新版医疗质量和医疗安全的核心制度

天天快乐 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 实行医疗质量责任追究制 首诊负责制 三级医师查房 疑难病例讨论 会诊制度 危重患者抢救 手术分级 术前讨论 死亡病例讨论 查对 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床 用血审核制度 技术准入 分级护理制度等核心制度 1诊负责制 首诊科室在接待危重 急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置 病情需要时应请相关科室会诊 根据会诊情况作进一步处置 2三级医师查房制度 住院医师每天查房 2 次 主治医师每天 1 次 副高以上医师 每周 2 次 新住院病人主治医师以上人员 48 小时要进行查房 查房时应注重查房 质量 3疑难病例讨论制度 入院 3 天未确诊全科讨论 全科讨论仍未确诊的及时组织全院 会诊 讨论结果应以专页记录于病历中 4会诊制度 急会诊 10 分钟内到位 抢救病例随请随到 一般会诊 24 小时内完成 注意会诊的必要性和会诊质量 会诊结果应以专页记录于病历中 5危重病人抢救制度 危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与 必要时应报 告科主任 重大抢救应上报医院有关部门 讨论结果应以专页记录于病历中 6手术分级管理制度 医院应根据 河北省手术分级管理规范 试行 针对不同专 科手术特点 明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术 跨等级手术有上 级医师上台指导 7术前病例讨论和大手术上报审批制度 II 类及以上手术均应在术前组织讨论 II III 类手术由治疗组讨论 IV 类手术全科组织讨论 疑难 高危 特殊手术 致残 手术 新开展的手术须报医务科审批 讨论内容包括诊断 手术适应症 禁忌症 术前准备 手术方式 麻醉方式 术中可能发生的意外及其应对措施 术后处理等 讨论内容记录于病历中 8死亡病例讨论制度 患者死亡后应于 1 周内组织讨论 进行尸检和有病理检查者可 待结果报告后再讨论 讨论记录在病历中 9值班与交接班制度 值班者应具备执业资格 二线班实行坐班制 值班医师值班期 内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上 急危重病人严格执行床 旁交班制度 手术病人 新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班 书 写内容应符合相关规定 天天快乐 10 查对制度 制定医疗质量和医疗安全查对制度 包括 临床诊疗 手术 护理 药 学 检验 病理 放射等查对制度 确保患者安全 11 病历书写基本规范与管理制度 真实客观 反映病人的真实情况 诊断 鉴别诊 断依据充分 检查治疗方案合理 书写清晰 客观 真实 准确 及时 完整 要 有重点 有分析 完整地记录各级医师查房 抢救 讨论等意见 不得弄虚作假 上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改 住院医师三年内 硕士生二年 博士生一年至少写住院病历 60 份 首次病程必须由本院医师完成 12 分级护理制度 分级标识清楚 明确 护理措施到位 13 临床用血审核制度 执行临床输血管理规范 有主治医师以上人员审签 代签名现 象视为未审签 14 实行医疗技术准入制度并严格落实 医疗质量和医疗安全核心工作制度 1 首诊负责制度 首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查 作出初步 诊断与处理 并认真书写病历 诊断为非本科疾病的 属普通病 人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊 需要请其他科室会诊的 被邀会诊科室的医师须按时会诊 执行医院会诊制度 书写会诊意 见 坚决杜绝科室间 医师间推诿病人 属急危重抢救病人的 首 诊医师必须及时抢救 同时向上级医师报告 并及时请其他科室会 诊 被邀会诊科室的医师须在 10 分钟到位并积极参与抢救 并及时 向所在科室上级医师报告 不得推诿 不得擅自离去 两个科室 的医师会诊意见不一致时 须分别请示本科上级医师 直至本科主 任 若双方仍不能达成一致意见 由首诊医师负责处理并上报医疗 管理部门或总值班协调解决 不得推诿 属复合伤或涉及多科室 的危重病人抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除首诊科室负责 诊治外 所有的有关科室须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不 得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历 记录 首诊医师对需要紧急抢救的病人 须先抢救 同时由病人 陪同人员办理挂号和交费等手续 不得因强调挂号 交费等手续延 误抢救时机 属需要抢救的急 危 重症病人 在病人稳定之前 