痛风

痛风与高尿酸血症,病史介绍,一般情况：患者54岁男性，公务员。主诉：反复关节肿痛2年，加重1天。现病史：患者近2年反复出现手指、足趾关节肿痛，以夜间痛为甚，常与饮酒、劳累、受凉后发作。曾就诊于当地医院，诊断为“类风湿关节炎”，给予“布洛芬、中药”等药物治疗，疼痛有所缓解，时轻时重，未根治。 1天前患者大量饮酒后出现右侧第1跖趾关节肿痛，疼痛较剧，局部皮色暗红，皮温高，关节屈伸不利。,病史介绍,既往史： 高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，口服尼群地平10mg 2次/日降压治疗，未监测血压。 饮酒史20年，平均200g/日，未戒酒。,病史介绍,查体： 165/100mmHg，BMI:29.85kg/m2,心肺腹(-)，双耳轮无痛风石，右侧第一跖趾关节肿胀，皮温高，局部发红，触痛明显。 辅助检查：ESR 32mm/h；RF(-)；ASO、CPR、抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）均为阴性，血尿酸465mmol/L;X线片示：右足第1跖趾关节软组织肿胀，余无异常。,病史介绍,诊断：1.痛风性关节炎急性发作 2.高血压病2级-中危治疗：1、一般治疗：低嘌呤饮食、大量饮水，卧床休息，抬高患肢。 2、药物治疗：秋水仙碱开始0.5mg，后每2小时口服1mg，当患者口服总剂量到3.5mg时出现恶心、呕吐，停用；美洛昔康7.5mg/d；碳酸氢钠3g/d。硝苯地平控释片30mg/d。,痛风的定义,痛风( gout)是由于嘌呤代谢紊乱，尿酸产生过多和/或尿酸排泄减少，血尿酸水平持续增高导致尿酸盐结晶沉积于关节及软组织所致的一组代谢性疾病。高尿酸血症是痛风的重要生化基础。,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（hyperuricimia,HUA）:37时血清尿酸含量 男性超过416mol/L(7.0mg/dl) 女性超过357mol/L(6.0mg/dl) 1mg/dl=59.4 (60)mol/L,痛风的流行病学,人体尿酸来源： （1）从富含嘌呤代谢或核蛋白的食物中核苷酸分解而来的属外源性，占20%。 （2）由体内氨基酸磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解而来的属内源性，占80%。人体尿酸排泄：人体每天生产尿酸600mg-900mg，2/3以游离尿酸盐形式由肾脏排出，1/3由肠道排出。,无高尿酸血症无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风,5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风1%的痛风患者血尿酸始终不高 1/3痛风急性发作时血尿酸不高高尿酸血症不能确诊也不能排除痛风,痛风的分类,原发性痛风 不到1%患者为次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核苷转移酶完全缺乏，其余大多原因不明。原发性痛风常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等。继发性痛风 由肾脏病、血液病及药物等多种疾病引起。,痛风的临床表现,痛风病程分期无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期,痛风性关节炎,是痛风最常见、最初的临床表现尿酸钠沉积在关节滑膜、骨、软骨、周围软组织,急性发作期,痛风急性发作的诱因 受寒 劳累 高蛋白饮食 酗酒（啤酒） 高嘌呤食物 药物 感染 创伤 手术化疗等,急性发作期,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称性第一跖趾关节多见数日可自行缓解,痛风发作间歇期,痛风发作持续数天至数周后自然缓解，不留后遗症，进入无症状阶段。60的患者于第1年内复发，也可间隔数年至十余年，少数患者终生仅发作一次。,慢性痛风石病变期,痛风石为特征性表现痛风结节多见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节，亦可见于尺骨鹰嘴、滑车和跟腱内 反复发作逐渐影响多个关节最终造成关节畸形,痛风性肾病,尿酸结石,辅助检查,血-尿酸尿-尿酸生成过多：3.6mmol(600mg)。 尿酸排泄过少：3.6mmol(600mg)。