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静脉输液治疗质量管理 妇科刘欢2013 1 4 输液治疗工作内容 治疗方案评估病人状况评估穿刺部位选择穿刺工具选择正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路的护理维护及管理 静脉输液治疗质量管理 1 输液途径及工具分类 2 血管通道的评估及选择 3 应用A C L导管维护 4 穿刺部位的护理和维护 5 输液微粒防范 根据导管置入的血管类型 外周静脉导管中心静脉导管 根据导管长度 短导管 20cm 头皮钢针2 4Hours留置针72Hours中等长度导管2 4WeeksPICC1YearCVC2 4Weeks输液港1 5Year 头皮钢针 输液途径及工具分类 静脉输液治疗质量管理 1 输液途径及工具分类 2 血管通道的评估及选择 3 应用A C L导管维护 4 穿刺部位的护理和维护 5 输液微粒防范 血管通路规划 从静脉治疗伊始 就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求 并且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和进行必要的调整 选择血管通道评估内容 病人 疗程 病情 药物 血管状况 经济状况 治疗地点 生活方式 治疗持续时间 用药方式 诊断 复杂的治疗 疾病的进展趋势 PH值 渗透压 腐蚀性 刺激性 合理选择输液工具的原则 穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号目的 考虑穿刺后并发症 使插管时较小的血管创伤 保证充分的血液稀释 INS标准 在满足治疗需要的情况下 尽量选择最细 最短的导管 同时考虑患者的年龄 静脉局部条件 输液的目的和种类 治疗时限及患者的活动需要 药物的评估 PH值 正常人血液的PH值 7 35 7 45 PH在6 8之间为中性液体 对血管内膜刺激性最小 PH 9为碱性 PH 4为酸性 临床常见 化疗药 多巴胺 钾制剂 钙制剂细胞接触PH4液体时10分钟后死亡细胞接触PH小于2 3大于11的液体时很快死亡高刺激性 发疱性药物也应选用中心静脉器材输液 药物及溶媒的pH值 葡萄糖3 2 5 55 GNS3 5 5 5NS4 5 7 0复方氯化钠4 5 7 0含Ca2 乳酸林格6 0 7 0含Ca2 灭菌注射用水5 0 7 0含Ca2 碳酸氢钠注射液7 5 8 5钾4 0环丙沙星3 3 4 6多巴胺2 5 4 5 渗透压是描述溶液中颗粒的数量渗透压影响血管壁细胞水分子的移动血浆渗透压为240 340mOsm L低渗溶液340mOsm L如10 葡萄糖 20 甘露醇所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液 渗透压与静脉炎的关系 渗透压与细胞体积 低渗Hypotonic 等渗Isotonic 高渗Hypertonic 渗透压越高 对静脉刺激越大高度危险 600mOsm L中度危险400 600mOsm L低度危险600mOsm L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎药物随着配置溶液的种类不同 出现不同的渗透压值 渗透压 临床常用药物的渗透压 药物渗透压环磷酰胺352长春新碱6105 FU650氨基酸800甘露醇10985 碳酸氢钠1190低分子右旋糖酐200050 葡萄糖2526 导管的选择 外周导管 护士应该根据治疗方案 治疗时间的长度 通常为少于1周的治疗 可用的外周血管通路置管的位置 诊断 装置的已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉 短导管 不适宜于使用外周静脉 短导管的治疗包括 持续发泡剂治疗 肠胃外营养 PH值小于5或者大于9的补液 渗透压超过600mOsm L的液体 输注化疗药物禁止运用钢针注射头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药 导管的选择 中等长度导管 对预期持续1 4周的治疗 护士应该考虑选择外周静脉 中长导管 中长导管可以用于补水 静脉输液 疼痛药物和一些抗生素的静脉给药 不适宜应用中长导管的治疗包括 持续腐蚀性药物治疗 肠胃外的营养 PH值小于5或者大于9的液体或药物 渗透压超过600mOsm L的药物 导管的选择 中心静脉导管 使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期 连续或者间歇的静脉输液给药 如抗肿瘤药物 持续腐蚀性药物或已知刺激性药物 胃肠外营养 各种抗生素 