不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须由二线医师亲自 察看病情 决定是否可以转院 对需要转院而病情允许转院的病人 须由责任医师 必要时由医疗管理部门或总值班 先与接收医院联系 天天快乐 对病情记录 途中注意事项 护送等均须作好交代和妥善安排 首 诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查 凡在接诊 诊治 抢救病人或转院过程中未执行上述规定 推诿病人者 要追究首诊 医师 当事人和科室的责任 2 三级查房制度 对新入院病人 危重 疑难及重大手术病人 三级查房应有分 析讨论意见 治疗方案更改应有分析记录 经治医师查房 观察一般状态 询问病情 查体 观察用药 的疗效 有无药物不良反应 增减药物 术后切口的恢复情况 诊 治的难点所在 上级医师查房重点请教的问题 向患者及家属履行 告知义务 危重患者要向夜班医师交待清楚 每天对所管患者进行 例行的晨间 午后查房各 1 次 对急 危 重患者 新入院和术后 患者 随时查房 发现和掌握病情变化 及时采取有效的诊断措施 节假日 双休日经治医师必须做巡视性查房 夜间值班 经治医师 对病区所有患者巡视 掌握危重患病情 随时采取紧急措施 疑难 病例请上级医师会诊 将查房获得的信息 结合自己的分析完成日 常病程记录 主治医师查房 与患者及家属有效沟通 系统了解患者的病 情变化 检查医嘱执行情况及治疗效果 对新人院 重危 诊断未 明 治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论 确定新方案 检查 病历 纠正下级医师病史采集的错误与不足 对下级医师进行 三 基 训练 查体操作等予以正确的示范 决定患者出 转院问题 决定手术方案等 结合病例 介绍有关疾病诊治的新进展 新入院 患者 主治医师必须在 48 小时内完成首次查房 主治医师每周至少 带医疗组查房 2 次 节假日 双休日主治医师必须做巡视性查房 查房时 经治医师要携带病历 必要的检诊工具 查房后 经治医 师于当日按指示完成医嘱的更改和执行 查房记录于 12 小时内完成 主治医师于查房后 24 小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录 完成情况 副主任医师 主任医师查房 要解决疑难病例 审查新入院 重危患者的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查及治疗 抽 查病案 医嘱 护理质量 听取医师 护士对诊疗护理的意见 进 行必要的教学工作 开展三谈三讲 谈讲国际 国内 校内对该病 的认识和处理意见 还可接受科室主任委托主持全科查房 详见 会诊实施细则中的全科会诊 对分管医疗组患者每周至少查房 1 天天快乐 次 固定时间 按时进行 对急危重患者 可随时查房 查房前 经治医师整理病历 病程记录最少记录到查房前 1 天 各种检查结 果置于病历中 查房时 经治医师要携带病历 必要的检诊工具 床头汇报病历 提出要解决的问题 对上级医师的查房意见认真记 录 查房后 上级医师决定的医嘱 下级医师必须严格执行 一般 当日完成 特殊情况立即完成 因客观原因不能执行上级医师医嘱 时 必须向上级医师汇报 并在病程记录中记载原因 查房记录于 12 小时内完成 副主任医师 主任医师于查房后 24 小时内审核经治 医师对指示的执行情况和记录完成情况 并逐级加盖印章 以明确 责任 科主任查房 科主任行政管理性查房 每周 1 次 应按相应 的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房 主持或委派 主任医师或副主任医师主持每周 1 次的全科疑难病例会诊 即全科 查房 4 分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级 并下达医嘱 分为特 级 一 二 三 级护理 护理人员应根据医嘱做出标志 并实施 相应护理 特级护理 依据 病情危重 随时需要抢救的病人 各种复杂 的大手术或新开展的大手术 如脏器移植 各种严重外伤 如大面 积烧伤 护理要求 设专人护理 严格观察病情变化 备齐急救药 品器材 各种急救用物 无菌物品 随时准备抢救 制定护理计划 设特护记录 根据医嘱或病人的病情变化 及时测量病人的生命体 征 并做好记录 及时准确地做好各项治疗工作 认真细致地做好 各项基础护理 严防并发症 确保病人的安全 进行健康宣教 一级护理 依据 病重 病危 各种大手术后及需要严格卧床 休息 生活不能自理者 各种内出血 外伤 高热 昏迷 肝肾功 能衰竭 休克 极度衰弱者 惊厥 子痫 晚期癌症病人及早生婴 儿 护理要求 严格卧床休息 生活上给予周密照顾 必要时制定 计划和做好护理记录 密切观察病情变化 每 15 30 分钟巡视病房 一次 定时测量生命体征变化 加强基础护理 认真做好晨晚间护 理 根据病情更换体位 擦浴 洗头等 预防并发症 进行健康宣 教 二级护理 依据 凡病情较重 生活不能完全自理的病人 年 老体弱或慢性病不宜过多活动者 一般手术后或先兆子痫等 护理 天天快乐 要求 根据病情适当地做室内活动 生活上给予必要的协助 每 1 