重症感染的救治ppt课件.ppt

重症感染的救治 提纲 重症感染的界定重症感染救治的难点抗菌治疗要点重症感染的抗炎治疗问题 重症感染 脓毒症 急性器官功能不全脓毒症 SIRS 感染 临床或微生物学确认 严重脓毒症 SIRS 急性器官功能不全 Dr HeLixian 4 SequentialOrganFailureAssessment SOFA Score 器官衰竭 SOFA 3 Sepsishandbook2007 36 肺部感染是脓毒症最常见的来源 CAP并发脓毒性休克的发生率5 20 而HAP并发脓毒性休克的发生率似乎要低 可能的解释是脓毒性休克是前炎症因子驱动的炎症反应 而危重患者虽然易于发生HAP 但大多存在免疫麻痹 炎症反应常被抑制 重症社区获得性肺炎 SCAP 主要标准 有创机械通气 脓毒性休克需要血管加压素 次要标准 呼吸频率 30次 分 PaO2 FiO2 250 多肺叶浸润 意识模糊 定力向障碍 高尿素血症 尿素氮 20mg dl 感染致白细胞减少 周围血白细胞 4 109 L 血小板减少 血小板计数 100 109 L 低体温 肛温 36 低血压需要积极的液体复苏 诊断 符合1项主要标准或3项次要标准 重症医院获得性肺炎 SHAP 缺少前瞻性研究 可参考SCAP 修正的ATS重症标准 2个主要标准任何一项需要机械通气出现败血性休克3项次要标准中符合任何2项 收缩压 90mmHg多叶段肺炎PaO2 FiO2 250 BTS2004CURB 65 共5分 ConfusionUrea 7mmol l 19 6mg BUN Respiratoryrate 30 minBloodpressurelowsystolic 90mmHg diastolic 60mmHg Age 65yearsSCAP CURB 65 2 提纲 重症感染的界定重症感染救治的难点抗菌治疗要点重症感染的抗炎治疗问题 急性呼吸衰竭 脓毒症 菌血症 发病时间 病情严重性 病人类型 诊断策略 治疗确当 死亡 病原体 诊断技术 病人类型 先期抗菌治疗 HAP VAP 死亡相关因素的内在联系 NiedermanMS ed SeverePneumonia 2006 诊断技术难点 病原学检测技术缺少突破 在我国新诊断技术研发不被重视 引进存在困难 生物标志物的价值仍然有待进一步评价 Acuarial28 daySurvivalAmong413PatientsAssignedtotheInvasive solidline orClinical dashedline ManagementStrategy FagonJYetal AnnalsofInternalMedicine2000 132 621 30 有创或无创细菌学检验对临床用药的意义 NewEnglJMed2006 355 2619 2630 前瞻双盲随机对照研究 包括了 美国 加拿大27家ICUs 740例VAP设定假说 对于VAP治疗 有创检查比无创检查好 两组 纤维支气管镜 定量培养经气管插管吸痰 非定量培养 有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用 各种生物标记物的比较意义 标记物脓毒症诊断脓毒症严重性脓毒症预后PCT5 4 3 CRP4 3 3 sTREM5 2 2 IL 64 4 3 IL 82 3 3 TNF 2 SepsisHandbook2008 CRP的诊断价值 诊断临界值敏感性特异性阳性预测值阴性预测值 脓毒症5099759195脓毒症7972677563脓毒症10071 7474 7875 9047 74脓毒毒症休克10093406485胰腺脓毒症30086756490 SepsisHandbook2008 PCT的诊断价值 诊断临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值 败血症0 35 180 10060 10065 10055 100感染0 1 275 9760 10075 10060 97脓毒症1 8 156 10087 10059 10033 100脓毒症休克0 1 1 076 10065 8370 10045 91 SepsisHandbook2008 sTREM 1对肺炎的诊断价值 肯定 sTREM 1对肺炎的诊断价值 肯定 OudhuisGJ IntenCareMed2009 35 1432 38 sTREM 1对肺炎的诊断价值 否定 AUC 0 58 DIAGNOSTICSTRATEGIESANDAPPROACHES ClinicalStrategyBacteriologicStrategy ClinicalStrategy ClinicalStrategyThepresenceofaneworprogressiveradiographicinfiltrateatleasttwoofthreeclinicalfeaturesfevergreaterthan38 C leukocytosisorleukopenia purulentsecretionsrepresentsthemostaccuratecombinationofcriteriaforstartingempiricantibiotictherapy BacteriologicStrategy