优质护理服务评价细则(2014版)--整理版

1 附件 2 优质护理服务评价细则 优质护理服务评价细则 20142014 版 版 评价标准说明评价标准说明 评价采用 ABCD 四档表示 A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格 评定原则是 C 条款任何一项指标未达到 不得 C 未达 C 不评 B B 条款任何 一项指标未达到 不得 B 未达 B 不评 A A 条款任何一项指标未达到 不得 A 3 3 改善临床护理服务改善临床护理服务 需准备资料需准备资料 项目项目基本要求基本要求评价要点评价要点 档档 次次 评价方法评价方法 护理部护理部科室科室 访谈人员及内容访谈人员及内容 各项指标符合要求 1 根据 以患者为中心 的责任制整体护理模式 制定实施方案 2 每位护士平均负责患者人数 8 人 C 符合 C 并 1 护士掌握相关知识 并结合患者个性化实际情况 实施 以患者为中心 的护理 并能帮助患者及其 家属了解患者病情及护理的重点内容 2 科室对落实情况进行定期检查 对存在问题有改 进措施 3 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对 存在的问题 及时反馈 并提整改建议 B 符合 B 并 1 熟练评估患者需求 采取针对性的护理措施 3 1 落实 责任 制整 体护 理 3 1 1 实施 以患者为中 心 的责任制 整体护理 护 士分管患者 在正确评估患 者的前提下 知晓并掌握患 者病情变化及 护理重点 为 患者提供专业 规范的护理服 务 2 对各科室落实情况有追踪和成效评价 有持续改 进 A 实地查看实地查看责任制整 体护理的落实及持 续改进情况 所管 患者的护理措施落 实情况 是否符合 整体护理需求 根 据需求提供专业照 顾 健康指导 责 任护士平均分管患 者人数是否多于 8 人 访谈访谈相关管理 人员指导与改进的 机制 查阅查阅检查资 料 1 以患者为中心 责任制护理实施方 案 有 2 试点病房对护理 工作满意度调查资料 满意度 健康教育 优质护理检查原始资 料 1 科室排班表 9 月 1 日起 2 优质护理服务知 识 3 科室对满意度调 查及健康教育执行单 落实情况检查整改记 录 1 管理人员指导与 改进机制 各项指标符合要求 1 有符合专业特点的心理与健康指导 出院指导 健康促进等资料 方便护士使用 3 1 2 为患者 提供心理与健 康指导服务 出院指导 2 护士知晓主要内容 C 实地查看实地查看责任护士 是否落实心理护理 和健康指导 指导 符合患者个性化需 求 治疗饮食由医 1 护理部健康教育 检查资料 有 1 健康教育单 内容 心理与健康指 导 出院指导 健康 促进 2 治疗饮食由医院 1 访谈护士对指导 内容的掌握情况 2 3 通过多种方式将上述内容传递给患者 符合 C 并 1 对指导内容及时更新 2 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式 3 对指导效果进行分析评价 有记录 B 符合 B 并 1 指导效果良好 A 院统一配制 护士 了解所管患者饮食 要求并指导 指导 方式多样 资料方 便使用 访谈访谈护士 对指导内容的掌握 情况 查阅查阅相关资 料 统一配制相关资料 3 健康指导方式多 样 内容及时更新 宣传栏 图画 处 方 各项指标符合要求 1 根据 临床护理实践指南 2011 版 等文件要 求 护士能够正确 规范实施治疗 密切观察 评 估患者病情和专业照顾等职责 2 护士在履行上述职责过程中 能够体现护理专业 内涵和专业价值 C 符合 C 并 1 形成 以患者为中心 的合作团队 共同围绕患 者病情 完成治疗计划 康复促进 健康指导等服 务 2 及时询问患者 加强与患者交流 B 符合 B 并 3 1 3 注重护 理专业内涵建 设 加强团队 合作和患者沟 通 促进患者 尽早康复 1 护理职责落实到位 促进患者康复加速 尽快恢 复健康 A 实地查看实地查看护士是否 能够正确 规范履 行护理职责 并落 实到位 查看查看有关 数据分析 是否形 成 以患者为中心 的团队合作模式 访谈访谈患者与责任护 士沟通交流情况 1 临床护理实践指 南 书本 1 1 形成 以患者为 中心 的团队合作模 式相关数据资料 1 访谈患者与责任 护士沟通情况 各项指标符合要求 1 在病房开展优质护理服务的基础上 