血气分析的快速判断

血气分析的快速判断,常用采血部位,采血方法,采血物品操作方法注意事项抗凝、隔绝空气、20min内测定、压迫肝素浓度 1000u/ml（急诊医学第三版，王一镗主编）,一、酸碱平衡,1 酸与碱,H2CO3,H+HCO3-,机体调节机制：缓冲系统细胞 内外离子交换呼吸机制 肾机制,2 Henderson-Hassalbach方程,pH=Pk+lg,HCO3-,H2CO3,pH=Pk+lg,HCO3-,PCO2,pH=6.1+lg,24,1.2,20,1,PH=7.4,肾慢肺快,3 酸碱平衡的生理调节,1)血液缓冲系统（立即）重碳酸盐缓冲系统（50%）磷酸盐缓冲系统(5%)血浆蛋白缓冲系统(7%)血红蛋白缓冲系统(35%)2)肾脏的调节（34天）泌酸、Na+-H+交换、泌氨、HCO3-再吸收调节的目标： HCO3-/ PaCO2=20：1,NaHCO3,H2CO3,Na2HPO4,NaH2PO4,Na-pr,H-pr,K-HbO2,H-HbO2,3）离子交换（立即）： H+K+交换HCO3-Cl-交换（氯移动）4）肺的调节（1560分钟） ：通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。总之：机体每天产生挥发酸（360MOL）和固定酸（60MOL），通过上述4个环节进行调节。,二、血气分析指标,1 动脉血氧分压（PaO2）；95100mmHg 60mmHg为呼吸衰竭 PaO2=100.1-(年龄0.323) 轻度6055；中度5540；重度40 临界呼衰75mmHg2 动脉血氧饱和度：（SaO2）9597%3 动脉血氧含量：（CaO2）1921ml/dl,4 动脉血二氧化碳分压：（PaCO2）3545mmHg， 45mmHg为通气不足 35mmHg 为通气过度 50mmHg为呼衰 高碳酸血症： 轻度 50 中度 70 重度 905 pH值：7.357.45 7.35为失代偿性酸中毒 7.45为失代偿性碱中毒,6 碱过剩（BE）：03mmol/L 是人体代谢性酸碱失衡的定量指标7 缓冲碱 (BB)：45mmol/L8 实际重碳酸盐（AB）：2227mmol/L 平均24 mmol/L9 标准碳酸氢盐（SB）： 2227mmol/L平均24 mmol/L ABSB CO2潴留 ABSB CO2低于正常,10、进展概念阴离子间隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol潜在HCO3- HCO3- = 实测HCO3+AG （例：PH 7.4 HCO3- 24 CL- 90 Na+ 140）,（1）、AG升高 代酸是AG升高最常见、最重要的因素。AG升高的原因1、代谢性酸中毒： （1）乳酸酸中毒 （2）酮症酸中毒 （3）尿毒症 （4）水杨酸盐中毒2、脱水3、用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗4、某些抗生素治疗5、碱中毒6、实验室误差7、低钾、低钙、低镁血症,（2）、AG降低：AG降低的原因 1、未测定阴离子浓度降低 (1)细胞外液稀释 (2)低蛋白血症 2、未测定阳离子浓度增加 (1)高K+、高Ca+、高Mg+血症 (2)锂中毒 (3)多发性骨髓瘤 3、实验室误差 (1)方法上低估了血钠 (2)方法上高估了血氯,（3）、AG的评价,Emmett认为除特殊情况外，AG升高实际上是代酸的同义词。AG的价值在于发现特殊情况下的代酸。AG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。,DuBose称AG的增高数可以用来粗略估计血浆“潜在”HCO3-的量。 AG30mmol/L肯定有有机酸中毒，AG为2029mmol/L，约71%的患者存在有机酸酸中毒，并可用AG0.5（HCO3-16）的标准来判断有机酸酸中毒。注：目前存在较大争议。,三、酸碱失衡的判断方法,1、酸碱失衡的代偿规律： 由HH公式可知，酸碱失衡的代偿规律为：（1）HCO3-和PCO2任何一个变量的原发性变化，必然引起另一个变量的同向代偿变化 （HCO3-/ PaCO2=20：1）；（2）原发失衡变化必然大于代偿变化（原发失衡的变化决定PH偏向）。