简明实习内容参考

简明实习内容参考 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 慢性支气管炎慢性支气管炎 由感染及非感染因素引起气管支气管粘膜及周围慢性非特异性炎症 临 床上以慢性反复咳嗽 咳痰为主要症状 其可继发肺气肿 肺心病 一 临床特点 起病缓慢 隐袭 常因受凉 感冒反复发作 主要症状为 咳 痰 喘 炎主要症状为 咳 痰 喘 炎 体征 早期可无异常体征及呼吸音增粗 合并感染时有干 湿罗音 哮鸣早期可无异常体征及呼吸音增粗 合并感染时有干 湿罗音 哮鸣 音音 1 辅助检查 血常规 痰检 痰检 X 线 肺功能线 肺功能 二 诊断标准诊断标准 1 慢性和反复发作性咳嗽 咳痰 每年至少持续连续 3 个月 并连续 2 年或 2 年以上 如每年发病持续不足 3 个月 而有明确的客观依 据 X 线 肺功能异常 也可诊断 2 除外其他心肺疾病 见鉴别诊断 3 分型 单纯型 喘息型 4 分期 急性发作期 缓解期 四 鉴别诊断鉴别诊断 肺结核 慢性支气管炎 年龄 青壮年 老年 40 50 岁以上 病史 结核接触史 长期抽烟 呼吸病史 症状 结核中毒症状 多 早 晚 寒冷 咯血少见 咳嗽无时间性 多咯血 体征 锁骨上下 肩胛区湿性罗音 两肺底湿性罗音 干罗音 X 线 不同结核类型表现不一 肺纹理增粗 絮乱 痰培养 抗酸酐菌 其他菌种 治疗 抗痨治疗 止咳 化痰 平喘 抗感染 肺癌 两者多见于老年人 且常有长期抽烟史 但肺癌咳嗽与气候无关 症状 刺激性咳嗽 痰中带血丝 气喘逐渐加重 一般解痉平喘无效 体检 听到固定的哮鸣音 吸气时更明显 X 线 肿块阴影 痰检查 找到癌细胞 五 治疗 急性发作期 一般治疗 控制感染 化痰 解痉 平喘 缓解期 增加机体免疫力 防止急性发作及肺功能恶化 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 一 概述 指小气道阻塞基础上 终末支气管底远端气腔过度 充气 持续膨胀 结构破坏 肺组织以弹性回缩力下降及肺容积增大 二 临床表现 1 症状 原发病的表现原发病的表现 并出现逐渐加重的呼吸困难出现逐渐加重的呼吸困难 持久持久 的气促是肺气肿的重要症状的气促是肺气肿的重要症状 2 体检 呼气性呼吸困难 桶状胸 肋间隙增宽 过清音 肺下界下移及移动度度减少肺下界下移及移动度度减少 呼吸音弱 呼衰 神志改变 紫绀 肺部 心脏的表现 3 辅助检查 X 线 肺野透亮度增高 膈下移 膈顶平坦 膈及胸廓运动减弱 肺功能检查肺功能检查 最大通气量 80 预计值 FEV1 0 用力肺活量用力肺活量40 血气分析 PaO2 PaCO2 三 并发症 自发性气胸 肺心病 呼吸衰竭 四 治疗 1 原发病治疗 2 呼吸功能锻炼 加强腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸 医疗体育 家庭氧疗 慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病 是由于支气管 肺 胸廓及肺血管疾病引起肺动脉高压 右心室肥大扩张 右是由于支气管 肺 胸廓及肺血管疾病引起肺动脉高压 右心室肥大扩张 右 心衰的一类疾病 心衰的一类疾病 发发病机制病机制 肺动脉高压的形成 此为肺心病发生 发展的重要病理基础 1 解剖因素 慢支及周围炎症 肺小动脉受累 血管狭窄 闭 塞 肺循环阻力 肺气肿 肺泡毛细血管网受压及破损 肺血管床 2 功能因素 缺氧导致肺血管缺氧导致肺血管痉挛痉挛引起引起肺动脉高压肺动脉高压 3 血容量增多及血液粘稠度 右心功能不全 一 临床表现 心肺功能代偿期 1 原发病的表现 2 右室肥大的表现 剑突下见心尖搏动及三尖瓣区可闻及收 缩期杂音 心肺功能失代偿期 最常见的诱因是感染 不适当使用镇静剂 呼吸衰竭 胸闷 气促 乏力 紫绀 中枢 肺性脑病 心力衰竭 右心衰竭多见 其他 肝肾功能受损 DIC 出血 休克 电解质絮乱 辅检 血常规 痰培养 药敏 血气分析 血气分析 PH PACO2 PAO2 X 线线 有以下一项可诊断 右下肺动脉干 15MM 右下肺动脉干 气管横径 1 07 动态观察较原右下肺动脉干增宽 2MM 以上 肺动脉段突出或其高度 3MM 中心肺动脉扩张 外周的分支浅显 圆锥部显著凸出 或锥高 7MM 右室增大 EKG 主要改变 电轴右偏 额面平均电轴 90 右心房增大 肺型肺型 P 波波 P 波高尖 其振幅 0 25MM 右心室增大 心脏重度顺钟向转位 V5R S 1 V1R S 1 RV1 SV5 1 05 V1 V3 呈 QS QR QR 需与心梗区别 其他 肢体导联低电压 右束支传导阻滞 V1 成 RSR I II V5 见 S 波 明显粗钝 UCG 右心室肥大 肺 A 扩张等 诊断标准 诊断标准 1 呼吸系统原发病存在 病史 病症 PE 辅检 2 肺动脉高压及右心室肥大并 或右心衰 排除其他心脏病 对心肺功能做出判断 鉴别诊断 鉴别诊断 1 肺心病 冠心病 病史 慢性咳 痰 喘等 高血压 高血脂 高血糖 心 绞痛 心梗 心衰 右心室肥大 右心衰 左室肥大伴左心 衰 心绞痛 呼吸感染时明显 情绪 活动 劳累 体征 剑突下搏动及三尖瓣区 S3 S4 AI 心律失常 收缩期杂音 右心衰体征 X 线 右下肺动脉干扩张 右室增大 左室大或全心大 主动脉迂曲 EKG 肺性 P 波 ST T 改变 心肌酶 右室高电压及电轴右偏等 心律失常 以早搏多见 改善通气 室早 传导阻滞 改善心脏供 血时改善 及控制感染后可改善 血气分析 异常 多正常 2 肺心病 