敬老院调查问卷

敬老院社会实践调查报告敬老院社会实践调查报告 论文 报告 案例分析 院 系 专 业 小组成员 指导教师 2015 年 09 月 你好 我们是上海师范大学的学生 目前正在进行上海市区养老院的需求你好 我们是上海师范大学的学生 目前正在进行上海市区养老院的需求 差异的立项课题调查 目的是了解显示养老的现状和问题 对养老模式进行反差异的立项课题调查 目的是了解显示养老的现状和问题 对养老模式进行反 思 提出建议和意见 帮助养老机构改善服务 思 提出建议和意见 帮助养老机构改善服务 本次调查采取无记名方式 信息将会被保密 请安心完成我们的问卷 感谢你本次调查采取无记名方式 信息将会被保密 请安心完成我们的问卷 感谢你 们的配合们的配合 附件一 上海市区敬老院调查问卷附件一 上海市区敬老院调查问卷 调查地点调查地点上海市上海市 敬老院敬老院 男 性性 别别女 年年 龄龄 46 55 56 65 66 75 76 含 以上 家庭人口状况家庭人口状况 家庭经济状况家庭经济状况主要收入来源主要收入来源 基基 本本 信信 息息 文化水平文化水平 无 含文盲 半文盲 小学 初中 高中 中专 大专 本科 研究生及以上 调查者其它问题记录 调查者其它问题记录 调查内容 调查内容 1 您对当前养老院现状满意吗 您对当前养老院现状满意吗 A 满意 B 比较满意 C 不满意 D 根本不满意 2 您目前的婚姻状况您目前的婚姻状况 A 未婚 B 已婚 C 离异 D 丧偶 3 请问您目前的收入来源于请问您目前的收入来源于 A 退休金 B 儿女供给 C 劳动收入 D 社会补助 6 您对生活费用的承担情况您对生活费用的承担情况 A 可以承担 B 有困难 C 很困难 D 不好说 7 您是否有孤独感您是否有孤独感 A 不会感到 B 偶尔感到 C 经常感到 D 不好说 8 您怎样看待您怎样看待 养儿防老养儿防老 的传统观念 的传统观念 A 应该继续保持 B 有些过时 C 将来养老儿女靠不住 D 不好说 9 您与父母 子女关系如何 您与父母 子女关系如何 A 很融洽 B 一般 C 不是很好 D 很不好 E 不愿说 12 是否参加养老保险 是否参加养老保险 A 是 B 否 如果本题选择 B 否 选项直接进入第 17 题 13 您认为老年人的幸福主要取决于您认为老年人的幸福主要取决于 A 身体健康 B 家庭和睦 子女孝顺 C 有稳定的经济收入 D 生活环境良好 E 充实的业余活动 F 社会的尊重 G 发挥自己的余热 H 其他 9 您兴趣爱好有哪些您兴趣爱好有哪些 多选题多选题 A 读书看报 B 书法诗画 C 下棋打牌 D 园艺 E 听音乐 F 看电视 G 唱歌跳舞 H 戏曲表演 I 体育锻炼 J 散步 K 与他人聊天 L 其他 M 没有爱好 10 您对养老院住宿条件的满意程度 您对养老院住宿条件的满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 11 您对养老院膳食条件满意程度 您对养老院膳食条件满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 12 您对养老院内部环境的满意程度您对养老院内部环境的满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 13 您对养老院康乐设施的满意程度您对养老院康乐设施的满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 14 请评价您的生活质量 请评价您的生活质量 A 5 分 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 15 您和院友的关系如何 您和院友的关系如何 A 很好 B 好 C 一般 D 不太好 E 很不好 16 您所居住的养老院收费标准您所居住的养老院收费标准 A 1000 2000 B 2000 3000 C 3000 4000 D 4000 以上 17 您所居住的养老院的收费标准合理吗 您所居住的养老院的收费标准合理吗 A 合理 B 不合理 18 您所在养老院为你们举办文娱活动的频率 您所在养老院为你们举办文娱活动的频率 A 一个星期一次 B 一个月一次 C 无 跳至 20 题 D 无定期 19 您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度您对养老院为老年人所举办的文娱活动的满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 20 养老院有什么健康护理 养老院有什么健康护理 多选题多选题 A 测血压 B 量体温 C 测心率 D 测血糖 E 心里服务 F 其他 21 敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是 敬老院服务人员为您做不同健康护理的频率分别是 A 一天一次 B 三天一次 C 一个星期一次 D 一月一次 E 不定期 23 敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生敬老院的是否为你们提供心里上的护理和专门心理医生 A 一周一次 B 一月一次 C 一个季度一次及以上 D 没有或本人不需要 E 按需不定期 24 敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务敬老院是否有社会工作的人员为你们提供服务 比如团队合作 关系处理 老人互动比如团队合作 关系处理 老人互动 A 一周一次 B 一月一次 C 一个季度一次及以上 D 没有或本人不需要 E 按需不定期 25 你们是否配置以下服务设施你们是否配置以下服务设施 多选题多选题 A 电视室或录像室 B 棋牌室 C 阅览室 D 健身室或康复室 E 茶室 F 谈心室 G 带草坪的户外活动场所 如小型操场 H 其他 23 您认为在自己居住的养老院内 应设立哪些老年活动服务设施您认为在自己居住的养老院内 应设立哪些老年活动服务设施 多选题多选题 A 电视室或录像室 B 棋牌室 C 阅览室 D 健身室或康复室 E 茶室 F 谈心室 G 带草坪的户外活动场所 如小型操场 H 其他 24 你们是否配置有你们是否配置有 A wifi 无线信号 子女是否需要 B 网络教室 C 手机 D 负责信息化数字化服务的人员 25 你们是否需要以下配置你们是否需要以下配置 A wifi 无线信号 子女是否需要 B 网络教室 C 手机 D 负责信息化数字化服务的人员 26 你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所你们是否有开展老年学习活动和交流的平台场所 A 读书会 B 老年学习课程 C 茶话会 D 其他 22 您对养老院的医疗服务满意程度您对养老院的医疗服务满意程度 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 24 敬老院的娱乐设施总体的质量如何 敬老院的娱乐设施总体的质量如何 A 5 B 4 分 C 3 分 D 2 分 E 1 分 25 据您了解 目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些 据您了解 目前您所在的养老院提供的日间服务具体有哪些 多选题多选题 A 钟点工 B 日 间照料 C 休闲娱乐 D 健身 保健 E 知识讲座 F 其他 26 您认为还需要添加哪些养老服务项目 您认为还需要添加哪些养老服务项目 多选题多选题 A 家政 B 餐饮 C 康复 D 聊天 E 健身 F 娱乐 G 医疗保健 H 其他 27 您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务 您希望所在的养老院需要在哪方面提高养老服务 多选题多选题 A 健全服务设施 B 提高工作人员素质 C 完善服务项目 D 其他 28 敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道敬老院是否具有各个部门可以投诉建议的渠道 A 直接向领导反应 B 写信 C 通过护工等的间接表达 D 其他 29 反馈意见后的处理情况反馈意见后的处理情况 A 很快改善 B 多次反映后改观 C 基本不改变 D 抵触 1 贵机构的单位性质是 贵机构的单位性质是 单选 单选 A 个人独资 B 合伙 C 股份 D 慈善捐资 2 贵机构筹建初期投入的资金总额为 贵机构筹建初期投入的资金总额为 单选 单选 A5 万元以下 B5 20 万元 C20 50 万 D50 万元以上 3 贵机构中老人住房中拥有的生活设施 可多选 贵机构中老人住房中拥有的生活设施 可多选 A 电扇 B 电视机 C 空调 D 紧急呼叫器 E 电话 F 轮椅 G 饮水机 H 衣柜 L 网络 4 贵机构服务人员的平均受教育水平是贵机构服务人员的平均受教育水平是 单选 单选 A 小学及以下 B 初中 C 高中或中专 D 大专及以上 5 贵机构拥有的医疗设备 可多选 贵机构拥有的医疗设备 可多选 A 急救车 B 吸氧机 C 吸痰机 D B 超 E 心电图仪 F 急救药箱 6 贵机构有下列哪些文化娱乐设施 可多选 贵机构有下列哪些文化娱乐设施 可多选 A 多功能厅 B 图书室 C 棋牌室 D 健身活动室 7 贵机构的房屋属于贵机构的房屋属于 单选 单选 A 自建或改建房屋 B 租用房屋 8 贵机构是否享受到政府的相关政策优惠 可多选 贵机构是否享受到政府的相关政策优惠 可多选 A 资金补助 B 税费优惠 C 信贷利息优惠 D 水电费优惠 E