2 小时巡视病人一次 观察病情变化 做好基础护理 预防并发 症 进行健康宣教 三级护理 依据 能下床活动 生活可以自理的病人 各种疾 病及手术后恢复期 轻症慢性病病人 正常孕妇或产妇等 护理要 求 在医护人员指导下生活自理 督促病人遵守院规 根据病情适 当参加一些室内 外活动 每日巡视病人 2 3 次 注意观察病情变 化 进行健康宣教 5 疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例 入院三天内未明确诊断 治疗效果不佳 病情 严重等均应组织会诊讨论 会诊应由科主任或主任医师 副主任医 师 主持 召集有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提 出治疗方案 主管医师须事先做好准备 将有关材料整理完善 写 出病历摘要 做好发言准备 主管医师应作好书面记录 并将讨论 结果记录于疑难病例讨论记录本 记录内容包括 讨论日期 主持 人及参加人员的专业技术职务 病情报告及讨论目的 参加人员发 言 讨论意见等 确定性或结论性意见记录于病程记录中 6 危重病人抢救制度 凡疑难手术 新技术 特殊技术 重大疑难病例 重大合并症 的抢救 包括急诊抢救手术 心血管急性合并症 急性呼吸衰竭 感染中毒休克 各种原因引起的心脏骤停 昏迷等抢救 特殊治疗 包括特殊化疗方案 尤其非常规 有创 特殊治疗及检查 各主管 医师必须报告科主任 按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或 医院总值班 上述诊治活动需要外请专家协助时 经科主任同意后 上报医疗管理部门或医院总值班 并负责组织安排专家会诊讨论 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配 由科主任提出上报医疗 管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜 科室应指派专人 向有关部门提供抢救情况汇报 书写抢救记录以备检查 凡是报医 疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是 如实报告病例情况 上述所有医疗活动 必须严格按照医院有关医疗管理程序 逐级负 责 责任到人 严格纪律 避免发生一些不必要的技术纠纷 如未 履行医院有关规定 造成医疗纠纷 医疗事故者 将按照有关法律 法规对当事人追究责任 7 手术分级制度 天天快乐 医院应设立由院领导 医疗职能部门和专家组成医院手术管理 组织 负责制定和定期更新本单位的手术权限目录 各级医师的授 权 定期技能评价及资格变更 审定新技术的疗效 安全性 可行 性等 医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别 建立手 术准入管理 执业医师手术授权管理及手术分类细则 并且对重大 疑难 毁容致残 特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报 程序 各类探查性 如 腹部 腹部等 手术原则上应由副主任医 师承担 各级医师的授权必须在遵循 中华人民共和国执业医师法 的前提下 根据医师的技术资质 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 及其实际能力水平 确定该医师所能实施和承担的相应 手术的范围与类别 至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与 再授权 8 查对制度 医 护 药 技等各类人员均应严格执行查对制度 临床科室 开医嘱 处方或进行治疗时 应查对病员姓名 性 别 床号 住院号 门诊号 执行医嘱时要进行 三查七对 摆药后查 服药 注射 处置前查 服药 注射处置后查 对床 号 姓名和服用药的药名 剂量 浓度 时间 用法 清点药品 时和使用药品前 要检查质量 标签 失效期和批号 如不符合要 求 不得使用 给药前 注意询问有无过敏史 使用毒 麻 限剧 药时要经过反复核对 静脉给药要注意有无变质 瓶口有无松动 裂缝 给多种药物时 要注意配伍禁忌 输血前 需经两人查对 无误后 方可输入 输血时须注意观察 保证安全 手术室 接病 员时 要查对科别 床号 姓名 性别 诊断 手术名称 手术部 位 术前用药以及所带的病历资料 实施麻醉前 麻醉师必须查对 姓名 诊断 手术部位 麻醉方法及麻醉用药 在麻醉前要与病人 主动交流作为最后核对途经 手术切皮前 实行 暂定 由手术 者再次核对姓名 诊断 手术部位 手术方式后方可开展手术 凡 进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械 数 除手术过程中神志清醒的患者外 应使用 腕带 作为核对患 者信息依据 药 房 配方时 查对处方的内容 药物剂量 配伍禁忌 医 师签名是否正确 发药时 查对药名 规格 剂量 用法与处方内 容是否相符 查对标签 药袋 与处方内容是否相符 查对药品有 无变质 是否超过有效期 查对姓名 年龄 并交代用法及注意事 项 天天快乐 血 库 血型鉴定和交叉配血试验 两人工作时要 双查双签 一人工作时要重做一次 