游离体等 在明确病变的同时也可做相应的处理 Jackson 根据关节镜下关节软骨改变的程度 将其分为 3 型 型 髌骨软骨面有局限性软化灶 型 髌骨软骨面有龟裂和侵蚀破坏 而股骨髁关节面正常 型 除 型变化外 股骨髁关节面也有破坏改变 6 髌骨不稳定的 CT 或 MRI 检查 计