冠心病 长期高血压 典型心绞痛及心梗史 有左心室肥大 心律失常持久 控制感染 吸氧无改善 心率较慢 特 别肺心合并感染 低 O2 明显时 主动脉瓣区可闻及收缩期杂音 有心梗病态心电图 肺型 P 波而 QRS 波电轴正常或左偏或左束支传导阻滞 X 线 心脏外形主动脉型心为主 左心室增大 主动脉延长迂曲 五 治疗 治疗 缓解期 治疗原发病 预防呼吸道感染 提高机体抵抗力 发作期 1 呼吸衰竭治疗 详见下节 2 心衰 在有效控制感染 改变肺通气 纠正呼衰情况下 心衰常能纠正 但心衰重者则应强心 利尿治疗 1 利尿剂 原则 小剂量 间断 联合用 防低 K 例 HCT 安体舒通或氨苯喋 啶 间断 3 4 天 2 扩血管 立其丁 10 20mg 5 GS500ml 或加用肝素 硝普纳 注意事项 避光 慢速等 硝酸甘油 3 强心剂 肺心病的心肌由于缺氧 感染及肺动脉高压引起损害 对洋地黄类强心剂 敏感 较易中毒 使用原则 1 小剂量 常用剂量的 1 2 2 3 2 选用速效类 西地 0 2mg 0 4mg iv 或者地高辛 0 15mg qd 口服 运用指征 1 呼衰纠正 心衰仍存 2 其他药纠正心衰疗效不好 3 伴有左心衰 4 伴有室上速 注意事项 1 坚持小剂量 快速型用药原则 2 预防或纠正电解质紊乱 尤其低钾时 3 注意纠正缺氧及控制感染 4 不宜用心衰减慢做为洋地黄疗效指标 3 纠正心律失常 祛除病因 控制感染 低氧 高碳酸 电解质 酸碱平衡紊 乱 药物中毒等 上述处理仍无效 可选用相应的药物 4 纠正电解质 酸碱平衡紊乱 5 肺性脑病的治疗 1 纠正呼衰为抢救肺性脑病的重要措施 2 控制脑水肿 降低颅内压 脱水剂 降低颅内压 但应防止脱水剂引起 的血液浓缩 循环衰竭 电解质 酸碱平衡紊乱 3 激素 氢化可的松 200 300mg d 或 地塞米松 20 35mg 3 5d 呼吸衰竭呼吸衰竭 一 概述 由于各种原因引起肺通气及换气功能障碍 导致缺氧或二氧 化碳潴留 PaO250mmhg 6 67kpa 的一组临床综合征 发发病机制 病机制 1 通气不足 通气量减少 2 通气 血流比例失衡 正常 0 8 0 8 为死腔样通气 即使两者比例正常 也可有 PaO2 而 PaCO2 无明显影响 3 肺弥撒障碍 广泛肺疾病 使 O2 弥撒 Pa CO2 因为 CO2 弥撒 能力为 O2 的 20 倍 4 氧耗量增加 肺胸疾病引起呼吸功能障碍可使呼吸深度及频率增加 呼 吸功耗 二 临床表现临床表现 呼吸系统 1 呼吸困难是最早表现呼吸困难是最早表现 表现呼吸急促 频率 端坐呼吸 耸肩 点头等 当 PaCO2 中枢抑制时呼吸浅 慢 呼衰 脑水肿 呼吸节律异常 潮式呼吸 2 紫绀 紫绀 还原型 Hb 或 SaO2 85 时 唇 甲床 口腔粘膜紫绀 3 3 神经精神症状 神经精神症状 早期 头晕 头痛 定向力 记忆力 重时抽搐 嗜睡昏迷 并可神经病理 体征 PaCO2 增高 睡眠规律改变 神志恍惚 嗜睡 昏迷 颅内高压症候群 4 心血管系 HR HP 肺动脉压力 P2 亢进 心律失常 PaCO2 浅表静脉扩张 皮肤温暖 多汗 5 消化系统 早期可食欲不振 恶心 上腹部饱胀 6 血液系统 RBC 代偿 DIC 7 肝肾等器官受损 8 酸碱平衡失调 电解质紊乱 呼酸 呼酸 代碱 代酸 单纯代碱 呼 碱 少见 三 三 诊断标准 诊断标准 1 原有慢性肺胸疾病 尤其是 COPD 肺心 且多有新近感染 2 呼衰的临床特点 呼吸困难 发绀 多汗 HR 意识障碍等 3 血气分析 血气分析 PaO2 60mmhgPaO250mmhgPaCO2 50mmhg 4 4 除外其他原因 脑血管疾病 感染 中毒脑等 所引起的精神症状 可诊 断肺性脑病 为重症呼衰的表现肺性脑病 为重症呼衰的表现 四 四 治疗 治疗 原则 纠正缺氧 改善通气 治疗酸碱平衡电解质紊乱 消除诱因 防治原则 纠正缺氧 改善通气 治疗酸碱平衡电解质紊乱 消除诱因 防治 并发症 并发症 1 1 控制性氧疗控制性氧疗 II 型 持续低流量吸氧 1 2L 分 FiO2 25 30 I 型 吸入氧浓度可相对 当 PaO2 到 65mmhg 时可纠正缺 O2 2 2 畅通气道畅通气道 3 促进二氧化碳排除促进二氧化碳排除 畅通气道 呼吸兴奋剂以改善呼吸状态 增加肺通气 排除 CO2 同时可促进神志恢复 提高咳嗽反射 改善排痰 4 4 机械通气机械通气 经上述治疗无效 且病情加重 PaO29 3 10 6kpa 70 80mmhg 病情严重 有意识障碍 咳嗽无力 有严重低氧血症及高碳酸血症并有 呼酸者 方法 方法 简易呼吸囊 人工呼吸机等 5 纠正水电解质 酸碱失衡纠正水电解质 酸碱失衡 呼酸 改善通气 PH97 但贫血者 SaO2 为 100 时 仍有缺 O2 SaO2 50 75 80 85 90 95 97 PaCO2 26 6 40 50 55 60 80 100 动静脉血 PaO2 相差 60mmhg PCO2 相差 6mmhg 2 酸血症 PH PaO2 PaCO2 T 氧离曲线右移 呼吸深快 碱血症 PH PaO2 PaCO2 T 氧离曲线左移 呼吸浅慢 3 PH 1 H 在 PH 7 1 7 5 内 PH 与 H 成负相关 即 PH 变化 0 01 H 反向变 化 1mmol L PH PK HCO3 H2CO3 PK HCO3 PaCO2 0 03 4 PH 由原发性变化决定 E G PH 7 34 PCO2 28 HCO3 15mmol L 原发病为代酸 PH 明显异常 PaCO2 与 HCO3 成相反反向变化 肯定为混合性酸碱平衡 紊乱 