,2、酸碱平衡预计代偿公式(公式1：实用内科学）,代谢性 代酸 PaCO2 =1.5HCO3-+82 代偿时间1224h；代偿极限10mmHg 代碱 PaCO2=0.7 HCO3-5 代偿时间1224h；代偿极限55mmHg=呼吸性 急性 代偿时间(几分钟）；代偿极限 下18mmol/L；上30mmol/L 慢性 代偿时间(35天）； 代偿极限45mmol/L 呼酸 HCO3-=0.38 PaCO23.78 呼碱 HCO3-=0.49 PaCO21.72,3、快速判断步骤,判断原发因素选用相关公式单纯或混合结合AG、潜在HCO3 判断TABD。,4、应用例子1、PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32代谢性 代酸 PaCO2 =1.2 HCO3-2代碱 PaCO2=0.7 HCO3-5呼吸性 慢性 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO23 呼碱 HCO3-=0.5 PaCO22.5（公式2：病理生理学第6版),分析方法 PH 7.45 PaCO2 48 HCO3- 32,A、代碱B、公式应用： 代碱 PaCO2=0.7 HCO3-5=0.7*（32-24） 5=5.6 5=0.610.6 代偿区间 PaCO2=40+ PaCO2=40.650.6C、单纯性代碱 实测PaCO2 为48,在代偿区间内，为单纯代碱。,2、PH 7.34 PaCO2 28.5 HCO3- 15,A、 代酸B、 公式应用： 代酸 PaCO2 =1.2 HCO3-2 =1.2*（15-24） 2=-10.8 2=- 12.8-8.8 代偿区间 PaCO2=40+ PaCO2 =40+（-12.8-8.8）=27.231.2实测PaCO2为28.5，在代偿区间内 单纯性代酸,3、PH 7.47 PaCO2 20 HCO3- 14,呼碱呼碱 HCO3-=0.5 PaCO22.5=0.5*（20-40） 2.5 =-12.5-7.5代偿区间 HCO3=24+ HCO3-=24+=-12.5-7.5 =11.516.5实测HCO3在代偿区间内，单纯性呼吸性碱中毒,4、PH 7.32 PaCO2 60 HCO3- 30,呼酸 HCO3-=0.35 PaCO23=0.35*（60-40）3=410代偿区间 HCO3=24+ HCO3-=2834实测HCO3在代偿区间内单纯性呼酸,5、PH 7.38 PaCO2 80 HCO3- 46A 、呼酸B、 公式应用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO23 =0.35（80-40）3 =1117 代偿区间HCO3-=24+ HCO3-= 3541 实测HCO3- 为46，在代偿区间 HCO3- =3541外（46超过代偿极限45，故存在代碱。）C、呼酸伴代碱,6、PH 7.37 PaCO2 75 HCO3- 43A、 呼酸B 、公式应用：呼酸 HCO3-=0.35 PaCO23 =0.35（75-40）3 =9.2515.25 HCO3=24 +HCO3- =33.2539.25实测HCO3- 为42在代偿区 间33.2539.25外C、 呼酸伴代碱,7、PH 7.53 PaCO2 39 HCO3- 32 PH7.45 HCO3- （32） 24代碱可能，PaCO2应40但40HCO3-、PaCO2相反变化必有混合性，故存在呼碱伴代碱。,8、PH 7.39 PaCO2 24 HCO3- 14A 、代酸B 、公式应用： PaCO2 =1.2 HCO3-2=1.2*（14-24） 2=-10-14代偿区间PaCO2 =40- PaCO2 =2630C、代酸伴呼碱 实测PaCO2为24，在代偿区间 2630 之外 经验： HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性,9、PH PaCO2 HCO3- Na+ CL-7.4 40 24 140 90阴离子间隙（AG） AG=Na+ -（HCO3-+CL-） 816mmol AG=140-116=26mmolAG16mmol故存在高AG代酸,10、PH PaCO2 HCO3- Na+ CL- 7.33 70 36 140 80A、 呼酸B、 公式应用： 呼酸 HCO3-=0.35 PaCO23 =0.35（70-40）3 =7.513.5 HCO3=24 +HCO3- =31.537.5C、单纯呼酸 实测HCO3- 为36，在代偿区间31.537.5内