以及许多PH值小于5或者大于9的液体或药物 以及渗透压超600mOsm L的液体或药物 中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中 如上腔静脉或下腔静脉 透析用导管的末端应该位于右心房 穿刺部位的选择 穿刺部位的选择应包括以下方面的评估 患者身体状况 年龄 诊断和并发症 置管部位血管的条件 穿刺部位周围的情况 预期穿刺部位皮肤的条件 静脉穿刺和置管史 输液治疗的类型 持续时间患者的意愿 穿刺部位的选择 外周导管 穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始 穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始 穿刺部位应该避开肢体关节 触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指 或者被用来吮吸的拇指 手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢对于成年患者 可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面 要避开距离手部大约4 5英寸的侧表面 避免产生疼痛和对桡神经的损害 对于儿童患者 首先考虑的血管位于手部 前臂 肘前 腋以下的上臂 对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉 可以考虑头皮 足部和手指的血管 穿刺部位的选择 中心静脉导管 CVC置入首选锁骨下静脉 而不是颈静脉或股静脉 PICC置入的穿刺部位选择 可选静脉有 贵要静脉 肘正中静脉 头静脉和肱静脉 对于新生儿和儿童患者 其它可选择的部位还包括 颞静脉 头部的耳后静脉 下肢大隐静脉穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 接受放射治疗的 或淋巴水肿的上肢末端 或脑血管意外后的患肢 治疗考虑因素 外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240 340mOsm L渗透压的极端600mOsm L正常PH值 5或 9PH值的极限 10 葡萄糖 10 葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂 注 静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺 静脉穿刺工具的合理选择 配置 疗程 静脉状况 医院输液 家庭护理 输液工具 输液工具选择的评估原则 STEP1 STEP4 STEP3 STEP2 10 GSPPN 4weeks 10 GSTPN 10days 4weeks 2 4weeks 2weeks 1Year 10days 600mOsm L刺激药物化疗药物 400 600mOsm L 400mOsm L 治疗方案 算渗透压值 查药物手册 若多组药物参考最大值 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 2weeks 2 4weeks 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 IVC 留置针 CCVA PICC 外周植入Port 植入式Port 中等长度Midline 确定疗程 若不确定估计最长疗程 评估静脉 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小 经济有效的输液工具 根据右侧 评估准则 确定输液工具 只用于头静脉 隧道式Tunneled 临床评估 1 穿刺危险性评估锁骨下 颈内CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危险性评估多腔导管 单腔导管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮肤完整 穿刺点 输液工具 病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔 家庭病房 病人条件 人员配置 支持等 费用 导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症 可能 导致的费用 静脉输液治疗质量管理 1 输液途径及工具分类 2 血管通道的评估及选择 3 应用A C L导管维护 4 穿刺部位的护理和维护 5 输液微粒防范 导管选择及维护不当所造成的危害是巨大的 A C L导管维护标准是减少导管留置相关并发症的最佳实践方案 A Assess导管功能评估C Clear冲管L