Quantitativeculturescanbeperformedonendotrachealaspiratesorsamplescollectedeitherbronchoscopicallyornonbronchoscopically andeachtechniquehasitsowndiagnosticthresholdandmethodologiclimitations Thechoiceofmethoddependsonlocalexpertise experience availability andcost LevelII 临床策略与细菌学结合 ATS IDSAGuidelines AJRCCM2005 171 388 416 策略实施上的困难 侵袭性采样和定量培养实施困难 细菌学诊断检测敏感性和特异性低 48 72h作为评价时间点仍然是理论上界定 临床实践中例外情况太多 医疗风险 保险政策的限制等 治疗难点 病原学诊断技术发展滞后 造成临床主要依赖 广覆盖 治疗来应对重症感染 细菌耐药日趋严重 与医疗保险政策 抗生素政策的不一致及其引发的种种问题 提纲 重症感染的界定重症感染救治的难点抗菌治疗要点重症感染的抗炎治疗问题 怎样认识和实践 降阶梯 策略 确当 appropriate 和足够 adequate 的抗生素治疗可以降低GNB感染病死率 BochudP Yetal IntensiveCareMed2001 27 S33 S48 0 001 49 47 51 28 22 32 0 001 29 23 31 10 0 13 非致死 0 001 67 63 72 42 39 45 最终致死 NS 85 71 100 84 80 86 迅速致死 P值 非适当抗生素治疗的病死率 范围 适当抗生素治疗的病死率 范围 基础疾病 总计 预后 挽救生命 InfectionSetting ResistancesandInadequacyofTreatment RISKOFRESISTANCE RISKOFINAPPROPRIATETREATMENT AntibiotictreatmentintheICU Abalancingact Appropriateinitialantibiotictreatment Avoidunnecessaryantibiotics EmpiricAntibioticTreatmentinSevereSepsis P 001DhainautJFetal CritCareMed 2003 31 9 2291 2301 Garnacho MonteroJetal CritCareMed 2003 31 12 2742 2751 HarbarthSetal AmJMed 2003 115 7 529 535 MicekSTetal Pharmacotherapy 2005 25 1 26 34 Dr HeLixian 32 延误恰当抗生素治疗时间 病死率 24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高 MarinH Kollef LeeE Morrow MichaelS Niederman etal Chest2006 129 1210 1218 小时 死亡率 EarlyAppropriateAntibioticTherapyinSepticShockandSurvival 2154patientsTimetoappropriateantibiotictreatmentisstrongestpredictorofsurvivalSurvival79 9 witheffectiveantibioticinthefirsthourEachhourdelayovernext6hours meandecreasedsurvivalof7 6 perhourOnly50 receivedappropriatetreatmentinthefirst6hours KumarA etal CritCareMed 2006 34 1589 1596 SurvivalfractionCumulativeeffectiveantimicrobialinitiation Fractionoftotalpatients Timefromhypotensiononset hrs 0 0 49 0 5 99 2 2 99 1 1 99 3 3 99 4 4 99 5 5 99 6 8 99 9 11 99 12 23 99 24 35 99 36 Oddsratioofdeath 95 confidenceinterval Timefromhypotensiononset hrs 2 2 99 1 1 99 3 3 99 4 4 99 5 5 99 6 8 99 9 11 99 12 23 99 24 35 99 36 100 10 1 Dr HeLixian 34 延误起始充分治疗的原因 未能认识重症感染和及时治疗的极端重要性 未能认识和评估细菌耐药 未给于抗生素静脉应用即转入病房 未能即时启动医嘱 未能执行 多药方案 同时给药 单路输注 管理 后勤的延误 护理 药房 工勤人员 Sepsishandbook2007 p 124 降阶梯在临床实践中的应用 0 60 100 20 40 80 喹诺酮 调整抗生素的比例 头孢吡肟 碳青霉烯 哌拉 他唑 