在门 急 诊 手术室等部门开展优质护理服务 提升患者满 意度 2 注重对患者的健康教育和指导 体现人文关怀 C 符合 C 并 1 出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育 慢病管理及用药指导等服务 B 3 1 4 深化优 质护理服务模 式 符合 B 并 A 实地查看实地查看门 急 诊 手术室等部门 开展优质护理情况 访谈患者感受 电电 话访谈话访谈出院患者是 否获得健康教育 慢病管理及用药指 导等服务 实地查实地查 看看医院是否开展延 1 门 急 诊 手 术室等部门优质护理 检查资料 无 1 门 急 诊 手 术室等部门开展优质 护理资料 2 护士电话回访出 院患者记录 3 健康教育单 4 患者满意度调查 资料 5 医院开展延伸护 1 电话访谈出院患 者记录 内容 健康 教育 慢病管理及用 药指导 3 1 积极开展延伸护理服务 对提升医院运行效率 降低医疗费用发挥作用 伸护理服务 查阅查阅 相关数据资料体现 延伸护理服务发挥 的作用 理服务相关数据 病友服务中心 各项指标符合要求 1 病房管理有序 不依赖患者家属或家属自聘护工护 理患者 全面落实优质护理服务措施 2 有优质护理服务的目标和内涵 相关管理人员知 晓率 80 护士知晓率 100 C 符合 C 并 1 根据各专业特点 有细化 量化的优质护理服务 目标和落实措施 2 开展满意度调查 电话随访工作 3 定期听取患者及医护人员等多方意见和建议 持 续改进优质护理服务 B 符合 B 并 1 优质护理服务措施落实有效 效果明显 2 患者与其他医务人员满意度高 3 2 满意 度评 价 病房管理有序 不依赖患者家 属或家属自聘 护工护理患者 患者对护理服 务满意 医师 对护士工作配 合满意 3 市级以上组织的第三方患者满意度 90 以上 A 实地查看实地查看护理措施 是否具有专科特点 是否符合病人个性 化的实际需求 是 否开展出院病人电 话随访及其记录 查看本病区每月随 访比例不低于 30 访谈访谈护士长 或护士责任制整体 护理模式内涵 小 组制分工等相关内 容 随机询问医师 对优质护理的看法 及对护士的满意度 查阅查阅医院优质护理 相关资料 3 年内 市级以上第三方患 者满意度测评结果 1 优质护理服务的 目标 内涵 措施 有 2 护理部 病友服 务中心满意度调查资 料 有 3 护理部优质护理 相关资料检查资料 有 4 3 年内市级以上组 织的第三方患者满意 度 90 以上资料 无 1 病房环境整洁 有序 2 根据科室专业特 点 有细化 量化的 优质护理服务目标和 落实措施 3 科室满意度调查 资料 4 电话随访记录 5 医 护 患沟通 记录 1 访谈护士长或护 士责任制整体护理模 式内涵 小组制分工 等相关内容 2 随机询问医师对 优质护理的看法及对 护士的满意度 4 4 持续改进护理质量持续改进护理质量 需准备资料需准备资料 项目项目基本要求基本要求评价要点评价要点 档档 次次 评价方法评价方法 护理部护理部科室科室 访谈人员及内容访谈人员及内容 各项指标符合要求 1 有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并 实施 2 相关人员知晓上述内容并履行职责 C 符合 C 并 4 1 管理 组织 4 1 1 有健全 的护理质控体 系 人员职责 明确 实行目 标管理 1 护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准 B 实地查看实地查看护士对护 理质量标准的执行 情况 访谈访谈护理管 理人员对质控实施 情况的了解 质控 护士所在科室质控 1 全院护理质量控制 目标及各项护理质量 标准 有 2 护理部临床护理质 量检查资料 原始 资料 1 本科室护理管理 目标 2 科室临床护理质 量控制标准及资料 1 访谈护理管理人 员对质控实施情况的 了解 2 质控护士所在科 室质控重点 每周如 何落实 追踪 改进 4 实施护理管理 2 主管部门对科室护理管理目标 护理质量有定期的 检查 评价 分析 反馈 有整改措施 符合 B 并 1 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和 成效评价 有持续改进 A 重点 每周如何落 实 追踪 改进 查阅查阅临床护理质量 控制的相关标准及 资料 各项指标符合要求 