Lock封管 导管维护最佳实践标准 ACL流程 可有效预防输液相关并发症 A Assessthefunctionofthecatheter导管功能评估 抽回血 导管穿刺期间导管留置期间C Clear冲管L Lock封管 A C L流程 抽回血 每次输液治疗前穿刺期间 评估导管是否已被恰当放置留置期间 评估导管是否通畅及导管功能抽回血困难 无回血 导管功能部分或全部丧失观察输液速度冲 封管是否困难 Assess 导管功能评估 A Assess导管功能评估C Clear冲管 将导管内残留的药液和血液冲入血管L Lock封管 A C L导管维护最佳实践标准 美国INS指南维持通畅避免药物间反应药物间存在配伍禁忌药物沉淀在导管内形成堵塞输液期间 输液结束后冲管 C 冲管的目的 保持导管通畅 规避药物配伍禁忌 正压 脉冲式冲管 涡流形成 最佳冲洗导管效果 C 冲管的方法 静脉推注 层流 脉冲式冲管 湍流 并发症导管堵塞血液凝结药物沉积CRBSI机械阀TPN 输血 未充分 规范冲管的后果 A Assess导管功能评估C Clear冲管L Lock封管 输液完毕或在两次间断的输液之间 需用封管液封管 维持导管通畅 A C L导管维护最佳实践标准 通过相应的手法 给予导管正压 确保留置导管内充满封管液 无药液或血液残留保持导管性能良好 功能 通畅 封管方法 正压封管 针尖斜面保留在肝素帽内 当推注封管液剩余0 5ml时 边推液边拔针头 推液速度大于拔针速度 正压封管 无小夹子 肝素帽 推封管液至剩余0 5ml 靠近穿刺点夹闭小夹子 分离注射器或冲洗器 正压封管 小夹子 无压输液接头 推封管液至剩余0 5ml 分离注射器或冲洗器 靠近穿刺点夹闭小夹子 正压封管 小夹子 正压输液接头 患者安全问题 预防气体栓塞维持导管腔内的正压效果 预防血液回流至管腔断开或者置换输液器 延长管 附加装置 无针接头等 夹闭导管夹的意义 小夹子或拇指夹 无论应用一腔或多腔均需每腔进行维护 不仅仅是导管维护流程识别 判断 甚至处理导管留置相关并发症护士人人需要掌握 重PICC CVC Port 轻留置针大部分医院 留置针的应用仍占主导地位临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想临床实际 导管维护主体流程 C L或L 导管留置常见并发症 常见并发症感染性 CRBSI 非感染性 静脉炎 渗出 组织坏死 堵管 CRBSI定义留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症 并伴有发热 38 寒颤或低血压等感染表现 除血管导管外没有其他明确的感染源 感染性导管并发症 CRBSI 外因可以规避或控制 内因部分可以规避或控制 外在因素导管相关因素 材质 附加装置 留置时间操作相关因素 穿刺部位 无菌操作规范 置管熟练程度其他因素 消毒液污染等 内在因素年龄免疫功能 导管感染与免疫功能呈负相关其他部位感染经血流移行医生的内因 依法 规范行医 造成CRBSI的污染源 病人皮肤医务人员的手导管输液接口污染 长期留置导管 穿刺部位污染 短期留置导管 其他位置的感染 疖 痈等输注液体污染 非感染性 输液并发症 化学性静脉炎 原因 药物及溶液的刺激相关因素 1 PH值 82 渗透压 600mosm L3 血液稀释不充足 输液速度过快 小静脉VS粗导管4 留置时间长5 异物带入 消毒剂 滑石粉等6 刺激性药物输注后没有进行充分冲管 渗出 坏死 原因 药物进入血管外所致相关因素 1 钢质穿刺针 导管材料过硬 刺破血管2 固定不良 导管滑脱 移动3 关节部位穿刺4 穿刺相关因素 进针过快 带引导针送管5 药物刺激性 通透性 渗出 坏死 相关因素 6 栓塞形成 导致液体从穿刺点溢出7 老龄患者 皮肤弹性差 皮下组织松驰 致固定不良 导管反复移动 穿刺点微小窦道形成 静脉弹性 穿刺点闭合不良8 穿刺点上段存在未愈合穿刺点9 穿刺局部松弛 隐秘性渗出 堵管 导管腔内堵塞 原因血栓性药物沉淀机械性2011版CDC指南 关于导管相关性感染的指南指出预防导管相关血栓是减CRBSI的另一个有效途径 肉眼可见血栓 导管表面纤维蛋白鞘形成条件 穿刺时皮肤组织粘附在导管表面导管壁出现蛋白带 纤维形成 血小板与血细胞依附 聚集在蛋白带上纤维网状形成4小时内形成约1mm导管内壁及外壁都有纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓的形成提供基础 WBC Platelets 包裹性血栓 组织学上看 纤维蛋白鞘和血栓是不同的层依赖患者的凝血状况血栓数天内会发生在纤维蛋白层上导管内壁血栓一样葡萄球菌易吸附纤维蛋白层 可能造成CRBSI 药物沉淀因素 两种或多种不相容药物 液体药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积管壁内蜡状沉淀 