新办药品经营许可证申请表样式

1 附件四 开办药品零售企业申请材料审查单开办药品零售企业申请材料审查单 申请人名称 审 查 内 容审 查 结 果 筹建申请 有 无 拟办企业从业人员花名册 有 无 企业法定代表人或负责人学历证 明原件 复印件及个人简历 原件与复印件一致 简历真实 原件与复印件不一致 简历不真实 企业质量管理负责人学历证明原 件 复印件及个人简历 原件与复印件一致 简历真实 原件与复印件不一致 简历不真实 企业质量管理机构负责人 质量 管理员学历 职称证明原件 复 印件及个人简历 原件与复印件一致 简历真实 原件与复印件不一致 简历不真实 执业药师或从业药师或药师或驻 店药师执业证书原件 复印件 原件与复印件一致 真实有效 原件与复印件不一致 不真实 无效 企业法定代表人 企业负责人 质量管理负责人 质量管理员有 无 药品管理法 第 76 条 83 条规定情形 无 有 工商行政管理部门出具的拟办企 业名称预先核准通知书 无 有 拟设营业场所 仓库平面布局图 及周边卫生环境情况 无 有 拟经营用设备 仓储设施一览表无 有 拟办零售连锁企业的 提供各药 店基本情况表 无 有 拟办零售连锁企业的 提供各药 店人员情况表 无 有 零售连锁企业申办加盟店的 提 交加盟协议 无 有 审查人意见 签名 时间 年 月 日 审查单位意见 时间 年 月 日 盖章 2 3 开办药品零售企业验收申请材料审查单开办药品零售企业验收申请材料审查单 拟办企业名称 审 查 内 容审 查 结 果 验收申请符合要求 不符合要求 药品经营许可证申请审查表符合要求 不符合要求 企业自查报告符合要求 不符合要求 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通 知书 符合要求 不符合要求 企业组织机构框图符合要求 不符合要求 企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相 关专业技术人员资格证书及聘书复印件 符合要求 不符合要求 企业法定代表人 或企业负责人 质量负责人 质 量管理机构负责人及质量管理员任命文件 符合要求 不符合要求 企业负责人员和质量管理人员情况表符合要求 不符合要求 质量负责人 质量管理机构负责人及质量管理员原 单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件 符合要求 不符合要求 企业验收养护人员情况表符合要求 不符合要求 企业经营设施 设备情况表符合要求 不符合要求 企业质量管理文件目录符合要求 不符合要求 经营场所功能布局平面图符合要求 不符合要求 仓库总平面图及各仓库平面布局图符合要求 不符合要求 营业场所 仓库房屋产权或使用权证明符合要求 不符合要求 审查人意见 签名 时间 年 月 日 审查部门意见 负责人签名 时间 年 月 日 4 开办药品零售企业验收实施标准评定表开办药品零售企业验收实施标准评定表 项目存在问题项目存在问题 121 222 323 424 525 626 727 828 929 1030 1131 1232 1333 1434 1535 1636 1737 1838 1939 2040 企业法定代表人签字签字日期 5 附件七 药品经营许可证申请审查表 受理编号 药品经营许可证申请审查表药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称 申请人 填报日期 年 月 日 受理部门 受理日期 年 月 日 6 填填 报报 说说 明明 1 申办人完成企业筹建工作后 填写封面和表 1 报受理 审查的药品监督管理机构 2 内容填写应准确 完整 不得涂改 3 报送申请审查表及其他申报材料时 按有关栏目填写执 业药师或专业技术职称和学历情况 应附执业药师注册证书或专 业技术职称证书和学历证书的复印件 4 申请审查表以及其他申报资料 应统一使用 A4 纸 标明 目录及页码并装订成册 7 表表 1 1 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称隶属单位 注册地址经济性质 仓库地址经营方式 经营范围 法定代表人 企业负责人 职 务 技术职称 学 历 企业质量 负责人 职 务 技术职称 学 历 质管部门负责人 质量管理员 职 务 执业药师 或技术职称 联 系 人电话邮政编码 药学技术人员数 职工总数 从事质量管理 验收 养护人 员总数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师药士其它 人 员 情 况 仓储设施设备验收养护仪器设备计算机 台 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 设施 设备 出库复核用 注 有 的请选择后打 其他栏目若没有内容 请填写 无 8 表 2 现现 场场 验验 收收 情情 况况 成员所在单位姓名 签字 检查项目 组长 组员 检 查 组 成 员 组员 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字 年 月 日 9 表 3 审审 批批 意意 见见 公 示 时 间公 示 形 式公 示 结 果 公 示 情 况 自 年 月 日 至 年 月 日 审 查 意 见 经办人 年 月 日 审 核 意 见 经办人 年 月 日 发 证 部 门 审 批 意 见审 批 意 见 审 批 年 月 日 公章 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人 或企业负责人 质量负责人 经营方式隶属单位 经营范围 许可证编号许可证流水号 许 可 的 内 容 事 项 许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日 10 附表 2 企业负责人员和质量管理人员情况表企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位 填表日期 年 月 日 序 号 姓名职务学历 所学 专业 是否为执 业药师 技术 职称 所在 部门 注 填写本表时 请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后 11 附表 3 企业验收人员情况表企业验收人员情况表 填报单位 填表日期 年 月 日 序 号 姓名职务学历所学专业 是否为执 业药师 技术职称备注 注 填写本表时 请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后 12 附表 4 企业经营设施 设备情况表企业经营设施 设备情况表 填报单位 填表日期 年 月 日 营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备 注营业场所 及辅助 办公用房 仓 库 面 积备 注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药品 专库面积 药品储存 用仓库 面积仪 器 设 备备 注 验收 养护室 中药饮片 分装室面积 配货场所 面积 仓库中其他设施和设备