高血压III病历模板

医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 第 1 页 姓 名 性 别 男 年 龄 55 岁民 族 汉族 住 址 婚 姻 已婚 出生日期 1962 1证件号码 工作单位 暂无职 业 务农 详细地址 联系电话 联 系 人 李 关 系 子女 入院日期 2017 10 20病历完成日期 2017 10 26 病史申诉者 本人可靠程度 可靠 过敏史 入 院 记 录 主 诉 手脚麻木 头晕 口齿不清半月余 加重 2 天 现病史现病史 患者半月前无明显诱因出现手脚麻木 口齿不清 反复感头晕 头重脚轻 持续约半小时 自行缓解 无头痛 视物旋转 视物模糊 无恶心 呕吐 无心悸 面色潮红 无呼吸困难 发热 无咯血 发绀 无胸痛 无耳鸣 眼花 无晕厥 水 肿 无四肢无力 无四肢疼痛等 曾多次就诊当地医院 测血压均高于 140 90mmHg 血压最高达 200 100mmHg 诊断为 高血压病 不规则服用 尼群地平 10mg qd 等 治疗 血压控制尚可 波动于正常范围 入院 2 天前 感头晕 头痛 心慌 头重脚 轻 持续性 四肢无力休息不能缓解 轻微恶心 无视物模糊 视物旋转 无呕吐及 二便失禁 无意识障碍 无气促 今为求进一步诊治 前来我院 门诊查血压达 180 110mmHg 以 高血压病 III 期 收住入院 自发病以来 神志清 精神一般 食欲 睡眠欠佳 二便如常 体重无明显变化 既往史既往史 平素体质一般 患有 高血压 病史 1 余年 否认 冠心病 糖尿病 慢性 病史 否认 肝炎 肺结核 等传染性病史 否认有药物及食物过敏史 否认有手术 外伤史 否认输血 献血史 预防接种史随当地社会正规进行 个人史个人史 出生并长于原籍 居住及生活环境良好 无烟酒 吸毒等不良嗜好 否认到 过传染病 地方病流行地区 否认有工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 婚育史婚育史 适龄结婚 配偶及子女身体健康 家庭关系和睦 家族史家族史 否认家族遗传性及传染性疾病史 体 格 检 查 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 第 2 页 体温 36 6 脉搏 84 次 分呼吸 20 次 分血压 180 110mmHg 发育正常 营养中等 神志清醒 精神尚可 自动体位 查体合作 全身 皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄 染 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突 无压痛 鼻外观无畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静 脉无怒张 气管居中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 双肺触诊语颤正常 无胸膜摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实 变 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 84 次 分 心音有力 节律整齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音正 常 肛门及外生殖器无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射 未引出 专科检查 神志清醒 精神尚可 头痛呈胀痛 眩晕呈旋转性 无偏瘫失语 有轻微注意力 不集中 记忆力下降 反应迟钝等 两眼各方向运动充分 两侧瞳孔等大等圆 直径 约 2 5mm 直接间接对光反射灵敏 可引出水平方向慢相眼震 余颅神经 感觉系统 运动系统检查无异常 颈软 克尼格氏征 布鲁金斯基征 双侧巴彬斯基征 实验室及器械检查 实验室及器械检查 血生化 总胆固醇 3 81mmol dl 甘油三酯 2 07mmol dl 血压 180 110mmHg 心电图示 窦性心律过缓 心电轴正常 腹部彩超 胆囊已切除 肝脾肾暂未见明显 异常 经颅多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 初步诊断 高血压病 III 期 主治医师 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 第 3 页 2017 10 20 15 50 首次病程记录 患者 男性 55 岁 以 手脚麻木 头晕 口齿不清半月余 加重 2 天 为主诉入院 患者半月前无明显诱因出现手脚麻木 口齿不清 反复感头晕 头 重脚轻 持续约半小时 自行缓解 无头痛 视物旋转 视物模糊 无恶心 呕吐 无心悸 面色潮红 无呼吸困难 发热 无咯血 发绀 无胸痛 无耳鸣 眼花 无 晕厥 水肿 无四肢无力 无四肢疼痛等 曾多次就诊当地医院 测血压均高于 140 90mmHg 血压最高达 200 100mmHg 诊断为 高血压病 不规则服用 尼群地 平 10mg qd 等治疗 血压控制尚可 波动于正常范围 入院 2 天前 感头晕 头痛 心慌 头重脚轻 持续性 四肢无力休息不能缓解 轻微恶心 无视物模糊 视物旋 转 无呕吐及二便失禁 无意识障碍 无气促 今为求进一步诊治 前来我院 门诊 查血压达 180 110mmHg 以 高血压病 III 期 收住入院 自发病以来 神志清 精神一般 食欲 睡眠欠佳 二便如常 体重无明显变化 患有 高血压 病史 1 余 年 体格检查 体温 36 6 脉搏 84 次 分呼吸 20 次 分血压 180 110mmHg 发育正 常 营养中等 神志清醒 精神尚可 自动体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 