机械性原因 外周 中长导管导管打折静脉瓣静脉痉挛输入较冷液体 输血 输液袋滴空后出现压力的变化中心静脉导管导管移位导管异位 标准和指南 CDC强烈鼓励使用预充式导管冲洗器2011版肿瘤门诊患者静脉治疗指南 要求使用预充式导管冲洗器 JCAHO一次性使用的导管冲洗器是减少院内感染最重要的策略 使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间 节省护理工作时间 7 9秒vs28 4秒 同时显著减少常规操作及正常工作环境中总感染的发生率 10 3 3 防止针刺伤发生 BD福徕喜 预式导管冲洗器 定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路标准 何时冲管 每一次输液之前 作为评估导管功能的一个步骤 应该冲洗导管 每一次输液后 应该冲洗导管 以便将输入的药物从导管腔内清除 防止不相容药物之间的接触何时封管 在输液结束冲管之后 应该封管以减少血管通路装置阻塞发生的危险 冲封管实践标准 首选单次使用的小剂量装 预充式注射器 最小剂量要求 管腔内容积的2倍 PICC 4Fr 延长装置容积 2 2 66ml 外周留置针容积 20ml 2 2 20ml 对于采血或者输液而言 可能需要更大的容量的冲洗液 冲封管实践标准 注射器选择标准 注射器的大小应该遵照厂家要求 冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号 标准的3ml注射器产生的压强 55p s l标准的10ml注射器产生的压强 19 75p s l建议使用10ml管径的注射器用于冲封管 冲封管实践标准 对于新生儿患者 由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异 所以冲洗液和 或封管液均不应含有防腐剂 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后 都应使用不含防腐剂的0 9 氯化钠溶液 美国药典 封管 外周导管 生理盐水PICC CVC 0 10u ml肝素盐水Port 100u ml肝素盐水透析导管 1000u ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时 应该先使用5 葡糖糖注射液冲管 然后再用生理盐水 肝素盐水封管 由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养 所以应该将去冲洗出管腔 SASH或SAS冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合 S SalineS 生理盐水A AdministermedicationsA 输注药物S SalineS 生理盐水H Heparin ifusing H 肝素盐水 冲封管实践标准 护士在给予药物和溶液之前 作为评估导管功能的一个组成部分 护士应该抽回血 在给予药物和溶液之前 如果遇到阻力和 或者不能抽出回血 不能暴力冲洗导管 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎 倘若使用 建议从术后第4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止 每2 3天监测一次血小板计数 监测肝素导致的血小板减少症的发生 小结 冲封管实践标准 A C L是导管维护的金标准评估 判断导管功能是否健全 冲洗 避免药物间的相互作用 保持导管功能健全 封管 正确的封管手法 适当的封管溶液 最后的Lock 正压 有效 安全的封管 静脉输液治疗质量管理 1 输液途径及工具分类 2 血管通道的评估及选择 3 应用A C L导管维护 4 穿刺部位的护理和维护 5 输液微粒防范 输注装置的更换 连续输注 脂质 血液或者血制品除外 的基本和次要输液装置需要96个小时更换一次 连续输注的定义 不间断 输注装置不脱开 基本间歇式输液装置应该每24个小时更换一次 疑似污染或当该产品或者系统的完整性受损时 应立即更换 一旦与外周血管通路交替使用 或放置一个新的中心血管通路装置 应更换输液装置 在更换输液装置的同时 也要更换输液装置的附加装置 所有的输液装置都应是螺口连接 luer lock 以确保安全连接 2006版 血管通路穿刺点的维护和更换敷料 2011版 可用于穿刺部位皮肤消毒的有 酒精 洗必泰 络合碘 碘酊 可以单方或复合制剂 可单独使用或合并使用 小于1000克的婴儿不推荐使用洗必泰 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂 也可使用碘酊 