血液净化技术护理

血液净化技术中的护理管理,协和医院ICU 缪玲莉,5,CRRT =Continuous 持续性的Renal 肾脏的Replacement 替代Therapy 治疗,CRRT-CBP-ECT,连续性肾脏替代治疗 CRRT（ Continuous Renal Replacement Therapy )连续性血液净化治疗 CBP ( Continuous Blood Purifilcation)体外循环生命支持系统 ECT （Extracorporeal treatment） 指所有连续性清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术,7,12 dcembre 2017 Year, Legal owner,7,肾脏的排泄功能,血滤的目标就是模仿肾脏的这些功能：,排除多余的水分,维持 正常的酸碱平衡,排除代谢产物和毒素,Urea Creatinine,维持电解质的正常水平,HD,CBP,CRRT的发展现状,9,连续性血液净化的功能,CBP治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等 使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害,10,连续性血液净化的特点,稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症和水电/酸碱平衡能够不断清除循环中的毒素或中分子物质按需提供营养补充和药物治疗,11,CBP病理生理指征,1.液体过负荷保持水平衡2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5.容量治疗受限营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应清除或吸附炎症介质8.中毒清除毒物或药物9.恶性高热降温,连续性血液净化技术的命名,主要内容,14,CBP的管路管理,血液净化治疗的管路管理,管路管理的重要性CRRT的管路管理 -血管通路 -冲洗管路 -配套管路,-内容提要：,血液净化治疗的管路管理,保证治疗进行的前提减少并发症避免更换管路导致对病情的影响减轻患者的经济负担减轻护士的工作量,-管路管理的重要性：,血液净化治疗的管路管理,迅速安全手术难度小、成功率高血流量充足,-血管通路：,血液净化治疗的管路管理,动静脉直接穿刺经皮穿刺插管 -颈内静脉 -股静脉 -锁骨下静脉动静脉瘘,-血管通路类型：,血液净化治疗的管路管理,不同置管部位的优缺点,血液净化治疗的管路管理,单腔导管（不予推荐）双腔导管 具有两个腔，呈同心圆性内、外排列或侧侧排列。导管尖端设计数个小孔，动脉腔开口在后，静脉腔开口在前，有一定距离，减少再循环，保证血液净化的充分性。 置管方向须与静脉血流方向一致，否则会增加再循环。,-血管通路导管选择：,再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液 再进入动脉端,再循环,再循环的定义公式：R=P-A/P-V100可发生在单针透析、双腔导管及PTFE内瘘中，降低透析效率导管位置和导管长度对再循环率有影响置入小静脉 、血流量低，重复循环高，透析效率降低40%,再循环,血液净化治疗的管路管理,-血管通路导管选择：,血液净化治疗的管路管理,-血管通路置管要求：,锁骨下静脉,右心房,颈内静脉,腔静脉-房前连接,管尖位置,上腔静脉,锁骨下静脉,血液净化治疗的管路管理,固定 预防感染 封管 功能评估,-血管通路管理：,血液净化治疗的管路管理,固定 预防感染 封管 功能评估,-血管通路管理：,妥善固定,保持通畅,防止滑脱,避免扭曲,血液净化治疗的管路管理,固定,血液净化治疗的管路管理,固定 预防感染 封管 功能评估,-血管通路管理：,血液净化治疗的管路管理,无菌操作专管专用加强监测敷料的选择及更换： 敷料的选择透明、半透性聚安酯敷贴 纱布（高热、出汗较多、渗血多） 更换时间透明敷贴：一周更换二次 纱布：二天更换一次 敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换,-预防感染：,血液净化治疗的管路管理,固定 预防感染 封管 功能评估,-血管通路管理：,血液净化治疗的管路管理,封管液的配置 凝血功能正常：0.7mlNS+2ml肝素 凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法：先用生理盐水后肝素液正压封管导管头端：无菌治疗巾包裹,-封管：,血液净化治疗的管路管理,固定 预防感染 封管 功能评估,-血管通路管理：,血液净化治疗的管路管理,上机前回抽导管 去除导管内肝素 确认是否通畅 血流量是否满足血滤需求,-导管功能评估：,血液净化治疗的管路管理,贴壁、引血不畅 调整病人体位 调整导管位置或方向 适当降低血流速 动静脉端反接再循环率增加血栓形成 尿激酶溶栓 拔管,-导管功能异常：,血液净化治疗的管路管理,连接部位连接紧密无菌操作及时更换冲洗液正确使用,-冲洗管路的管理：,血液净化治疗的管路管理,滤器绿色：透析液或置换液黄色：滤出液红色：动脉蓝色：静脉,-配套管路的管理：,血液净化治疗的管路管理,正确配套正确安装正确连接预防空气预防凝血预防感染,-配套管路的管理：,40,CBP的置换液管理,41,CBP上机的标准护理程序,准备、配套安装上机运行中下机,人：病人、护士机器：确认是否新病人选治疗模式安装预冲自检调整连接病人,42,CBP前准备,了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理。心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神经：神志、意识，原有疾病胃肠道：饮食、排便肾脏：原有功能、有无尿量皮肤：局部、全身精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）,43,护士需要明确的事项,稀释法配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂 名称 负荷量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,预充液置换液透析液抗凝剂,CBP的置换液管理,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,-概念：,CBP的置换液管理,严格按照医嘱执行，严格核对；严格无菌操作；严格识别各种液体，标签清晰。