PH 7 20 a HCO3 20 呼酸 代酸 PH 可 或不变 而 PaCO2 与 HCO3 相同反向变化 可能为单纯性 也可混合性酸碱絮乱 5 具体血气分析方法 以 PH 7 32 PaCO2 30mmhg HCO3 15mmol L 为例 首先判断此报告单的可靠性 H 24 PACO2 HCO3 PH 7 32 较 7 4 标准值 下降 0 08 则 H 上升 8MMOL L 即此时 H 40 8 48 而由此公式计算 H 24 30 15 48 所以此化验单可靠 找出原发性变化 根据上面 4 所讲的 即由 PH 决定 例子所示 PH 偏酸 原发性变化为代酸 分清单纯性或混合性改变 原发性变化 PACO2 HCO3 预计代酸公式 代酸 PACO2 1 5 HCO3 8 2 代碱 PACO2 40 0 9 HCO3 5 呼酸 HCO3 24 0 35 PACO2 5 58 呼碱 HCO3 24 0 5 PACO2 2 5 将上述值代入代酸公式 PACO2 1 5 15 8 2 30 5 2 28 5 32 5 上述 PACO2 为 30 在此预计范围 故此酸中毒为单纯性代酸 结合临床 肺炎肺炎 一 概述 分类 解剖学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 肺段性肺炎 病因分类 感染性因素 细菌性因素 病毒性肺炎 支原体肺炎 非感染性肺炎 化学性肺炎 放射性肺炎 过敏性肺炎 结缔组织肺炎 患病环境分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 二 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 最常见的细菌性肺炎 多在抵抗力下降时发病 好发于青 壮年男性和冬春季 临床特点 临床特点 起病急 高热寒战 胸痛 胸闷 咳嗽 咳铁锈色痰等 体征 体征 轻者 无或少许阳性体征 典型 高热面容 皮肤干燥 可有鼻唇部单纯性疱疹 重者 呼吸困难 发绀 肺实变 患侧呼吸动度 语音震颤 叩浊音及 病理性支气管呼吸音 散在的干 湿罗音 部分胸腔摩擦音 辅助检查 辅助检查 血常规 痰涂片 培养 血气分析血气分析 X 线线 早期 肺纹理增多 可见淡薄阴影 实变期 大片均匀的密度增高阴影 边界清 其间可见支气管气道征 此典型征象少见 消散期 散在的 大小片状阴影 条索状阴影 3 4 周阴影吸收 并发症 并发症 中毒性肺炎 常见 且多表现休克 无肺炎典型症状 应小心 胸膜炎 脓胸 中毒性心肌炎 偶见脑炎 化脓性心包炎等 诊断 诊断 存在诱因 临床症状 X 线见段 叶性均匀一致的大片状密度增 高阴影 结合血常规 痰检查结果综合综合诊断 鉴别诊断 鉴别诊断 1 肺结核 干酪性肺炎 肺癌 肺炎 年龄 青壮年 40 岁以上老年人 青壮年男性 病史 结核接触史 长期抽烟史 感冒 受凉 劳累 等 症状 中毒 咯血常见 刺激性咳嗽 咯痰 寒战高热 铁锈色 痰或血痰 血丝痰 多无发热有则多不高 体征 在锁骨上区 类似肺炎 局部固定哮鸣音 急性病容 病变 病程 1 个月 漫长 7 12 天 自行消散 X 线 肺尖 上肺 团块状阴影 下肺炎 炎性阴 影 常可见空洞 其他肺 边缘切迹或毛刺 野内卫星病灶 痰 抗酸杆菌 癌细胞 肺炎球菌细胞 诊疗 抗痨 无效 抗菌有效 2 肺脓肿早期症状及 X 线与肺炎相似 但 病程中均出现大量脓臭痰异常 伴咯血 肺内可见空腔 液平 病程长 完全吸收 6 周 3 各型肺炎的区别 4 胸痛 腹痛的区别 治疗 治疗 一般措施及对症治疗 休息 营养 止咳 退热等 抗菌素治疗 休克型肺炎的治疗 加强各种监护 护理 抬高床脚 保暖 吸氧 监测 BP HR 酸碱 电解质 补充血容量 纠正酸中毒 应用血管活性药物 抗生素 糖皮质激素 注意心肾功能 ARDS DIC 等 支气管哮喘支气管哮喘 一 概述 外源性哮喘 内源性哮喘 感染 经空气 机理 1 外源性哮喘为 I 型变态反应 少数为 II 型 IgE 介导 2 内源性哮喘由遗传或后天因素致病人气道反应过度 副交感 GTP CGMP 哮喘 交感 ATP CAMP 止 CGMP CAMP 比值调控哮喘的发作 二 二 临床特点 临床特点 外源性哮喘 春秋季发病多 病前有过敏原接触食 缓解期一切如常 前驱期 鼻 眼睑发痒 流清涕 打喷嚏等 典型发作期 发作性 呼气性呼吸困难最突出 伴哮鸣 发作性 呼气性呼吸困难最突出 伴哮鸣 可烦躁 不能平卧 干咳等 缓解期 咳出较多粘痰 发作即停止 PE 两肺布满哮鸣音 呼气末明显 合并感染可有湿罗音 发作时胸部扣诊可 过清音 肺底下降 伴 HR 紫绀 大汗 内源性哮喘 是最常见于感染性哮喘 咳嗽 咳痰 逐渐出现呼气性呼吸困难 感染控制哮 喘咳缓解 但不易彻底 发作期较长 PE 两肺可闻及哮鸣音及干性罗音 混合性哮喘 成年多见 无季节性 症状重 不典型 疗效差 哮喘持续状态 严重哮喘发作 因一般支扩剂无效 持续哮喘持续状态 严重哮喘发作 因一般支扩剂无效 持续 24 小时小时 仍不能缓解者仍不能缓解者 1 诱发因素 1 呼吸道感染未控制 2 致敏原持续存在 3 严重缺 O2 及 CO2 潴留及酸中毒 4 严重脱水 痰液粘稠 5 激素减量不适或撤 药或应激状态 6 严重的并发症 气胸 纵隔气肿 心肺衰竭 2 临床表现 辅助肌参与呼吸 紫绀 大汗淋漓 脱水 窒息感 烦躁 HR Bp 多嗜睡 昏迷 PE 哮鸣音可明显 痰可明显减少或消失 当患者神志模糊 当患者神志模糊 HR 130 次次 分 奇脉 哮鸣音弱或消失 或伴气胸 纵隔气分 奇脉 