聚乙烯吡咯酮碘和70 的酒精 对于年龄小于2个月的婴儿 不建议使用洗必泰 若患者容易出汗 穿刺部位有渗出或渗血 使用纱布敷料优于TSM 可以在中央血管通路装置外使用含洗必泰的敷料作为预防导管相关血流感染的措施 敷料的更换 无菌敷料应用于所有的血管通路装置 如果敷料的完整性受损或者变得潮湿 有渗出液或血液 存在穿刺部位感染的症状和体征时 应立即对穿刺部位进行护理和更换敷料 透明的半透膜敷料 TSM 应该每5 7天更换1次 纱布敷料应该每2天更换1次 透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料 应每2天更换一次 应透过完整的敷料每天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有无触痛 PICC CVC更换敷料 频率 置管后48小时内每5 7天一次 日常 敷料松动或潮湿时随时更换方法 撕 自下向上拆除原有敷料贴 以穿刺口为中心 自然贴放撕贴膜 0 角度和 180 角酒精 碘伏消毒皮肤 导管避免用酒精消毒注意贴膜下导管始终处于无菌范围内 预防感染 置入中心静脉导管时 应该使用以偱证为基础的一系列干预措施 手卫生使用最大无菌屏障预防措施 口罩 无菌隔离衣 帽子 无菌手套 护目镜和能覆盖全身的孔巾 含葡萄糖酸洗必泰的使用 作为皮肤杀菌剂 穿刺点的最佳选择必须每日检查中心静脉导管等 以减少CRBSI 护士应该减少对整个输液系统所有组成部件的操作 比如 给药装置的连接处 导管接口处 导管的拔除 外周导管 当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时 应该拔除该导管 如果怀疑存在导管相关性血流感染 应在拔除导管之后考虑对导管进行培养 如果发泡剂药物已经渗出 在导管拔除之前 应明确治疗措施 同时护士应该从导管中抽出残留的药物 护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管 导管的拔除 中等长度导管 对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明 建议不超过4周 但是需要评估个体情况作出相应判断 护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间 包括 但不仅限于 治疗持续的时间和类型 外周血管状况 导管所处静脉的条件 皮肤的完整性以及患者的状况 如果超出了中长导管的适应症 应及时拔除 换用适当的输液工具 不可强行使用以免造成不可逆转的并发症 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应在对患者进行评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 导管的拔除 中心静脉导管 每日对中心静脉导管进行评估 当不再需要立即拔除 这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施 如果怀疑存在与导管相关的并发症 应在对患者进行评估 在护理团队协作处理不成功时 应拔除中心静脉导管 当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时 应该对患者和导管进行评估 并实施恰当的护理干预 如果干预措施不成功 应该拔除导管 当无中心静脉治疗的适应症时 应该考虑更换成外周静脉短导管 中心静脉通路的并发症通常比较严重 且发生频率高 导管的拔除 中心静脉导管 PICC CVC疑有污染 出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔出 拔管前严格消毒 拔出的导管不得再次送入血管 轻轻地 缓慢地顺势将导管拔出 拔管时不要用力 拔管时注意预防空气栓塞 指压法压迫穿刺点直至止血 拔管后用无菌敷料覆盖 每24小时评估穿刺点直到该部位上皮形成 更换肝素帽 目的 降低潜在感染发生的危险何时更换 每7天一次肝素帽松动或受损时每次经由肝素帽取过血后不管什么原因取下肝素帽后如何更换 使用无菌技术打开肝素帽的包装 用生理盐水预充一下肝素帽把原来的肝素帽去掉消毒路厄氏接头的外面连接新的肝素帽牢固固定肝素帽和连接处 取血 目的 取血标本用于实验室检查特别需要下确认导管位置方式 分离肝素帽方式经肝素帽方式注 由于经PICC取血会增加导管堵塞机会 也会有血液损失 所以除非必要 尽量避免经PICC采血 PICC CVC的维护 维护时刻输液前 用10 20ml生理盐水冲管 确认导管通畅后再输液输液后 脉冲冲管 正压封管 以连续脉冲方式注入20ml生理盐水 当剩余最后0 5 1ml盐水时 边直推注射器的活塞边分离注射器 PICC CVC的维护 维护时刻治疗中 