逐步推广使用条形码进行核对 发血时 要与取血人共同查对科别 病房 床号 姓名 血型 交叉配合试 验结果 血瓶号 采血日期 血液质量 检验科 采取标本时 查对科别 床号 姓名 检验目的 收 集标本时 查对科别 姓名 性别 联号 标本数量和质量 检验 时 查对试剂 项目 化验单与标本是否相符 以及标本的质量 检验后 查对目的 结果 发报告时 查对科别 病房 病理科 收集标本时 查对单位 姓名 性别 联号 标本 固定液 制片 时 查对编号 标本种类 切片数量和质量 诊断时 查对编号 标本种类 临床诊断 病理诊断 发报告时 查对单位 医学影像科 检查时 查对科别 病房 姓名 年龄 片号 部位 目的 治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 条件 时间 角度 剂量 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 发报告时 查对科别 病房 理疗科及针灸室 各种治疗时 查对科别 病房 姓名 部位 种类 剂量 时间 皮肤 低频治疗时 并查对极性 电流量 次 数 高频治疗时 并检查体表 体内有无金属异常 针刺治疗前 检查针的数量和质量 取针时 检查针数和有无断针 供应室 准备器械包时 查对品名 数量 质量 清洁度 发 器械包时 查对名称 消毒日期 收器械包时 查对数量 质量 清洁处理情况 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室 心电图 脑电图 超声波 基础代谢等 检查时 查对科别 床号 姓名 性别 检查目的 诊断时 查对姓名 编 号 临床诊断 检查结果 发报告时查对科别 病房 其他科室 应根据上述要求精神 制定本科室工作的查对制度 9 病历书写基本规范与管理制度 严格落实卫生部 病历书写基本规范 试行 和 河北省病 历书写表格样表 河北省医疗机构住院病历书写规范细则 要 求 建立住院病历书写质量院 科两级考核制度 临床科室每月对 本科病历书写进行考核评价 医院每季对各科住院病历书写情况进 行考核评价并反馈 天天快乐 10 交接班制度 医师交接班 交接班时 应巡视病室 了解危重病员情况 并 做好床前交接 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事 项记入交班簿 并做好交班工作 值班医师对重危病员应作好病程 记录和医疗措施记录 并扼要记入值班日志 每日晨 值班医师将 病员情况重点向主治医师或主任医师报告 并向经治医师交清危重 病员情况及尚待处理的工作 护士交接班 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏 遗失簿 交班人必须将病员总数 出入院 死亡 转科 手术和病危人数 新病员的诊断 病行护理工作 交班前 护士长应检查医嘱执行情 况和危重病员记录 重点巡视危重病员和新病员病情 治疗 护理 主要医嘱和执行情况 送留各种检验标本数目 常用毒剧药品 急 救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况 记入交班簿 向接班人交待清楚后再下班 晨间交接班时 由夜班护士重点报告 危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项 早晚交班时 日夜班护士应详细阅读交班簿 了解病员动态 然后由护士长或主 管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班 交班者应给下一班作 好必需用品的准备 以减少接班人的忙乱 药房 检验 超声 医学影像等科室 应根据情况设有值班人 员 并努力完成在班时间内所有工作 保证临床医疗工作的顺利进 行 并做好交接记录 11 临床用血审核制度 医院应建立完善的临床用血审核制度 临床用血要严格掌握适 应症 履行告知程序 完善输血前检查 申请单由经治医师逐项填 写 由主治医师以上人员审核 代签名现象视为未审签 12 会诊制度 凡遇疑难病例 应及时申请会诊 一般患者科室间会诊应在 24 小时内完成 院内急会诊时间小于 10 分钟 医院应有完善的科间 科内 急诊会诊 院内会诊 院外会诊 和科内 院内 院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规 定 并严格执行 天天快乐 科间会诊 由经治医师提出 上级医师同意 填写会诊单 应 邀医师一般要在两天内完成 并写会诊记录 如需专科会诊的轻病 员 可到专科检查 急诊会诊 由首诊医师或值班医师提出申请 被邀请的人员 必须随请随到 科内会诊 由经治医师或主治医师提出 科主任召集有关医务 人员参加 院内会诊 由科主任提出 经医务科同意 并确定会诊时间 通知有关人员参加 一般由申请科主任主持 医务科要有人参加 院外会诊 本院一时不能诊治的疑难病例 由科主任提出 经 医务科同意 并与有关单位联系 确定会诊时间 应邀医院应指派 科主任或主治医师以上人员前往会诊 会诊由申请科主任主持 必 要时 携带病历 陪同病员到院外会诊 也可将病历资料 寄发有 关单位 进行书面会诊 科内 院内 院外的集体会诊 经治医师要详细介绍病史 做 好