肝内外胆管结石护理查房.ppt

肝内外胆管结石 成员 邵瑜伽胡珊朱云云杨央伟 基本资料 姓名 陈彩琴性别 女年龄 53岁地址 玉环职业 农民初步诊断 肝胆管内结石 肝脓肿 住院日期 3月24 至今 患者 陈彩琴 女 53岁 因上腹部疼痛1年 再发10余天于2015 03 2410 45入院 患者约1年前无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛 不剧 尚能忍受 向腰背部放射 无明显加重 缓解因素 伴有恶心呕吐 体温39 就诊于当地医院 诊断为肝内胆管结石 予治疗 具体不详 后 腹痛好转 十余天前上腹痛 再发 性质 程度同前 余症状同前 查CT 胆总管上端结石 左侧肝内胆管多发结石 肝内外胆管扩张 肝左叶低密度团片影 肝脓肿 胆囊显示不清 今为求进一步诊治来我院就诊 门诊拟 肝内胆管结石 收住入院 入院 病史 入院 查体 入院后查体 T36 9 P72次 分 R17次 分 Bp124 84mmHg 神清 皮肤巩膜无黄染 浅表淋巴结未及肿大 心肺听诊无殊 腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音4次 分 Murphy s征阴性 双下肢无水肿 辅助检查 上腹部CT 胆总管上段结石 左侧肝内胆管多发结石 肝内外胆管扩张 肝左叶低密度团片影 肝脓肿 胆囊显示不清 既往史 既往体健 否认 肝炎 结核 疟疾病史 否认 高血压 糖尿病 史 否认心脑血管 肝 肺 肾 内分泌系统重大疾病史 否认手术 外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 预防接种史不详 个人史 出生生长于玉环 文盲 农民 性格开朗 否认疫源 疫水接触史 否认牧区 矿山 高氟区 低碘区居住史 否认化学性物质 粉尘 放射性物质 有毒物质接触史 否认吸毒史 否认吸烟 饮酒史 否认冶游史 月经史 14岁3天 28天42岁绝经后无异常流血流液 婚育史 25岁结婚 配偶体健 育有1子1女 体健 家庭关系和睦 家族史 母亲因 宫颈癌 去世 父亲健在 2兄弟2姐妹 均体健 否认两系三代遗传病及类似疾病史 详细病史 病情的演变过程 患者由胆道感染 胆汁淤积 胆道解剖变异 营养不良等原因导致肝内胆管结石 引起胆道梗阻 阻塞近段的肝内外胆管扩张 并发导致胆汁引流不畅 引起胆管内感染 反复感染加重胆管的炎性狭窄 急性感染引起化脓性左肝脓肿 疾病相关知识 肝内胆管结石 胆管结石发生在肝内的结石病因 肝内胆管结石病因复杂 主要与胆道感染 胆道寄生虫 蛔虫 华支睾吸虫 胆汁淤积 胆道解剖变异 营养不良等有关 肝内胆管结石常呈肝段 肝叶分布 由于胆管解剖位置的原因 左侧结石比右侧多见 左侧最常见的部位为左外叶 右侧为右后叶 可双侧存在 也可多肝段 肝叶分布 病理生理 胆管结石所致的病理生理改变与结石的部位 大小及病史长短有关 结石主要导致 肝胆管梗阻 胆管炎 急性感染可引起化脓性胆管炎 肝脓肿 胆道出血及全身脓毒症 胆源性胰腺炎 肝胆管癌 肝胆管长期受结石 炎症及胆汁中致癌物质的刺激 可发生癌变 疾病相关知识 临床表现 可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适 绝大多数病人因寒战 高热和腹痛就诊 梗阻和感染仅发生在某肝叶 肝段胆管时 病人可无黄疸 结石位于肝管汇合处时可出现黄疸 体格检查可有肝大 肝区压痛和叩击痛等体征 并发肝脓肿 肝硬化 肝胆管癌时则出现相应的症状和体征 处理原则 反复发作胆管的肝内胆管结石主要采用手术治疗 无症状 无局限性胆管扩张的3级胆管以上的结石 一般可不做治疗 肝切除术 胆管切开取石术 胆肠吻合术 肝移植术 疾病相关知识 细菌性肝脓肿 化脓性细菌引起的肝内化脓性感染 以男性多见 