,-配置中的注意点：,CBP的置换液管理,-机体各种电解质成分（mmol/L)：,CBP的置换液管理,-协和ICU置换液配方：,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,CBP的置换液管理,A液： 生理盐水 3000ml 5%葡萄糖 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250ml,-南京总院置换液配方：,CBP的置换液管理,-滤器前稀释 pre-dilution：,CBP的置换液管理,-滤器前稀释 pre-dilution：,减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选可用较高的超滤率(增加置换量)滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低 30%,CBP的置换液管理,-滤器后稀释 post-dilution：,CBP的置换液管理,-滤器后稀释 post-dilution：,滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反应真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%,CBP的置换液管理,-透析液：,透析液,54,CBP的液体平衡管理,CBP的液体平衡管理,一级水平：8-24小时为一时间单位（适用于治疗变化小，患者血液动力学稳定，能耐受暂时性容量波动）；二级水平；每小时的液体平衡；三级水平：以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如：CVP、PAWP等。,液体管路水平的分级（管理频度与强度）：,CBP的液体平衡管理,单位时间内要求达到的液体平衡计划,-液体平衡的目标：,CBP的液体平衡管理,重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并代谢异常，CVVH中应该如何进行液体管理很重要！CVVH中需使用大量液体，液体的配制和管理中蕴含“潜在的危险”！要注重置换液的“质”和“量”的研究!,-液体平衡的认识：,CBP的液体平衡管理,规律1 以水带溶质的方式清除溶质，溶质清除率取决于膜 的特性规律2 CVVH的液体清除量（出超量）超滤量置换液量规律3 患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量 与出量之差规律4 超滤是CVVH清除溶质及保持液体平衡的重要手段规律5 置换液的成分可调整,-液体平衡的管理原理：,CBP的液体平衡管理,正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体,-液体平衡的目标：,60,CBP的液体平衡管理,1小时平衡1小时总入量1小时总出量,总入量 静脉补液量 胃肠入量 冲洗管路的NS量,总出量尿量大便量引流液（渗液）,透析液置换液,滤出液,超滤液,透析液,-液体平衡的计算,CBP的液体平衡管理,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第二步；准确记录单位时间内的液体平衡 （可利用护理记录单甚至更频繁评估）第三步：准确设置置换液，透析液及超滤液的速度，并能够及时纠正偏差,-液体平衡的方法：,CBP的液体平衡管理,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重液体配置或使用错误导致电解质、酸碱失衡配置与使用中液体污染导致感染未加温的置换液导致患者体温过低或寒战,-液体平衡的并发症：,63,CBP的报警管理,液流图示,常见报警的原因及处理对策,65,-治疗中的典型压力,Access PressureNegative-50 to -150 mmHg,Filter PressurePositive+100 to +250 mmHg,Return PressurePositive+50 to +150 mmHg,Effluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg,常见报警的原因及处理对策,66,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,67,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,静脉压（PV） 为血液流回体内的压力，反映静脉通畅与否的良好指标，通常为正值。,68,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,滤器前压（PBF） 为体外循环纤维压力最高处。与血泵流量，滤器阻力及血管通路静脉端阻力有关，血流量过大，滤器凝血及空心堵塞，回路静脉端阻塞都可致压力大。,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,超滤液侧压（PF） 又称废液压。由两部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压；另一部分超滤泵产生，为负压。,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=(PBF+PV)/2-PF,常见报警的原因及处理对策,-治疗中的压力监测,常见报警的原因及处理对策,报警分类,压力报警平衡报警气泡报警温度报警漏血报警治疗相关报警,-我们应思考？,常见报警的原因及处理对策,出现报警，是何原因导致？出现报警，我能否解决？出现报警，我如何解决？,检查压力传感器的连接是否松动 检查管路是否有扭结或堵塞的现象。 检查超滤分数和超滤比率百分比高或过低 检查血流速，检查患者出入口管路的位置,压力报警,动脉压力低/高静脉压力低/高TMP压力低/高,常见报警的原因及处理对策,检查血管通路,监测血压并及时处理,解除管路受压扭曲,血流吸出不畅,低血压,动脉管路受压扭曲,动脉压力报警处理,解除管路受压扭曲,检查调整静脉回路位置,检查并重新穿刺,静脉管路受压扭曲,血管通路位置不佳,静脉穿刺血肿,静脉压力高报警处理,管路内有血凝块,清除血凝块或更换管路,立即关泵并重新穿刺,更换管路,解除管路受压扭曲,穿刺针滑脱或管路脱开,管路断开或有裂缝,滤器与静脉压监测点之间管路受压扭曲,静脉压力低报警处理,血流量太低或压力报警范围小,调整血流量和压力报警范围,更换滤器,打开并疏通滤液管路,调整合适的超滤量,滤器凝血,滤液管扭曲或处于夹闭状态,设置的超滤率太大,跨膜压力报警处理,血流量过低,提高血流量,封装材料,高滤器凝血滤前压力传感器低滤过压力传感器滤器选择,TMP,调整挂的位置或更换袋子,打开夹子并理顺管道,检查是否触及机器周围部分,置换液袋废液袋位置不准确或破损,滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开,置换液袋废液袋体积过大,平衡报警处理,平衡报警,脱水量滤过液总量前置换总量后置换总量,原因加热后气泡太多置换液或废液袋漏置换液供液不足管路扭曲滤器问题接管错误频繁停血泵,平衡系统关闭，所有液体泵停止,处理方法：改正错误，再次开启平衡系统1、更换置换液袋，置换液袋重量330g2、更换废液袋,当废液袋重量5000g注意：确保管路没有扭曲，进出口总是在袋子底部。,检查管路安装及各连接处,调整壶面或更换管路,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针抽去,管路安装不佳或连接不紧,静脉液面过低或滤网漂浮,静脉壶内有空气,气泡报警处理,静脉壶表面不洁或探测器污染,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,气泡报警,处理方法 检查管路里有没有气泡气泡不能进入患者体内