KollefMH Chest2006 129 1210 1218 Dr HeLixian 36 降阶梯策略 释义 广谱覆盖以改善结局减少耐药选择性压力平衡 不得已而为之又不得不为妥协 经验性治疗靶向治疗辩证统 Dr HeLixian 37 降阶梯策略 目前临床问题 既有认识和执行力度不足认为违背 抗生合理应用素原则 受抗生素政策限制又有过度治疗过度覆盖 大万能 不敢降级 恰当覆盖 避免过度 每一种 类 感染病原谱分布频率 覆盖所有可能的病原体还是前3 4位 特定病原体感染的危险因素评估 但是不少病原体的危险因素有重叠怎么办 快速诊断筛查 但是我们没有试剂盒 而且筛查增加医疗费用或成本 怎么办 重症CAP的病原体 Chest 2007 132 515 522 199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体 40 Chest 2006 130 93 100 CAPO第二次分析 NOCOM 65y 有合并症P总病死率2 8 20 7 0 0001CAP病死率2 8 13 8 0 008MV 次要标准诊断 NSPSI3 2 1 04 1 0 8 0 001CURB 650 85 0 750 88 0 82 0 001肺炎链球菌43 4 63 8 肺炎支原体6 7 0 0 001GNB 含P a 015 0 039 共4952例CAP 419例入住ICU 65例为 65y 无合并症组 NOCOM 结论 SCAP可以应用比较简单的抗生素 甚至可以单药治疗 2009ICAACp2387 抗微生物治疗不足的类型 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 VAP都覆盖铜绿假单胞菌 危险因素评估 Leoneetal CritCareMed2007 35 379 385 3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物 不覆盖铜绿假单胞菌 Leoneetal CritCareMed2007 35 379 385 与后来分离到的病原菌药敏对照 区分为治疗确当和不确当两种 VAP相关病死率分别为10 10 100 和27 4 15 经验性治疗超广谱抗生素36例中 15例为不确当治疗 Leoneetal CritCareMed2007 35 379 385 严重脓毒症 脓毒症休克的抗菌治疗 覆盖GNB院内感染 粒减 免疫抑制 慢性器官衰竭 覆盖GPCMRS高流行 医院或社区 静脉导管感染HAP VAP 真菌粒减伴发热抗菌无效的其他免疫抑制感染长期广谱抗生素治疗真菌培养阳性 Sepsishandbook2007 p 123 意大利Udine教学医院 VAP经验性抗MRSA治疗 2项 加入抗MRSA经验性治疗 Dr HeLixian 48 如何降阶梯 责任病原体诊断明确靶向治疗 狭义降阶梯微生物检测真阴性停药治疗反应很好短程治疗其他参考指标CPISPCT ClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS ARRD1991 143 1121 Figure DurationofantibiotictherapyaccordingtoCPIS EURRESPIRREV2007 16 43 BurkhardtO etal EurRespirJ 2010 epublishedaheadofprint Feb25 Procalcitonin BasedStrategyForAntimicrobialManagementinAcuteRespiratoryTractInfections 怎样优化抗生素治疗 抗生素应用 合理or优化 合理优化目标消除感染尽可能优良的疗效治愈患者避免和防止耐药防止不良反应降低费用依据MICPK PD 参考指南 结合所在科室 医院或地区病原体分布和耐药监测治疗选择药物根据病情和PK PD制定正确的给药方案 剂量 分配 给药途径 掌握联合治疗的指征确定合理疗程 PK PDparameters g mL Cmax MIC TimeaboveMIC Cmax MIC AUC MIC AUC BC 青霉素 头孢菌素T MIC 60 70 碳青霉烯类T MIC 40 喹诺酮类AUC MIC AUIC G 25 35G 100 125Cmax MIC10 12 氨基糖苷类Cmax MIC8 10 应用PK PD优化治疗 内酰胺类 碳青霉烯类宿主 感染T MIC 正常 轻 中度40 60重症感染 60中性粒细胞减少90 100铜绿假单胞菌感染100 TumidgeJ CID 1998McNabbBL Pharmacodynamics 2002 病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢 PeaD VialeP ClinicalInfectiousDisease2006 42 1764 71 晚发或MDR HAP VAP和HCAP抗生素给药剂量 联合抗生素治疗的适应症增加覆盖的有效性 面对耐药增加 协同或相加作用防止抗药性的產生 多种細菌感染严重感染症的经验性疗法联合抗生素治疗可能的弊端增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費 