哮鸣音弱或消失 或伴气胸 纵隔气 肿等现象 提示病情危重 肿等现象 提示病情危重 辅助检查 血常规及痰化验 肺功能 肺功能 EFV1 PEER 最大呼气流速 可判断病情 预后 疗效 血气分析 血气分析 PaO2 PaCO2 轻 PaO2 PaCO2 重 X 线及致敏原皮肤试验 三 诊断标准 三 诊断标准 1 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 2 发作时双肺闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 3 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4 除外其它疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 5 临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项 1 支气管激发试验或运 动试验阳性 2 支气务舒张试验阳性 3 昼夜 PEP 变异率 20 符合 1 4 条或 4 5 条者 可以诊断 四 鉴别诊断 四 鉴别诊断 支气管哮喘 心源性哮喘 年龄 40 以下 常见青少年 儿童 40 岁以上 病因 过敏因素 也可有精神因素 高血压 冠心等引起左心衰 肺 淤血 病史 反复发作史 过敏史 心脏病 高血压史 症状 多于冬春季发作 发作前 烦躁不安 端坐呼吸 可有先兆 以阵发性呼气性呼吸困难 大汗淋漓 咳大量粉红色 泡沫痰 为特点 间歇期一切如常 患者多被迫坐位 两肩耸起 出冷汗 体征 两肺广布哮鸣音 慢性 两肺底布满湿性罗音 肺气肿征不 明显 肺气肿 一般无心脏体征 有高血压 左心扩大 S3 S4 杂 音 奔马律 X 线 全肺透亮度 心脏一般无变化 肺淤血现象 左心扩大 晚期可有右心室大 治疗 可用肾上腺素 氨茶碱 异丙肾等 可用吗啡 洋地黄 禁用吗啡 杜冷丁禁用吗啡 杜冷丁 禁用肾上腺类药物禁用肾上腺类药物 五 治疗 五 治疗 原则为去除病因及诱因 控制发作 预防复发 支气管扩张剂 1 氨茶碱 2 喘定 3 肾上腺素 4 2 受体激动剂 5 激素适应征激素适应征 重症或哮喘持续状态 慢性哮喘上述药无效 哮喘患者处 于应激状态 特别是以往用过激素者 注意事项 1 早期用 注意药物副作用 2 激素同时合用 2 受体激动剂或茶碱 3 急性严重发作 剂量宜足量 4 减轻激素对丘脑 垂体 肾上腺轴的影响 短效 短疗程 间日或顿服 激素用药久者 在应激状态下应加大剂量 根据用药时间 调整撤药速度 6 抗胆碱药 7 钙阻滞剂 其他 化痰 抗感染 去除病因 诱因 特异性 非特异性脱敏疗法 抑制 变态反应 酮替芬 色苷酸钠 哮喘持续状态的治疗 哮喘持续状态的治疗 吸氧 支气管扩张剂联合应用 祛痰 电解质 酸碱平衡紊乱 选择有效抗生 素 防止并发症 机械通气 肺结核 概述 由于结核杆菌侵入肺泡 引起肺组织渗出 实变 增殖性变化 以 青少年多见 结核杆菌 尤人型的结核杆菌发病最多 结核杆菌的菌体成分是 致病性的物质基础 类脂质 蛋白质 麦芽糖 发病机制 结核杆菌 排菌的肺结核患者 人体 免疫反应 非特异性反应 结核感染 原发性肺结核 特异性反应 PCELL 致敏 淋巴因子 吞噬 CELL 聚集 分化 结核结节 变态反应 IV 型 抗原作用 结核中毒症状 肺结核外表现 或阴性 病理 渗出性病变 肺结核的早期及恶化阶段 此时菌量大 毒力强 吸收 机体免疫力低 浆液纤维渗出 N M 变质性病变 干酪性坏死 结核空洞 增殖性病变 经支气管传播 干酪 性肺炎 新的病灶 其他组织 周围形成纤维包膜 增殖性病变 机体免疫力 变态反应 结核结节 肺结核的播撒途径 支气管播撒 干酪性肺炎 支气管内膜结核 经淋巴结播撒 结核性胸膜炎 血行传播 直接播撒 向邻近的肺组织或胸膜直接蔓延 临床表现 略 肺结核的诊断要点 肺结核的诊断要点 一 诊断方法 1 肺结核症状 一般无特异性 但明确症状的发展过程寻结核病的诊断 有重要参考意义 诊断治疗过程 确定患者是新发现病例或是已婚发现病例 应记录首次诊 断情况特别是痰菌 用药品种 药量和时间及坚持规律用药等情况 肺结核接触史 2 影像检查 胸片是诊断肺结核的重要方法 3 痰细菌学检查 要诊断中有极重要的意义 4 支纤镜检查 支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘瘘诊断 5 结核菌素试验 用于检测结核分支杆菌感染 二 肺结核的诊断程序 1 可疑患者的筛选选 2 是否肺结核 3 有无活动 4 是否排菌 三 肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点 参考有关国家标准 1 原发型肺结核 多见于儿童 胸片呈哑铃型阴影 2 血行播散型肺结核 胸片呈大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状 或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结共存 3 继发型肺结核 分为 1 浸润性肺结核 2 空洞性肺结核 3 结核球 4 干酪性肺炎 5 纤维空洞性肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其它肺外结核 四 肺结核的记录方式肺结核的记录方式 按结核病分类 病变部位 范围 痰菌情况 化 疗史程序书写 五 鉴别诊断 与肺炎 COPD 支扩 肺癌 肺脓肿 纵膈和肺门疾病 