1 在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全 管理组织 人员构成合理 职责明确 2 有年度护理质量与安全工作计划 C 符合 C 并 1 护理质量与安全管理委员会定期召开会议 2 护理质量与安全工作计划落实到位 3 设专职人员负责护理质量与安全管理 有考核记 录 B 符合 B 并 4 1 2 有护理 质量与安全管 理组织 职责 明确 有监管 措施 1 对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再 改进的具体措施 A 实地查看实地查看科室质量 与安全措施落实情 况 访谈访谈质量安全 委员会成员 了解 质控思路及管理措 施 查阅查阅相关资料 1 医院护理质量与安 全管理组织 2 护理部护理质量管 理组织 已补充 3 护理部安全管理组 织 已补充 4 护理质量工作计 划 有 5 安全工作计划 已补充 6 护理质量与安全 管理委员会定期召开 会议记录 有 6 护理质量与安全 工作计划落实资料 质控原始资料 1 科室护理质量 安 全管理组织 2 科室年度护理质 量与安全工作计划 3 护理质量与安全 管理委员会定期召开 会议记录 4 设专职人员负责 护理质量与安全管理 资料 有考核记录 5 护理质量与安全 工作计划落实资料 1 访谈质量 安全 委员会成员 了解质 控思路及管理措施 各项指标符合要求 1 定期监测医院内跌倒 坠床 压疮 择期手术并 发症 肺栓塞 深静脉血栓 肺部感染 人工气道 意外拔出 的质量监控指标 C 4 1 3 定期监 测护理质量相 关指标 对数 据有分析并整 改 符合 C 并 B 实地查看实地查看护理质量 相关监控指标的整 改措施落实情况 访谈访谈护士对护理质 量相关监控指标的 了解情况 查阅查阅监 测质量监控指标的 资料 1 定期监测医院内跌 倒 坠床 压疮的质 量监控指标 有评 估表 但无监控指标 数据分析 2 择期手术并发症 肺栓塞 深静脉血 栓 肺部感染 人工 气道意外拔出 的质 量监控指标 已补 1 意外事件 跌倒 坠床 压疮风险评 估资料 2 择期手术并发症 肺栓塞 深静脉血 栓 肺部感染 人工 气道意外拔出 的质 量监控指标 1 访谈护士对护理 质量相关监控指标的 了解情况 5 1 对监控指标数据有分析 制订改进措施并落实 符合 B 并 1 对改进后的监控指标数据有评价 改进有成效 A 充 3 3 上报监测资料 跌倒 坠床 压疮 的原始资料 各项指标符合要求 1 有危重患者护理常规及技术规范 工作流程及应 急预案 2 有危重患者风险评估 安全护理制度和措施 3 护士知晓并掌握相关常规 流程 预案的内容 C 符合 C 并 1 有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并 有效实施 记录规范 2 根据专科特点 使用恰当的质量监测指标并实施 监测 3 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在问题及时反馈 并提整改建议 B 符合 B 并 4 2 1 有危重 患者护理常规 及技术规范 工作流程 及应急预案 对危重患者有 风险评估和安 全防范措施 1 质量监测指标有监测 评价 并持续改进危重患 者护理质量 A 实地查看实地查看危重患者 护理常规 流程 应急预案 制度 措施的落实情况 访谈访谈护士对危重 患者护理常规 流 程 预案的知晓 查阅查阅危重患者常规 具有可操作性 危 重护理质量监测指 标 1 护理部对危重患 者 检查资料 原始资 料 2 危重患者技术规 范 有 中医临床护 理技术操作评价指南 3 危重患者护理常 规 工作流程及应急 预案 已补充 4 危重患者风险评 估和措施 已补充 5 危重患者安全护 理制度 已补充 6 危重患者安全护 理措施 危重患者 管理文件夹 1 危重患者护理常规 及技术规范 工作流 程及应急预案 2 危重患者风险评估 安全护理制度和措施 3 危重患者病情变 化风险评估和安全防 范措施记录资料 4 根据专科特点 使用恰当的质量监测 指标并实施监测 1 访谈护士对危重 患者护理常规 流程 预案的知晓 各项指标符合要求 1 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合 格 2 护士具备的技术能力包括 危重患者护理常规及 抢救技能 