联合与单药治疗的随机试验 参加中心 美 加28个ICU 病例数 740例疑诊VAP患者 方法 美罗培南1 0q8h 环丙0 4q12hVs美罗培南1 0q8h 结果 d28病死率RR1 05 95 CI0 78 1 42 P 0 74住ICU时间住院总时间临床和细菌学有效率细菌耐药率艰难梭菌出现率 亚组分析 铜绿 不动 MDR GNB 细菌清除率61 9 Vs29 9 P 0 05临床有效率NS 结论 1 低危难治性GNB 单药与联合治疗结果相似 2 高危难治性GNB 联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效 WeisteinRA 2008JointICAAC IDSA NS Dr HeLixian 68 治疗铜绿假单胞菌感染的VAP充分初始治疗率 JoseGarnacho Montero MarcioSa Borges etal CritCareMed2007 35 8 1888 1895 therateofappropriateinitialantibiotictreatment 对于铜绿假单胞菌感染的VAP 联合抗生素治疗可以大大降低不恰当治疗率 CRABcombinationtherapy AAC 2007 51 InvitroactivitiesofMeropenem Sulbactamcombinationagainstcarbapenem resistantA baumannii DiagnMicrobiolInfectDis 2005 52 317 322 协同部分协同相加无关拮抗 Carbapenenem SulbactamforA Baumannii HavesynergyeffectSuccessfulcasesreport Combinationcarbapenem sulbactamtherapyforcriticallyillpatientswithmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniibacteremia Pharmacotherapy 2007Nov 27 11 1506 11 Primaryexpectedinvitroeffectofantibioticcombinations common moderate rare notobserved Rangesfromnotobsevedtocommonanddependsonthespecificbeta lactam AMG toxicitybydaysoftherapy 联合用药可能产生拮抗 克林 大环内酯类 竞争靶位 碳青霉烯类 内酰胺类 前者为酶诱导剂 美罗培南 FQs 共同耐药机制 泵出 需要参考病原体 如MRSA 非发酵菌疗程2 3周病情严重程度和病程 急 慢性 宿主免疫状态感染部位 如心内膜炎 骨髓炎疗程需要数月 为避免耐药 应尽可能缩短疗程 抗菌治疗的疗程 DunbarLM RGWunderink HabibMPetal ClinInfectDis 2003 37 752 760 ClinicalandMicrobiologicResults Patientsevaluableat7 to14 dayposttherapyvisit Clinicalsuccessincludescured improved Patients 92 4n 198 91 1n 192 93 2n 103 92 4n 92 DunbarLM RGWunderink MPHabibetalClinInfectDis 2003 37 752 760 MicrobiologicEradication ClinicalSuccess SymptomResolutionat3Days ClinicallyEvaluablePopulationsTennenbergAM etal Presentedat99thAmericanThoracicSocietyInternationalConference May16 21 2003 Seattle Washington Abstract2452 欧洲多中心随机研究 N 401 VAP抗生素治疗 8dVs16d疗程疗效相似 病死率18 8 Vs17 2 复发率28 9 Vs26 0 短程治疗组无抗生素组天数多 13 1Vs8 7d P 0 001 复发病例出现多耐药G 杆菌感染频率显著减少 42 5 Vs62 0 P 0 04 但是 铜绿假单胞菌等非发酵菌例外 JAMA2003 290 2588 成功短程治疗所需要的条件 AntibioticOptimasationP494 2005 提纲 重症感染的界定重症感染救治的难点抗菌治疗要点重症感染的抗炎治疗问题 Yes 指患者接受了特定治疗No 指没有 脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis ThreeInterventions BernardGRetal NEnglJ Med2001 344 699 709Annaneetal JAMA2002 288 862 871VallesJetal Chest2003 123 1615 1624 肺炎死亡尸检分析 第一类 过剧免疫炎症反应 表现严重脓毒症 休克