及其它发热性疾病鉴别 六 结核病的化学治疗结核病的化学治疗 原则是早期 规律 全程 适量 联合 整个治 疗方案分强化和巩固两阶段 常用药物 INH RFP SM PZA EMB PAS 等 常用方案 2HRZE 4HR 2H3R3Z3E3 4H3R3 等 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 一 概述 发病条件 结核菌侵入胸膜腔 胸膜对结核及代谢产物层高度过敏反应 入侵途径 淋巴道 血行播散 直接入侵 病理 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 二 临床表现 症状及体征 1 结核性干性胸膜炎 结核性干性胸膜炎 轻者无症状或症状轻微 症状 中毒症状 胸痛 针刺样 随呼吸 咳嗽加重 如膈胸膜受累 则可 有局部疼痛及上肢 肩背疼痛 体征 单侧呼吸运动减弱 呼吸音减弱 并 可闻粗糙胸膜摩擦音 2 结核性渗出性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 中毒症状 胸痛减轻或消失 产生呼吸困难 重者紫 绀 端坐呼吸 体征 积液少时可无阳性体征 中量以上有典型胸积液体 征 3 结核性脓胸 形成原因 1 肺结核空洞或胸膜下干酪性坏死灶液化侵入胸膜腔 2 椎旁寒性脓肿直接扩散 3 渗出液长期不吸收 症状 明显中毒症状 畏寒发热 衰弱 干咳 胸痛 胸闷 气急 体征 同渗出性胸膜炎 慢性者还有贫血 消瘦 胸廓塌陷 肋间变窄 气管移向患侧 三 辅助检查 1 X 线 线 干性结核性胸膜炎 轻或局限无异常发现 纤维沉积物 患侧透亮度 肺的 呼吸运动及膈运动减弱 渗出性胸膜炎 少量 200 300ML 肋膈角变钝 典型 两中下肺可见片状 密度增高 均匀的阴影 其上缘外高内低 凹面向 上的弧形曲线 其他 叶间积液 肺底积液 包裹性积液 液气胸 2 胸液检查 胸液检查 渗出液 比重 1 018 草黄色 黄色 血性 蛋白定性 PR 2 5 3 0G DL LDH 活性 200IU 胸水 LDH 血 LDH 0 06 胸液溶菌酶 80UG ML 胸 血 1 0 有核细胞 淋巴细胞为主 100 10000 MM3 胸液 PPD 阳性 3 胸膜活检 活检物送病理 结核菌培养 4 OT 阳性 强阳性 5 血常规 WBC 轻升高 ESR 四 诊断要点 四 诊断要点 1 确定有否胸积液 确定有否胸积液 2 漏出液或渗出液 漏出液或渗出液 3 病因 病因 五 鉴别诊断五 鉴别诊断 1 非结核性炎性积液 急性细菌性胸膜炎 全身中毒症状 积液特点 WBC 5000 mm3 N 细菌培养 2 癌性积液 支气管肺癌 乳腺癌 血性 RBC 10 万 m3 LDH 500IU dl CEA 10 20ng ml CEA 血 CEA 1 胸 液中找到癌细胞 其他检查发现原发病灶 1 淋巴瘤 原发病表现 胸液找到淋巴瘤细胞 胸膜及肿大淋巴结活检 2 胸膜间皮瘤 胸液粘稠 胸痛剧烈 胸液间皮细胞 胸液透明质酸 酶浓度 0 8MG L 3 SLE 过敏性胸膜炎 六 治疗六 治疗 1 一般措施 对症 2 抗结核治疗 3 胸穿抽液 胸穿抽液 目的 改善结核中毒症状及胸液压迫症状 防止纤维蛋白沉积 引起的胸膜粘连及呼吸功能 1 每次腺癌 小细胞癌 放疗 小细胞癌 鳞癌 腺癌 化疗 小细胞癌 鳞癌 腺癌 预后 鳞 腺 小细胞癌 气胸 正常胸膜腔内一个密闭的腔隙 不含气体 任何原因造成的腔内积气 则 称为气胸 临床上自发性气胸多见 一 一 病因 病因 自发性气胸 慢性肺疾病 慢支 肺气肿 支气管哮喘 诱因 继发性气胸 继发于肺部破坏性病变 肺炎 肺 Ca 特发性气胸 为先天性胸膜下肺大泡破坏所致 创伤性气胸 外伤 挤压伤等 医源性气胸 医疗中各种操作过程中出现 人工气胸 为诊治目的 其他 自发性食管破裂 二 诱因 寒流和降温 呼吸系统感染 特别示有慢性肺疾病的患者 气道和肺内压骤增 三 临床类型 根据胸膜裂口情况和胸膜腔压力不同临床类型 根据胸膜裂口情况和胸膜腔压力不同 破裂口 胸膜腔压 预后 闭合性气胸 小 积气少 多负压 自行吸收 当受压缩时破裂口 抽气后压力不再升高 穿刺 好 自行闭合 交通性气胸 大 且持续与气 在 0 位上波动 穿刺闭式 管交通 气体可 抽气后可负压 持续 引流较差 自由进出胸膜腔 数分钟 又升至 0 位 张力性气胸 破裂口形成活瓣 压力多呈较高正压 紧急排气 吸气时开放 呼 快速抽气降为负压 预后差 吸时关闭 气体 很快正压 只进不出 普通型 局限型 多房型 液气胸 四 四 临床表现临床表现 取决于气胸类型 发展速度 肺压缩情况和原有肺疾病 1 典型自发性气胸 胸痛 胸闷 气促 刺激性咳嗽 2 张力性气胸 剧烈胸痛 多向肩背及前臂放射 严重的呼 吸困难 端坐呼吸 紫绀 大汗 血压下降 循环衰竭 3 如裂口小 积气少 原无肺疾病者 可无症状 轻胸闷 X 线时才发现 体查 略 并发症 并发症 胸积液 胸膜支气管瘘 脓气胸 血气胸 纵隔气肿 辅助检查 辅助检查 X 线检查线检查 典型液气胸 少量积气注意肺尖 局限性及多房性气胸应转动体位观察 且局 限性应与肺大泡区别 典型者诊断易 但对于慢支肺气肿 支气管发作者 因已有肺部过度充气及呼 吸困难 体征不明 易误诊 鉴别 鉴别 肺部体征如语颤减弱 呼吸音低 过清音均为双侧性 全胸为双气相呼吸困难及吸气相抽风箱声 后者叫呼气相呼吸困难及吸气相 哮鸣音 X 线 诊断性穿刺 常规抗炎等治疗无效 鉴别诊断 鉴别诊断 肺大泡 肺栓塞 心梗等 治疗 治疗 1 病因及对症 半卧位休息 止咳 镇静 