未触及肿大淋巴结 头颅五官正常无畸形 眼睑无浮肿 巩膜无黄染 双侧瞳孔等大 等圆 对光反射灵敏 耳廓无畸形 外耳道无脓血性分泌物 乳突无压痛 鼻外观无 畸形 鼻通畅 鼻中隔无偏曲 鼻腔无异常分泌物 无鼻翼扇动 副鼻窦区无压痛 唇无苍白 紫绀 咽部无充血 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 颈静脉无怒张 气管居 中 甲状腺未触及肿大 胸廓对称无畸形 无肋间隙增宽及变窄 双侧呼吸动度一致 双肺触诊语颤正常 无胸膜摩擦感 两肺叩诊清音 无浊音及实变 两肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音 心前区无隆起 心界无扩大 心率 84 次 分 心音 有力 节律整齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹部隆起 无腹壁静脉曲张 未 见肠型及蠕动波 未触及明显包块 肝脾肋缘未及 肠鸣音正常 肛门及外生殖器 无异常 脊柱四肢无畸形 活动自如 生理反射存在 病理反射未引出 实验室及器 械检查 血生化 总胆固醇 3 81mmol dl 甘油三酯 2 07mmol dl 血压 180 110mmHg 心电图示 窦性心律过缓 心电轴正常 腹部彩超 胆囊已切除 肝脾 肾暂未见明显异常 经颅多普勒示 所测颅内部分动脉血管血流速度减慢 初步诊断 高血压病 III 期 诊断依据 1 主诉及现病史 2 手脚麻木 头晕 口齿不清 四 肢乏力 3 多次测血压高于正常值 血压最高达 200 100mmHg 4 见以上辅助检查 鉴别诊断 1 嗜络细胞瘤 可表现为头晕 血压增高 但特点为血压呈阵发性升高 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 第 4 页 伴心悸 面色潮红 血中儿茶酚胺增多 根据既往病史可排除 必要时可查肾上腺彩 超或 CT 2 原发性醛固酮增多症 可表现为头晕 血压增高 但特点为尿量增多 肌无力 血钾降低 根据既往病史可排除 必要时可查 17 羟 17 酮以资鉴别 诊 疗计划 1 完善各项检查以排除继发性高血压及危险分层的评估 2 予以降压 降脂 活血 通脉 控制心率在正常范围等治疗 3 饮食及运动方面应注意事项 4 对症及 支持治疗 住院医师 2017 10 21 9 00 今日查房 患者诉头晕 头痛 心悸较前有所缓解 四肢仍然感觉无力 无胸闷 气促 无胸痛 恶心 无咳嗽 咳痰 查体 BP170 110mmHg 神志清楚 双肺呼吸 音清 双肺未闻及干湿性啰音 律齐 心脏各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 双下肢无凹陷性浮肿 四肢肌力肌张力正常 双侧足背动脉 搏动对称 无减弱 今继续降血压 改善微循环 营养脑神经等处理 主治医师 2017 10 23 8 20 今日查房 患者诉头晕明显改善 无头痛 体乏缓解 无胸闷 气促 无胸痛 恶心 无咳嗽 咳痰 查体 BP160 100mmHg 神志清楚 双肺呼吸音清 双肺未闻 及干湿性啰音 律齐 心脏各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝脾肋 下未及 双下肢无凹陷性浮肿 四肢肌力肌张力正常 双侧足背动脉搏动对称 无减 弱 继续按原方案等治疗 住院医师 2017 10 25 8 20 今日查房 患者诉头晕比昨日有所减轻 无头痛 体乏缓解 无胸闷 气促 无 胸痛 恶心 无咳嗽 咳痰 查体 BP150 95mmHg 神志清楚 双肺呼吸音清 双肺 未闻及干湿性啰音 律齐 心脏各瓣膜区未闻及杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝 脾肋下未及 双下肢无凹陷性浮肿 四肢肌力肌张力正常 双侧足背动脉搏动对称 无减弱 今日治疗暂无更改 住院医师 2017 10 26 15 00 今日查房 患者神志清楚 精神可 诉头晕 心慌 胸闷消失 血压稳定 偶有 咳嗽 无痰 双肺呼吸音清 双肺未闻及干湿性啰音 律齐 心脏各瓣膜区未闻及杂 音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未及 患者病情恢复顺利 患者要求出院 同意出院并吩咐出院注意事项 已给予办理出院 医院 姓名 科室 中西科 住院号 000000 0 第 5 页 住院医师 出院记录 姓名 入院日期 2017 10 20 性别 男 出院日期 2017 10 26 年龄 55 岁 住院天数 6 天 入院情况 患者 男性 55 岁 以 手脚麻木 头晕 口齿不清半月余 加重 2 天 为主诉入院 患者半月前无明显诱因出现手脚麻木 口齿不清 反复感头 晕 头重脚轻 持续约半小时 自行缓解 无头痛 视物旋转 视物模糊 无恶心 呕吐 无心悸 面色潮红 无呼吸困难 发热 无咯血 发绀 无胸痛 无耳鸣 眼 花 无晕厥 水肿 无四肢无力 无四肢疼痛等 曾多次就诊当地医院 测血压均高 于 140 90mmHg 血压最高达 200 100mmHg 诊断为 高血压病 不规则服用 尼群 地平 10mg qd 等治疗 血压控制尚可 波动于正常范围 入院 2 天前 感头晕 头 痛 心慌 头重脚轻 持续性 四肢无力休息不能缓解 轻微恶心 无视物模糊 视 物旋转 无呕吐及二便失禁 无意识障碍 无气促 今为求进一步诊治 前来我院 门诊查血压达 180 110mmHg 以 高血压病 III 期 收住入院 自发病以来 神志 清 精神一般 食欲 睡眠欠佳 二便如常 体重无明显变化 患有 高血压 病史 1 余年 实验室及器械检查 血生化 总胆固醇 3 81mmol dl 甘油三酯 2 07mmol dl 血压 180 110mmHg 心电图示 窦性心律过缓 心电轴正常 腹部彩超 胆囊已切除 肝脾肾暂未见明显异常 经颅多普勒示