中年病人占70 病因 肝有肝动脉和门静脉双重血液供应 又通过胆道与肠道想通 因为易受细菌感染 最常见的致病菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌 其次为链球菌 类杆菌属等 近年来出现混合感染的病例较多 当全身细菌性感染 特别是腹腔内感染时 细菌侵入肝脏时 如病人抵抗力弱 即可发生肝脓肿 细菌入侵肝的常见途径如下 疾病相关知识 胆道系统最主要的入侵途径和最常见的病因 胆管结石 胆道蛔虫症等并发急性化脓性胆管炎累及胆总管时 细菌沿胆管上行 感染肝而形成肝脓肿 近年来 胆道结石和癌性胆道梗阻成为细菌性肝脓肿最主要的致病原因 发病率已超过半数 胆道疾病所致肝脓肿常为多发性 以左外叶最多见 肝动脉 门静脉系 淋巴系统 直接入侵 隐匿性感染 疾病相关知识 病理生理化脓性细菌侵入肝后 引起肝的反应 有的自愈 有的形成许多小脓肿 在合理治疗下小脓肿多能吸收机化 但当机体抵抗力低下或治疗不及时 炎症加重 随着肝组织的感染和破坏可形成单发或多发脓肿 多发小脓肿也可逐渐扩大并相互融合成为较大脓肿 因此 细菌性肝脓肿可以是单发性 也可以是多发性 但以后者多见 由于肝血供丰富 一旦脓肿形成 大量毒素被吸收入血 临床出现严重的毒血症出现 当脓肿进入慢性期 脓肿壁肉芽组织生长及纤维化形成 临床症状便逐渐减轻或消失 肝脓肿如未能得到适当控制 感染可向周围扩散引起严重并发症 疾病相关知识 临床表现 症状 寒战和高热 肝区疼痛 消化道及全身症状 体征病人呈急性面容 最常见体征为肝区压痛 肝大伴触痛 右下胸部和肝区叩击痛 若脓肿位于右肝前缘比较表浅部位 可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛 巨大肝脓肿 可使右季肋呈饱满状态 出现压痛甚至局限性隆起和凹陷性水肿 严重者并发胆道梗阻可出现黄疸 病程较长者 常有贫血 消瘦 恶病质等表现 并发症细菌性肝脓肿可向周围脏器穿透引起严重并发症 脓肿自发性穿破入游离腹腔引起急性化脓性腹膜炎 右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿 向右胸内破溃时形成脓胸 左肝脓肿偶尔可穿破心包 发生化脓性心包炎 严重者致心包填塞 少数肝脓肿可穿破血管壁引起上消化道大出血 疾病相关知识 处理原则 非手术治疗 全身支持治疗 肠内 外营养支持 积极补液 纠正水电解质酸碱失调 补充维生素B C K 必要时反复多次输清蛋白或血浆 纠正低蛋白血症 护肝治疗 应用抗生素 大剂量 联合应用抗生素 积极处理原发病灶 尽早处理胆道结石与感染 阑尾炎等腹腔感染 经皮肝穿刺抽脓或脓肿置管引流术 手术治疗 脓肿切开引流术 肝叶切除术 适用于慢性厚壁肝脓肿切开引流术后长期不愈 或肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿致肝叶严重破坏者 护理及治疗 入院于3月24日 给予二级护理 低脂饮食 完善各种检查 如腹部CT MRCP 排除手术禁忌症后择期手术 3月26日 LC全麻下行左半肝切除术 胆囊切除术 胆总管切开取石术 胆道镜探查 T管引流术 术后返回病房神志清 有导管5根 分别为D1 T管引流管 D2 左肝创引流管 D3 小网膜引流管 D4 胃管 D5 留置导尿管 NRS评分1分 各生命体征平稳 术后常规检查发现ALT轻微升高 AST正常 遵医嘱给予一级护理 禁食 单鼻塞吸氧 心电监护及氧饱和度监测 抗感染 护胃 止血 止痛等治疗 3月27日 术后第一天 患者阵发性咳嗽 咳白痰 费力 切口疼痛 NRS评分3 5分 指导有效咳痰方法 患者理解 遵医嘱化痰治疗 3月28日 术后第二天 腹胀不明显 肛门未排气 切口疼痛缓解 NRS评分1 2分 咳嗽咳痰减少 肠鸣音2次 分 