尿酸清除率5%提示肾尿酸排泄减少，10提示肾尿酸生成增多。,辅助检查,关节液-大量针形尿酸盐结晶 偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离，针状、负性双折光,辅助检查,病理组织学检查-异物肉芽肿为主要病理改变，可见多量异物巨细胞、类上皮细胞及纤维组织。在异物巨细胞胞质中见红染的类结晶样物沉积,辅助检查,X线-骨质破坏 病变周围软组织肿胀，关节软骨及骨皮质破坏，典型者表现为骨质凿蚀样透亮缺损 。,临床诊断标准,1.急性关节炎发作一次以上 2.一天内炎症达高峰3.单关节炎发作 4.发红覆盖关节5.单侧指关节疼痛或肿胀 6.单侧指关节炎发作7.单侧跗关节发作 8.痛风石9.高尿酸血症 10.X线关节内偏心性肿胀 11.线皮质下囊肿无侵蚀 12.发作时关节液中MSUM微结晶13.发作时关节液微生物培养阴性 诊断需满足6条或以上标准,痛风治疗原则,1.合理饮食，充足摄水，适当锻炼2.有效的药物治疗积极控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；迅速控制痛风性关节炎的急性发作；预防急性关节炎复发；积极防治伴发疾病，特别是伴发的代谢综合征。3.定期监测,急性痛风性关节炎的治疗,一般处理：卧床休息、抬高患肢。药物治疗原则：抑制粒细胞浸润药（如秋水仙碱）非甾体类抗炎药（如吲哚美辛、美洛昔康等）糖皮质激素类（如强的松）进行抗炎止痛的对症处理。注：急性期不宜选用降尿酸药物，以免加重炎症。,急性痛风性关节炎的治疗,1. 秋水仙碱-痛风急性发作有特效。 用法：开始剂量为每小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解，或出现恶心、呕吐或腹泻等强烈胃肠道反应，或至每日最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。症状一般在612小时后减轻，2448小时内控制。以后减少至每日0.5-1mg维持数日。 副作用：抑制骨髓、损害肝脏、胃肠道反应等。,急性痛风性关节炎的治疗,2. 非甾体类抗炎药 抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节、滑膜充血、渗出等炎性反应。 吲哚美辛：初始剂量50mg，1次/8h，缓解后减为25mg，2-3次/日，维持2-3天。保泰松：初始剂量0.4g，以后0.1g/4-6h，缓解后减为0.1g/次，3/d，维持数日。COX-2选择性抑制剂：如塞来昔布、美洛昔康等胃肠副作用小。,急性痛风性关节炎的治疗,3. 糖皮质激素类 适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药的严重患者，使用时间不宜过长。,间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗,降尿酸药物使用指针高尿酸血症每年急性痛风发作在1次以上痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾结石或肾功能受损发作时关节液中有尿酸盐未结晶 满足以上一个条件即可,间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗,选用降尿酸药物进行治疗，防止痛风的急性发作。降尿酸药的选择： 促进尿酸排泄的药物：每日尿酸排泄量小于600mg，肾功能良好者。 抑制尿酸合成的药物：每日尿酸排泄量大于600mg，肾功能减退者。 目标水平：血尿酸6.0mg/dl,间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗,1. 促进尿酸排泄的药物（抑制肾小管对尿酸的重吸收）苯溴马隆：50-100mg/d。 丙磺舒、磺吡酮注意：如耐受好，可连续服药2-3月后间隔半月再继续服药，如此反复治疗。血尿酸长时间维持正常后可暂时停药，回升后再服药控制。治疗期间需多饮水，同时碳酸氢钠3-6g/天以碱化尿液。不宜与乙氨丁醇、水杨酸制剂、利尿剂等影响尿酸排泄的药物同用。,间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗,2. 抑制尿酸合成的药物 别嘌呤醇：抑制黄嘌呤氧化酶来抑制尿酸生成。用法：口服50-100mg/次，3/d，最大剂量可增至200mg/次，3/d。与排尿酸药合用增强疗效。 不良反应：胃肠道反应、皮疹、肝功能损害、别嘌呤醇超敏综合征等。,间歇期及慢性痛风性关节炎期的治疗,3. 降尿酸新