通便 抗炎 2 根据临床类型采取不同措施 闭合性气胸 A 肺压缩20 有症状者 则用人工气胸箱的大注射针筒反复大量抽气 余 下少量气体可自行吸收 张力性气胸 紧急排气 简易措施 气胸箱便测压边抽气 用负管胸条抽 气 进一步行胸腔闭式引流 交通性气胸 气胸箱 闭式引流 闭式引流 闭式引流 部位 腋前线 4 5 腋中线 6 肋间 简述步骤 拔管指征 症状缓解 引流管无气泡 X 线示肺复张夹管 24 48h X 线示复张 良好 无症状加重者 持续负压吸引适应症 持续负压吸引适应症 闭式引流 2 3 天肺不能复张 可加此项 产生低中负压 压力过高损伤 肺组织而引起复张性肺水肿 持续吸引 12h 如不复张 者查因 复张后再吸引 24 36h 夹管 24 48h 观察 上述处理仍肺不张 短期内反复发生气胸 胸膜支气管瘘者以及巨大肺大泡者 应手术治疗 不宜手术者 3 并发症的治疗 纵隔气肿 严重的并发症 多见于张力性气胸 临床表现 颈部 前胸皮下 气肿 甚至延及头面 腹部 全身有典型的握雪感 严重者呼吸 循环衰竭 纵隔空气填塞综合征 hamman 征 轻者 休息及对症 气体自行吸收 重者 胸骨上窝横行切口 引流排气 脓气胸及血气胸 前者 彻底引流 抗炎 慢性者手术 后者 出血少 随肺复张出血 大量者手术 肺脓肿 概述 肺脓肿是肺组织化脓性坏死性炎症 好发于男性青壮年 临表现为临表现为 高热 胸痛 咳嗽和咳大量脓痰 高热 胸痛 咳嗽和咳大量脓痰 病因和发病机制 吸入性肺脓肿 病原菌吸入 细支气管阻塞 远端肺小叶萎缩 缺 O2 有利于厌氧菌繁殖 肺组织炎症 向四周蔓延 化脓坏死性变化 血源性肺脓肿 皮肤和组织的化脓感染等 败血症 脓毒血症 细菌 拴子 肺 继发性肺脓肿 肺内原有的化脓性病变 支气管内新生物 邻近 感染的化脓性病灶 某些化脓性倾向的原发性肺炎 临床表现 临床表现 发病前多有诱因 鼻 咽 口的感染灶或全身抵抗力下降 症状 全身 起病急 畏寒发热 呈驰胀热 伴多汗 乏力 头痛 纳差 神 变 重者有意识障碍 呼吸系 咳嗽 咳痰 初少量黏性或粘脓痰 1 2W 大量黄绿色脓臭大量黄绿色脓臭 痰 可达痰 可达 300 500ML D 伴少到中量咯血 随大量脓痰排出 体温下降 症状 改善 累及胸膜 胸痛 部分迁延成慢性肺脓肿 反复咳脓臭痰及咯血 体征 深 小的病灶可无阳性体征 大 表浅则 语颤 叩诊浊音 呼吸音 及湿罗音或病理性支气管呼吸音 慢性者 杵状指 贫血 消瘦 辅助检查辅助检查 血常规 痰 痰 分五层 泡沫 混浊粘液 脓性坏死组织沉淀物 痰培养发现病原菌 血培养血培养 血源性肺脓肿 X 线线 1 好发部位 早期可见浓密片状阴影 团块状阴影周围伴炎性 浸润 带液平的空洞 纤维条索阴影 2 慢性者形成圆形或不规则状空洞 周围可有放射状的条索阴影 3 血源性肺脓肿 多发性片状阴影 圆形或 类圆形浓密阴影 多发性含液平的小空腔 诊断要点 诊断要点 1 高热 咳嗽 咯大量脓痰 2 X 线检查见局部浓密 炎症阴影 中有空腔或气液平面 鉴别诊断 鉴别诊断 肺炎 肺结核 见前节 肺癌 肺癌 无明显全身中毒症状 即 使阻塞性肺炎则中毒症状轻 脓痰少 癌性空洞多为偏心性 内壁凹凸不平 外周有毛刺针 周围炎性浸润不明 支气管囊肿 全身中毒轻 脓痰少 随炎症控制可显露边缘光滑 壁薄的 囊肿特征 并发症 并发症 胸积液 脓胸 脓气胸 胸膜支气管瘘 化脓性心包炎 脑脓肿 治疗 原则抗感染 引流及支持疗法治疗 原则抗感染 引流及支持疗法 抗菌治疗 全身疗法 首选 PG 宜早期 足量 疗程长 症状消失 X 线炎症吸收 空腔愈合 一般 8 12W 含用灭滴灵 血源性肺脓肿 多为金葡 选用新青霉 素 第二代头孢 万古霉素 局部疗法 可经环甲膜穿刺或支纤镜下给药 对肺边缘形成胸膜粘连的较 大脓腔 可经皮穿刺直接脓腔内注药 引流 体位 按脓肿位置引流每天 2 3 次 每次 15 25 0 分钟 上叶后段 下叶背段 侧俯卧头低位 基底段 头低脚高俯卧 尽可使脓肿置于高位并轻拍背部 有利于引流 同时给予化痰 雾化措施 促痰稀薄 易排出 支气管阻塞及脓腔张力高引流困难者 可行支纤镜引流 支持及对症措施 外科疗法 肺大咯血肺大咯血 自学及临床实习时的病例带教 心血管系统疾病心血管系统疾病 心力衰竭心力衰竭 一 概述 一 病因 病因 1 心肌病变引起心肌收缩力 心肌缺血 缺氧 心肌病 心肌炎等 2 心室负荷过量 压力负荷过量 左心负荷过量 右心负荷过量 容量负荷过量 左心容量负荷过量 MI or AI 右心容量负荷过量 PI 肺 动脉瓣关闭不全 全身血容量 甲亢 贫血 3 回心血量不足 机械性梗阻 心包填塞 MS 限制性心肌病 全身血容量不足 失血 失液 4 心律失常 二 诱因 诱因 感染 常见 以呼吸道和风湿活动为多 体力劳累 情绪激动 急性心肌梗塞 长期心肌缺血 各种应激状态下冠脉功能不全 心律失常 补液过多 药物使用不当 妊娠 分娩 严重贫血 甲亢 三 发病机制 神经 体液因素 心肌肥厚与心室壁张力呈反比 增加周 围组织对氧的摄取以提高单位心排血量的供养能力 导致动静脉含氧差加大 心房内压 心钠素 拮抗 AII 二 临床表现 二 临床表现 早期表现 1 交感兴奋的表现 心悸 出汗 面色苍白 2 重体力劳动及剧烈活动呼吸困难或心绞痛 左心衰早期可有夜间呼吸困 难 蹩醒及阵发性胸前区痛 3 活动时易疲劳 倦怠 4 右心衰早期仅有上腹胀痛 PE 舒张期奔马律 交替脉 颈静脉充盈 间质性肺水肿 肺部听诊无干湿罗 音 或仅有肺呼吸音 左心衰 临床表现由肺淤血及周围脏器血供不足引起左心衰 临床表现由肺淤血及周围脏器血供不足引起 1 呼吸困难 