生命支持设备操作 患者病情评估与处 理 紧急处置能力等 C 符合 C 并 4 2 有效 落实 4 2 2 护士具 备护理危重患 者的相关知识 与操作技能 1 由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理 B 实地查看实地查看护士对危 重患者的照护能力 责任护士能力与所 管危重患者病情是 否相符合 病区护 士人力配置是否合 理 查阅查阅培训及监 查的相关资料 1 护士培训 危重 患者护理实施的考核 评价机制 2014 年护 理部分层级继续教育 培训计划 危重病人 质量标准 2 护理部理论及操 作考试 原始资料 1 护士经过危重患 者护理理论和技术考 核资料 2 护士职称资料 3 护士具备的技术 能力准备 包括 危 重患者护理常规及抢 救技能 生命支持设 备操作 患者病情评 6 2 护士正确实施危重患者护理常规 规范 流程及 应急预案 3 主管部门有护士培训 危重患者护理实施的考核 评价机制 符合 B 并 1 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作 A 估与处理 紧急处置 能力等 4 病区床护比资料 各项指标符合要求 1 有患者围手术期护理常规及技术规范 工作流程 及应急预案 2 对患者及家属做好术前 术后的解释和教育工作 有记录 C 符合 C 并 1 执行围手术期护理常规及技术规范 工作流程及 应急预案 有记录 2 主管部门定期开展围手术期护理质量评价 改进 相关工作 B 符合 B 并 4 2 3 有围手 术期的护理常 规及技术规范 工作流程及应 急预案 并有 效执行 1 落实围手术期护理工作 持续改进 效果良好 A 实地查看实地查看责任护士 是否将围手术期常 规 规范 流程 预案落实到位 查查 阅阅主管部门监查资 料 1 有患者围手术期 护理常规及应急预案 已补充 总述护理 常规 2 有患者围手术期 技术规范 工作流程 有 中医临床护理 技术操作评价指南 护理管理手则 1 护理部定期开展 围手术期护理质量评 价记录 缺 1 患者围手术期护 理常规 各病种 2 与患者及家属术前 术后沟通教育记录 3 执行围手术期护 理常规及技术规范 工作流程及应急预案 记录资料 各项指标符合要求 1 有医嘱核对与处理流程 2 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务 有记录 3 有观察 了解和处置患者用药与治疗反应的制度 与流程 4 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容 C 符合 C 并 1 执行查对制度 医嘱核对制度与处理流程 2 遵医嘱正确提供治疗 给药等护理服务 观察 了解和处置患者用药与治疗反应 4 2 4 执行查 对制度 能准 确执行治疗 给药等护理服 务 3 主管部门对落实情况进行定期检查 评价 分析 对存在问题及时反馈 并提出整改建议 B 实地查看责任护士 落实查对制度 用 药护理的过程 如 有问题追溯三级护 理质控过程 查阅 相关资料 1 护理部定期检查 查对制度落实资料 2 护理质量三级质 控文件和制度 1 医嘱查对制度与 处理流程 2 查对记录 3 观察 了解和处 置患者用药与治疗反 应的制度与流程 4 如有问题追溯三 级护理质控过程资料 7 符合 B 并 1 有监督与评价机制 有分析 改进措施 相关记 录完整 A 各项指标符合要求 1 有护理安全输血制度 输血查对制度 输血技术 操作规范 输血流程 输血器的使用规定及流程 2 有输血反应处理预案 报告 处理制度与流程 C 符合 C 并 1 执行输血制度 规范 流程及应急预案 2 在输血前严格执行双人查对签名制度 确保准确 无误 3 规范实施临床输血治疗 密切观察输血反应 4 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程 B 符合 B 并 4 2 5 遵照医 嘱为患者提供 符合规范的输 血治疗服务 1 对输血质量管理监控及效果评价 有持续改进 A 实地查看实地查看责任护士 输血过程 看输血 规范 流程 制度 是否落实到位 访访 谈谈护士对输血规范 流程 制度的知晓 查阅查阅输血记录与输 血质控资料 1 护理安全输血制 度 输血查对制度 输血技术操作规范 输血流程 输血器的 使用规定及流程 2 2 输血反应处理预 