改二级护理 3月29日 术后第三天 肛门排气 稍感腹胀 切口疼痛明显缓解 拔除胃管 停止留置导尿 进食米汤无不适 4月1日 遵医嘱拔除小网膜孔引流管 改低脂半流质饮食 4月2日 遵医嘱停肝创面引流管 敷料干洁 4月3日 患者排便不畅 遵医嘱通便治疗 开塞露两只塞肛后解黄色硬便一次 量中等 4月5日 患者精神好 主诉无明显腹痛腹胀 咳嗽咳痰等不适 遵医嘱停雾化治疗 4月7日 T管造影显示通畅 近日出院 PS 每日输液 给予必要的消炎 止痛 化痰等 引流管 T管3月26至今 其余200 150黄绿色液左肝创面引流管3月26 4月250ml 10ml 1ml淡血性液右上腹小网膜管3月26 4月112ml 0ml淡血性引流液胃管3月26 3月29肛门排气后拔除尿管3月26到3月30吸氧管3月26 3月28 护理诊断 问题 术前 1 知识缺乏2 焦虑恐惧3 疼痛4 感染5 发热 护理诊断 问题 术后 1 疼痛2 清理呼吸道无效3 营养失调4 有感染的危险5 舒适的改变6 知识的缺乏7 焦虑8 体液不足 电解质紊乱9 潜在并发症出血腹膜炎膈下脓肿胆瘘 疼痛 与手术创面有关 1 生命体征平稳后 协助病人采取半卧位 以降低切口张力 减轻伤口疼痛 2 做好心理护理 与病人交流转移其注意力 指导其深呼吸以缓解疼痛 3 患者使用镇痛泵 并遵医嘱使用止痛药物 清理呼吸道无效 与全麻 呼吸道分泌物增加及术后切口疼痛有关 护理目标 患者能进行有效咳嗽 保持呼吸道通畅 护理措施 1 全麻未清醒时 给予去枕平卧位 头偏向一侧 2 吸氧3 指导病人深呼吸 进行有效咳嗽 4 将病人采取舒适的半卧位 定时翻身拍背 5 遵医嘱给予雾化吸入 给予止咳化痰类药物 营养失调 与术后禁食 食欲不佳有关 1 禁食期间遵医嘱予以静脉补液 维持电解质平衡 2 患者肛门排气 肠蠕动恢复后根据病情给予低脂 高热量的食物 少食多餐 3 保持口腔清洁 做好口腔护理 增进食欲 4 遵医嘱定时复查血常规 血生化 了解病人的营养状况 精神状况等 5 每周测体重 关注病人的体重变化 有感染的风险 与术后抵抗力下降 多导管留置有关 1 保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥 妥善固定引流袋注意保持引流通畅 2 观察并记录引流液的色 量 并定时更换引流袋 严格执行无菌操作 经常挤压 以防阻塞 3 术后注意观察病人的体温 脉搏及腹部情况 如手术三日后体温持续不降 白细胞升高 腹部胀痛 应考虑有感染的可能4 遵医嘱使用抗生素 舒适的改变 与切口疼痛 长期卧床 导管留置有关 各操作轻柔 避免引起患者疼痛 术后血压稳定后给予半卧位 放松腹肌 减缓不适 保持床单位整洁 提高病人舒适度 必要时遵医嘱给予止痛药 知识的缺乏 焦虑 1 讲解疾病相关知识 手术方法及必要性 取得患者理解 2 做好术前准备 向病人讲解术前及术后注意事项 术前指导患者练习深呼吸和有效咳嗽 告知患者术前置胃肠减压管的目的和注意事项 3 做好心理护理 与患者多沟通 减轻患者焦虑心理 4 介绍医生的手术经验及同种病友恢复良好的情况 帮助其树立战胜疾病的信心 并积极参与和配合治疗 5 鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦 互相支持 增强其战胜疾病的信心 潜在并发症出血腹膜炎膈下脓肿胆瘘 1 术后严密观察生命体征 特别是血压和脉搏的变化 予以心电监护 如病人出现面色苍白 四肢湿冷 心率 120次 min 应及时报告医生 2 保持腹腔引流管通畅 严密观察记录引流液的量 颜色 性质 若引流液 100ml h 颜色鲜红 应及时报告医生 体液不足 水电解质紊乱 严密监测生命体征 适时进行电解质等常规检查 遵医嘱给予补液 有皮肤完整性受损的风险 与术后长期卧床 多导管留置有关 向病人及家属说明预