1 劳力性呼吸困难 2 阵发性呼吸困难 3 端坐呼吸 4 急性肺水肿 2 咳嗽及咯血 常于体力活动或夜间平卧时加重 3 其他 疲倦 乏力 嗜睡等 体检 原有心脏病体征 HR 舒张期奔马律 交替脉 舒张期奔马律 交替脉 相对 AI 肺底湿性 罗音 右侧胸积液等 右心衰 以体循环淤血表现为主 右心衰 以体循环淤血表现为主 多有胃肠 肾 中枢淤血的表现 体征 全心衰 左心衰肺淤血症状减轻或不明显 三 心功能分级 心功能分级 NYHA 方案方案 四 诊断要点 诊断要点 1 急性左心衰 1 严重心脏疾病 诱因 2 急性肺水肿表现 3 X 线 表现 2 急性右心衰 1 急 慢性肺心病史 2 体循环淤血的表现 3 X 线 右心扩大 上下腔静脉阴影增宽 4 M 超 右心房 右心室增大 3 心衰程度的判断 通过心功能的分级 4 早期心衰的诊断 临床表现 X 线 两上肺野静脉淤血扩张 3 EKG P 波终末向量值2 0 2 4Kpa 和周围阻力 伴低排血量 高血压心脏病伴心衰 AMI 并室间隔穿孔 AI MI 禁忌症禁忌症 血容量不足和严重低血压者 左室流出道梗阻不宜用小动脉扩张剂 选用原则及注意事项 药物 硝酸酯类 肼苯达嗪 硝普钠 4 ACE 抑制剂 5 增强心肌收缩力 A 洋地黄类药物 机理 抑制 Na K ATP 直接或间接兴奋迷走神经 抑制肾小管对钠的重吸 收 利尿作用 适应症 各种心衰 室上性心律失常适应症 各种心衰 室上性心律失常 心脏病伴心扩大面临手术或分娩时 禁忌症禁忌症 预激综合征伴房纤 II III AVB 梗阻性心肌病 明显低血钾 注药方法 西地兰 地高辛 注意事项 某些情况应减量 肾功能 某些病变 药物 电解质 毒性反应 消化系 神经系 循环系 各种类型心律失常 以室早常见 中毒诊断 前无后有 前轻后重 心律由不规则 规则或规则 不规则 心律由慢 快 由快 慢 反复测血清 Digaoxin 浓度 治疗 立即停药及停排钾利尿剂 快速型 补钾 补镁 苯妥英钠 利多卡因 室颤者 电击除颤 心率缓慢者 Atropin 异丙肾上腺素 起搏器 传导性 地高辛抗体 B 非强心甙类正性肌力药 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 6 钙通道拮抗剂 急性心力衰竭急性心力衰竭 一 病因 急性心肌收缩力 AMI 急性心肌炎 急性容量负荷 补液过多 AMI 并乳头肌功能不全 急性机械阻塞 高度 MS AS 急性舒张受限 急性心包渗液 积血 二 诊断 诊断 典型症状 体征 X 线 三 治疗治疗 1 减少静脉回流 坐位 卧位 腿下垂 2 吸 O2 高压高流量吸 O2 6 8L 分 且湿化瓶内加入 25 75 酒精 3 镇静及减轻心前负荷 吗啡 度冷丁 但呼吸抑制 休克 昏迷 慢性 肺炎者慎用 老年 体弱者减量 4 强心剂 西地兰 0 4mg 静注 病前 1 周未用洋地黄 用药 1 2 4h 可再予 0 1mg 02mg 此药对重度 MS 而伴急性心律失常者 急性肺水肿者忌用 5 利尿 Lasix 但防止 Bp 或低 K 等 6 扩管 硝普钠 15UG 分 每 15 30 分 增加 5 10UG 分 如达 80UG 分 仍无效 则每分钟增加 20UG 分 最高 300UG L 且注意 BP 防止硝化 物中毒 硝酸甘油 先 15UG 分开始 并调整速度 7 氨茶碱 病因治疗及消除诱因 心律失常心律失常 发病机制 基本原理是冲动起源异常和冲动传导障碍发病机制 基本原理是冲动起源异常和冲动传导障碍 冲动起源异常 窦性冲动发出异常 异位冲动的形成 被动 主动 触发活动 冲动传导障碍 折返激动 传导传导功能障碍 不应期的影响 附加传导途径 治疗 治疗 一般治疗原则 是否治疗取决于心律失常产生的基础及性质 心律 失常对血流动力学的影响及预后 治疗方法 心理治疗 病因治疗 药物治疗 I IV 类药 使用原则 使用原则 选用疗效好 副作用小的药物 可选一种药 无效换机理不同 另一类药 联合运用可增加疗效 对某些病例可行电生理检查 进行药物筛选 后用药 对于缓慢性心律失常 多选用增加心肌自律性传导性的药物 机械刺激 电复律 介入治疗 起搏器 射频消融 外科手术 各种心律失常的听诊要点 一 早搏 基本心律间出现提早搏动 其后长间歇 S1 S2 脉搏脱 落 治疗原则 对无器质性心脏病 偶发或不影响血流动力学不用治疗 频发 症状明显伴器质性心脏病 尤其心肌缺血伴频发 多源 成对 R 波落在 T 波 上的室早 短阵室速治疗 二 阵发性室上速 HR 多 100 250 次 分 律齐 脉搏细弱而速而阵发性室速 HR150 200 次 分 律轻不齐 脉细速 阵发性室上速建议按阵发性室速的治疗 三 AF AF 病因 最常见风心 MS AF 甲亢 治疗 心衰 AF 洋地黄制剂 西地兰 洋地黄 受体阻滞剂 钙 离子阻滞剂 电击复律 四 AVB I 无症状 II 自觉心搏脱落 胸闷 心悸 重晕厥 PE 心音脱落 脉搏脱落 III 头晕 乏力 呈阿 斯综合征 PE HR30 40 次 分 S1 强弱不等 有时可闻火炮音 心室率显著缓慢 伴有明显的症状或血流动力学障碍 甚至阿 斯氏综合征发 作者 应予以起搏治疗 冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 或 和 因冠状动脉功能性改变 痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病 分型 分型 一 无症状性心肌缺血 患者无症状 但静息 动态时或负荷试验心电 图示有 ST 段压低 T 波减低 