呼吸功能的监控

呼 吸 功 能 的 监 控,南昌大学第一附属医院麻醉科马龙先,生物生存的基本条件是什么？我们自己生存的条件是什么？人活一口气，树活一张皮；人活一口气-人活着不就是靠呼吸吸取氧气，断气就意味着死亡。树活一张皮-树 怕剥皮，因为树会失水份而枯死。,人的整个呼吸过程包括 外呼吸 肺与外界的气体交换（肺通气） 肺泡与血液间的气体交换（肺换气） 气体在血液中的运输 血液与组织间的气体的交换 内呼吸 又称组织呼吸,主要指细胞内进行的营养物质生 物氧化中氧的利用和二氧化碳的生成过程。,几个基本概念,一、呼吸功能的一般监测,（一）意识状况 （二）皮肤粘膜颜色 （三）胸部听诊 （四）胸部的叩诊与触诊（五）呼吸运动,亦称动态肺容量监测，为单位时间内随呼吸运动进出肺的气量和速度，主要反映气道的状态。,二、通气功能的监测,1分钟通气量（minute ventilation，VE）,VE指在静息状态下每分钟吸入或呼出的气体总量。 VE VT RR 正常值：男性约6.6L，女性约5.0L 10L/min 提示通气过度 3L/min 则通气不足 VE过小：缺氧和二氧化碳蓄积VE过大：二氧化碳排除过多、呼吸性碱中毒,VA指每分钟吸入气量中到肺泡进行气体交换的有效通气量。 VA （VTVD ）RR VA正常值为4.2Lmin 反映肺真正的气体交换量。,2肺泡通气量,（alveolar ventilation，VA）,3最大通气量,指尽力作深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量。 正常值：男性约（1042.31）L 女性约（82.52.17）L 一般以实测值占预计值的百分比作为判断指标，低于80为减少。MVV减低： （1）支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病； （2）肺水肿、肺实变、肺纤维化； （3）脊柱后侧突、膈神经麻痹等胸廓和神经肌肉疾病 。,（maximum voluntary ventilation，MVV）,可变胸外阻塞气道压力与流量-容积环,可变胸内阻塞气道压力与流量-容积环,固定上气道阻塞气道压力与流量-容积环,吸气性呼吸困难,外周气道阻塞与等压点上移,呼气时等压点理论示意图,4. 用力肺活量 用力呼气量,FVC为深吸气（吸气至TLC位）后用最快速度、最大用力呼气所能呼出的最大气量。 FEV指根据FVC计算出一定时间内所呼出的气量及占用力肺活量的百分比。 FEV12.83L FEV1 83 FEV23.30L FEV2 96 FEV3 3.41L FEV3 99,（forced vital capacity，FVC）,（forced expiratory volume， FEV ）,4. 用力肺活量（FVC） 用力呼气量（ FEV ）,正常者FVC在3秒内呼完在第l、2秒呼完：限制性通气障碍呼气延长：阻塞性通气障碍 FEV190由脉搏血氧饱和度仪测定，称为脉搏血氧饱和度（SpO2）。,2动脉血氧饱和度（SaO2）,脉搏血氧饱和度（SpO2 ）,利用氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱的不同而设计的脉搏血氧饱和度仪测定。,SpO2测量值可受光电、指甲油、皮肤颜色及碳氧血红蛋白和 高铁血红蛋白的干扰。,血氧监测3混合静脉血氧分压（PvO2 ）,经肺动脉导管抽取肺动脉血直接测量。PvO2正常值为3742mmHgPvO2反映组织氧供与氧耗平衡的情况。PvO2 45mmHg见于：二氧化碳生成增加。中枢性或外周性呼吸抑制。二氧化碳气腹。机械通气时通气量设置过低、死腔量过大或钠石灰失效、呼出活瓣失灵。PaCO210说明有异常分流Qs/Qt增加,气体交换效率监测11死腔率（VDVT）,指生理无效腔（ VD ）与潮气量（ VT ）之比。正常值为0.250.3 VDVT（PaCO2PETCO2）PaCO2VDVT增大：肺泡血流灌注下降；慢性阻塞性肺病；术中侧卧位使通气和血流分布不均。VDVT增大直接影响通气效率，如不增加通气量将导致PaCO2升高。,弥散功能测定12.最大呼气流量容积曲线（MEFV）,MEFV为最大用力呼气过程中，流速和容量变化用XY记录仪进行记录而形成的一条曲线曲线后半部分的最大流量主要取决于弹性回缩力和外周小气道的功能，一般取(25，75)来表示。判断时以实测值占预计值的百分比为标准 160 g/L, Hct 50% ,提示COPD合并慢性缺氧;屏气2 L 安全 1-2L 有一定风险 50%预计值FEV1 50%预计值RV/TLC50%预计值DLco 50%预计值缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1% (PPO-FEV1%) 其计算公式如下：PPO-FEV1%=术前FEV1%(1-切除的功能性肺组织所占的百分数)要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于预计值的33%,术后预测肺功能,12,4,8,10,8,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准为FEV1% 50%， PaCO2 50mmHgPPO-FEV1% 40%,对肺切除手术危险性的术前评价,Index Safe Dangerous Very dangerous or ontraindicationFEV1 (L) 1. 5 1. 0-1. 5 50 % 40 %-50 % 50 % 35 %-50 % 1. 0 0. 8-1. 0 60 % 50 %-60 % 60 50-60 45VO2max 20 15-20 10-15 (Very dangerous)(mlkg - 1min - 1) 10 (Contraindication),综合评价方案,运动试验最大耗氧量VO2max,定量 FEV1ppo肺扫描 DLCO %,常规 FEV1肺功能试验 DLCO,手术,步骤一,步骤二,步骤三,提供其它治疗方式,15 mlkg - 1min - 1,60%,40%,15 mlkg - 1min - 1,常见的术后严重呼吸系统并发症（PPCs）,感染：肺炎、支气管炎肺不张支气管痉挛心原性或非心原性肺水肿肺栓塞长时间留置气管导管呼吸衰竭,PPCs的病理生理机制,肺容量减少气体交换障碍呼吸中枢驱动削弱膈肌功能受损肺防御机制削弱,引起PPCs的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,1. 患者因素,老龄 换气功能肥胖 动脉血气营养不良 病变分布吸烟史 伴发症：心功能、贫血通气功能,2. 手术因素,手术类型（急诊、择期）手术部位手术范围手术方法手术时间 输血量,3. 麻醉因素,（1）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经 阻滞安全。（2）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强， 更安全。（3）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小 气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上皮细 胞纤毛功能。（4）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼 吸中枢或神经肌肉功能。,可以增加PPCs的因素,术后发生PPCs危险的指标,FVC 预计值的50%DLco 预计值的50%MVV 预计值的50%或 50L/min,戒烟药物治疗体疗减肥改善营养NPPV治疗,术前准备措施,10. NPPV(1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。(