案 报告 处理制度 与流程 3 临床输血过程的 质量管理监控及效果 评价的制度与流程 4 输血记录与输血 质控资料 1 访谈护士对输血 规范 流程 制度的 知晓 各项指标符合要求 1 实行非惩罚性护理安全 不良 事件报告制度 有 护士主动报告的激励机制 2 有护士主动报告护理安全 不良 事件的教育培训 3 有多种途径便于护士报告护理安全 不良 事件 C 符合 C 并 1 有护理安全 不良 事件与医疗安全 不良 事件统 一报告网络 统一管理 2 护士对护理安全 不良 事件报告制度的知晓率 100 B 符合 B 并 4 3 1 有主动 报告护理不良 事件制度与激 励措施 1 护理安全 不良 事件报告系统敏感 有效 并 持续改进 A 实地查看实地查看护理不良 事件上报系统 护 理不良事件报告有 上报 分析 责任确 认 系统整改 落实 反馈等完整流程和 制度 相关制度与 流程是否有利于主 动报告 查阅查阅全院 护理不良事件上报 情况 1 护理不良事件上 报系统 2 2 非惩罚性护理安 全 不良 事件报告制 度 护士主动报告的 激励机制 多种途 径便于护士上报 3 护士主动报告护 理安全 不良 事件的 教育培训 4 全院护理不良事 件上报资料 4 3 风 险 控 制 4 3 2 有针对 各项指标符合要求 C 实地查看实地查看改进的制1 全院护理不良事1 科室护理不良事 8 1 护理安全 不良 事件有原因分析 2 定期对护士进行安全警示教育 符合 C 并 1 应用护理安全 不良 事件案例原因分析结果 修 订护理工作制度或完善工作流程并落实培训 B 符合 B 并 1 修订后的工作制度或流程执行情况有督查 护理安全 不 良 事件案例 原因分析及改 进机制 2 对各科室落实的成效 有评价与持续改进 A 度 流程落实情况 查阅查阅资料 了解通 过不良事件追溯质 量安全环节的过程 修订的流程 制度 案例 件检查资料 2 7 月护理安全月培 训资料 3 应用护理安全 不 良 事件案例原因分 析结果 修订护理工 作制度或完善工作流 程并落实培训案例资 料 4 修订后的工作制 度或流程执行情况督 查资料 件检查资料 2 修订护理工作制 度或完善工作流程并 落实培训案例资料 各项指标符合要求 1 重点制定患者身份识别 治疗 用药 手术 预 防感染 预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施 2 有全院统一的病区药品管理制度 病区药品帐物 相符 高危药物 高浓度电解质等单独存放 标识 清楚 C 符合 C 并 1 有安全用药工作流程 护士掌握特殊检查和治疗 后的观察及处理措施 预防坠床 跌倒 压疮措施 落实 B 符合 B 并 4 3 3 有护理 风险防范措施 如跌倒 坠床 压疮 管路滑 脱 用药错误 等 1 执行查对制度避免用药错误 技术操作错误等 A 实地查看实地查看以危重患 者和特殊患者为重 点 观察责任护士 是否落实护理风险 防范措施 药品的 管理 访谈访谈护士对 护理风险防范措施 知晓情况 查阅查阅相 关规定 1 患者身份识别 治 疗 用药 手术 预 防感染 预防坠床跌 倒压疮等各环节的安 全工作程序和措施 1 病区药品管理制 度 2 高危药物 高浓 度电解质等单独存放 标识清楚 3 有安全用药工作 流程 护士掌握特殊 检查和治疗后的观察 及处理措施 预防坠 床 跌倒 压疮措施 落实 1 访谈护士对护理 风险防范措施知晓情 况 各项指标符合要求 1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范 2 有护理技术操作培训计划并落实到位 3 护士熟练掌握口腔护理 静脉输液 各种注射 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程 C 4 3 4 执行临 床护理技术操 作常 见并发症的预 防 及处理规范 符合 C 并 B 实地查看实地查看各项预防 措施落实情况 低 年资护士本院组织 临床能力实境考核 的相关制度和实 施情况 查阅查阅护理 部相关资料 1 1 临床护理技术操 作常见并发症的预防 与处理规范 2 护理技术操作培 训培训及操作考核资 料 3 对各科室落实 1 临床护理技术操 作常见并发症的预防 与处理规范 9 1 将 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 相关要