变平或倒置等心肌缺血的客观证据 或心 肌灌注不足的核素心肌显像表现 二 心绞痛 发作性胸骨后疼痛 为一过性心肌供血不足 三 心肌梗死 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 四 缺血性心肌病 表现为心脏增大 心力衰竭和心律失常 为长期心 肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起 临床表现与扩张型 心肌病类 似 五 猝死 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱 引起严重室性心律失常 所致 心肌梗死心肌梗死 临床表现 临床表现 持久性的胸骨后剧烈疼痛 发热 白细胞计数升高和血清心肌坏死 标记物增高以及心电图进行性改变 可发生心律失常 休克或心力衰竭 心电图 心电图 特征性的改变为 1 ST 段抬高呈弓背向上型 起病数小时后出现 持续数日或数周 渐 回基线水平 2 宽而深的 Q 波 病理性 Q 波 数小时 2 日内出现 3 4 日内稳定 以后 70 80 永久存在 3 T 波改变 起病数小时内可出现异常高大两肢不对称的 T 波 冠状 T 波 以后出现 T 波倒置 心肌酶 心肌酶 CK AST LDH cTnI cTnT CK MB 诊断要点 诊断要点 1 临床表现 2 心电图动态改变 3 心肌酶动态改变 鉴别诊断 鉴别诊断 1 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 部位 胸骨上 中段之后 相同 但可在较低位置或上腹部 性质 压榨性或窒息性 相同 但程度更激烈 诱因 劳力 激动 受寒或饱食 不常有 时限 短 1 5 分钟或 15 分钟以内 长 数小时或 1 2 天 频率 频繁发作 不频繁 硝酸甘油疗效 显著缓解 效差 气喘或肺水肿 极少 可有 血压 升高或无明显改变 可降或休克 心包磨擦音 无 可有 坏死物质吸收表现 发热 无 有 白细胞升高 无 有 血沉增快 无 有 心肌酶升高 无 有 心电图变化 无或暂时性变化 特征性和动态性改变 2 急性心包炎 3 急性肺动脉栓塞 急性右心扩大和急性右心衰的表现可助鉴别 4 急腹症 5 主动脉夹层 并发症 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂 乳头肌功能失调或断裂 2 心脏破裂 心脏破裂 3 栓塞 栓塞 4 室壁瘤 室壁瘤 5 心梗后综合征 心梗后综合征 治疗 治疗 原则是尽快恢复心肌的灌注以挽救濒死的心肌 防止梗死扩大或缩小心 肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并 发症 防止猝死 使患者不但能渡过急性期 且康复后能改善可能多地保持有 功能的心肌 风湿性心脏病风湿性心脏病 二 MI MI 收缩期部分血回左心房 左心房容量 左心房肥厚扩张 左心房液入左心室 左心衰 1 症状 如前者 X 线 心界左下扩大 肺 A 段突出 食道受压 ELG 左心室肥大 劳损 MCG 2 鉴别诊断 相对性 MI 功能性 MI 贫血 发热 甲亢等 相对 PI 二尖瓣乳头肌功能 失调 杂音随乳头肌供血和功能的改变而变化 过早搏动中的 多个室性搏动中 收缩期杂音强度 二尖瓣脱垂综合征 心尖区可闻及收缩期喀喇音 收缩晚期杂音出现于其后 左侧卧位或坐位明显 三 AS 常合并二尖瓣病变 正常瓣口 3cm2 当 160 95 mmHg 正常成人 130 mmHg 有颅内高压的症状 昏迷 肾 代偿期 无症状 失代偿期 多尿 夜尿 口渴 多饮 尿比重固定 1 010 左右 尿毒症 眼底 级 二 急进型高血压 恶性高血压 多见于青 中年 起病急 进展迅 速 病情重 短期内 DBp 130 mmHg 视网膜病变显著 肾损严重 出现心衰 肾衰 脑血管意外等并发症 治疗不当数月至 1 2 年可有并 发症 三 高血压危象 是由于交感神经活性亢进和循环中儿茶酚胺过多所致 可见于两型高血压 短期内 Bp 260 120 mmHg 伴头痛 烦躁 心迹 面苍 视物模糊 血 Pro RBC Brv Cr 眼高 级 血儿 茶酚胺浓度 四 并发症 1 高血压危象 2 高血压脑病 3 脑血管病 4 心力衰竭 5 慢性肾功能不全 6 主动脉夹层 三 高血压分期 辅助检查 X 线 眼底 ECG MCG 血糖 血脂 尿常规 肾功能等 四 鉴别诊断 一 肾性高血压 肾实质病变 急慢性肾炎病史 肾盂肾炎 肾囊肿 肾动脉狭窄 特点 1 年龄轻 Bp 升高显著 降压药效差 2 部分患者于上腹部或背部肋脊角可闻及收缩期血管杂音 3 肾图 肾扫描 肾血管造影 B 超 二 内分泌疾病 嗜铬细胞瘤 发作性或持续性 Bp 伴交感神经 血 尿中儿茶 酚胺及代谢物 可作 CT 肾盂造影 血管造影等 原发性醛固酮增多症 多饮 多尿 肌无力 低 K 血醛固酮 柯立森氏综合征 三 颅脑疾病 五 五 治疗原则 长期性 个体性 综合性原则治疗原则 长期性 个体性 综合性原则 一 非药物治疗 适于各型 对轻型疗效肯定 1 去除各种发病因素 2 体育疗法 3 精神心理疗法 二 降压药物 目的 降压药物 目的 控制病情发展 防止或延缓心脑肾等并发症 降 低病死率 恢复和保持劳力 凡 DBp 95 mmHg 非药物治疗无效 明确药物治疗指针 A 原则 1 坚持长期给药 不要随便改动或中断治疗 2 尽可能选用降压缓和 持久 副作用小 病人能自我常推的口服制剂 3 联合用药 协同作用 减少各药的剂量及副作用 保证 Bp 下降平稳 利尿 阻滞剂 4