脂肪乳 白蛋白 TPN 甘露醇或其他粘滞性液体前组速度快 后组速度慢的间隔 一定要手动冲管再接后一组输液 不能直接接其它液体或靠重力静滴方式总管 维护注意事项 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管上禁止将导管体外部分人为地移入体内 禁止将连接器打开后重复安装使用不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外 避免导管损伤后细菌进入体内 维护注意事项 一定要手动脉方式冲管 不可依赖静脉重力静滴方式冲管经导管抽血 输血 输注其他粘滞性液体 必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察导管滴速 发现滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿刺点有无红肿 硬节 渗出物 应及时作局部处理 儿科患者 3Fr 的导管维护指导 与对成年患者的维护步骤大致相同 只是有如下区别 在常规维护时使用3ml生理盐水 治疗间歇期每7天一次 每次静脉输液 给药后 不管什么原因取血或输血后 或输注TPN等粘滞性药物后 立即使用6ml生理盐水冲洗此容积不能清洁肝素帽 肝素帽应于取血 输血后更换冲管速度不要太快 儿童对容量 压力的快速变化很敏感 留置过程中的观察 置管口有无红肿 液体渗出置管口有无疼痛或硬结置管肢体皮肤状况体温有无变化液体输入情况导管有无滑入体内及脱出敷料情况定期测量上臂臂围 住院期间每日观察 严格交班 预防机械性静脉炎 导管与穿刺点反复移动换敷料时移动过大导管或过细静脉送管时崩皮不好送管速度过快微粒污染 健康宣教 袖扣不宜过紧不能过度用力穿衣指导避免长时间压迫置管肢体 静脉输液治疗质量管理 1 输液途径及工具分类 2 血管通道的评估及选择 3 应用A C L导管维护 4 穿刺部位的护理和维护 5 输液微粒防范 认识微粒 微粒种类 微粒来源 1 橡胶微粒 穿刺胶塞造成2 玻璃微粒 切割安瓿而产生3 塑料微粒 输注装置中存在的4 结晶体微粒 药物置放时间过久5 毛絮 尘埃微粒 室内环境 过滤介质6 脂肪微粒 脂肪乳剂乳化不完全7 胶体微粒 添加药物产生的微粒污染8 炭黑微粒 药物的生产过程中产生 微粒的危害 不溶性微粒进入人体内后 可随血液进行循环 引起血管内壁刺激损伤 血管壁正常状态发生改变 变得粗糙不光滑 引起血小板的粘附 形成静脉炎 输液微粒的预防 中国药典2005年版规定 100ml以上静脉滴注用注射液中不溶性微粒 每1ml中含10 m以上的微粒不得超过20个 含25 m以上的微粒不得超过2个 输液微粒非人的肉眼所能看见 因为人的肉眼只能看见50 m以上的微粒 输液过程中微粒的防范 选择良好的制剂和输液用品改善输液环境注意配伍禁忌和现配现用改进安瓿的切割和消毒使用正确的抽吸方法穿刺方法和注射针的选择手卫生 安瓿的切割方法 禁止用镊子等物品敲开安瓿 提倡使用 易折 安瓿对 非易折 型安瓿割锯痕应小于颈段的1 4周 安瓿的消毒 1只5ml安瓿 砂轮锯剖后用手掰开切割口时带有玻璃微粒300 3000个 如果用酒精或碘伏棉签擦拭后再掰开 微粒污染减少1 4 正确的抽吸药液 抽吸药物时 安瓿不宜倒置 针头应置于安瓿中间向输液瓶内加药或注射时 将针管垂直静止片刻 待其沉淀在针管内后再缓缓注入 以减少污染禁止横卧注射器禁止重复使用一次性注射器 稀释药物 针头插入瓶塞的角度 次数 针头大小 注射器使用时间与污染程度有关 使用合适的针头 尽量减少对瓶塞的穿刺次数 选择合适 锐利的小号针头 侧面开口的针头有助于减少微粒的产生 穿刺瓶塞时垂直进针改为斜角进针 可降低针头的阻塞率和碎屑发生率 穿刺静脉一次不成功更换针头 避免把针头滞留的微粒带入静脉 使用输液终端过滤器 一般的终端滤器能滤过l0 m以上的微粒 精细终端过滤器能过滤3 m以上的微粒 优质终端滤器的一次性输液器可以截留任何途径污染的输液微粒 输液前查对 谢谢 说明书软袋不写字有专用溶媒抽回血不一定没漏碳酸氢钠冲封管小棉垫垫针座不是简单的任务执行止血带也有不同型号液体加药后2小时皮肤清洁再消毒 风干 输血 脂肪乳 白蛋白6小时冲一下管 在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯 这些材料具有不规则的表面 有利于某些类型的病原体黏附 使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染 某些材料的导管更易于血栓形成 这个特性也可促进导管上细菌的定值和导管相关性感染 导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一 导管的选择 导管材质 静脉输液治疗质量管理大家下午好 今天很高兴有机会和大家一起探讨静脉输液 我不知道大家是自愿来参加还是被安排来的 可能很多护士都会认为不就是一个打针吗 天天在执行 有什么好讲的 那我认为输液不仅仅是一项技术 更是需要护士使用评判性思维的一个流程 穿刺成功只是输液护理的一小部分内容 选择维护管理预防并发症才是最重要的 局部注射造成组织坏死 成人大于体表面积2 儿童大于体表面积5 属于四级医疗事故 我们国家81 的护士在静脉输液治疗上需花费全天75 的工作时间 超过80 的病人在住院期间 接受不同形式的静脉输液治疗 而且治疗往往持续到治疗结束 在许多发达国家 输液一直是医生迫不得已才使用的 最后方式 在美国 如果病人看的不是急诊 医生一般不会安排静脉输液 在美国人眼里 打吊瓶堪比一次小手术 医生不随便给病人输液主要基于四方面考虑 输液比较容易产生不良反应 易交叉感染 为了减少病人在用药时的疼痛 避免病人产生抗药性 在美国 静脉输液由专职护士负责的 普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士 需具备不少于2年的临床护理经验和至少1年的临床输液治疗经验 并通过9个科目的考试 方可获得由静脉输液护士认证学会颁发的静脉输液专职护士资格证 1628年 英国医生哈维发现了血液循环 认识到血液的运输作用 从而奠定了静脉输液的基础 1656年 英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头 把药物注入狗的静脉 为历史上首例注入血流的行为 1832欧洲的一次瘟疫流行 苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体 1964年 美国BD公司发明了第一代静脉留置针 1972年 美国成立静脉输液学会 80年代中国开始应用静脉留置针 静脉输液工具的变化 无针密闭输液针头 2011年INS在肯塔基州路易维尔市隆重推出了新的操作标准 参会国多达13个国家地区中国是除美国本土以外参会人员最多的国家 美国输液护理学会 INS 是全球输液治疗权威 专门制定输液标准 提供专业教育 倡导输液新技术并研究护理效果 其中一个重要的使命是发展和推广标准的试行 从而促进输液护理水平的提高 1 住院患者钢针零容忍2 千万别以为有回血就没有渗漏3 配制的封管液保存时间2小时4 碳酸氢钠冲管20毫升5 血 脂肪乳 白蛋白6小时冲一次6 人体毛细血管直径7 12UM7 输液时疼痛就是静脉在损伤说明书 有专用溶媒软袋不写字抽回血不一定没漏小棉垫垫针座不是简单的任务执行皮肤清洁再消毒 风干 中国标准的制定 20032009 溶媒选择不当引起不溶 红霉素乳糖酸盐 可溶于水 在水中稳定 但在生理盐水中溶解不良 如果直接用生理盐水溶解 则可生成胶状物 所以需先加水溶解 再加到其他液体中 阿奇霉素也类似 有些带有专用溶媒 硫普罗宁 5 碳酸氢钠溶液 洛赛克 枸橼酸 甲强龙 苯甲醇溶液 药物说明书 配制方法和溶媒选择以说明书为依据 说明书没指定的溶媒可选用常规溶媒 但要符合药学规律 药物间的配伍多数没在说明书中 应建立电子版配伍相容性手册 输液管选用很少有在说明书中 不清楚时尽量不用聚氯乙烯 不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉1 95ml 分肘部及上臂静脉100 300ml 分锁骨下静脉1 1 5L 分上腔静脉2 2 5L 分 对不溶性微粒的研究 1955年 Bruning根据201例实验结果首先提出 纤维在输液过程中进入人体会造成肺部肉芽肿 1965年 Adams作出首例由于输液中微粒增多而造成肾动脉栓塞的报导 1970年 Brown提出 如果青霉素 氯化钾 维生素等注射类药液浓度过高 会刺激血管 引起深层静脉炎 缺血 水肿等病状 对不溶性微粒的研究 1978年 Flaum指出 纤维或塑料粉末经注射进入人体后 可在肺部和肾部沉淀 造成肺和肾的大量肉芽肿 并可导致肺部的纤维化与癌变 1997年 中国同仁医院病例证明 微粒超标可直接导致病人在半小时内死亡 2003年 Lee在一个曾进行40升输液的患者肺部发现5000多个肉芽肿 一 实践范围的改变 2011版 注册护士 静疗护理专家 实践许可护士或职业许可护士 护理辅助人员 非创伤性 辅助 医学辅助人员实践许可护士或职业许可护士注册护士静疗护理专家高级实践护士 经许可独立从业 处方权 安全理念 所有的附加装置应该用使用螺口连接 以保证安全连接 连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接 以保证安全连接 使用酒精 洗必泰 含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒 但没有确定最佳消毒技术或消毒时间限制由于增加感染的