糖尿病的判断标准

糖尿病主要是由遗传和环境因素决定的 糖尿病存在家族发病倾向 1 4 1 2 患者有糖尿病家族史 1 型和 2 型糖尿病病因因素如下 1 1 型糖尿病病因 1 型糖尿病遗传因素 1 型糖尿病有多个 DNA 位点参与发病 其中以 HLA 抗原基因中 DQ 位点多 态性关系最为密切 1 型糖尿病环境因素 1 型糖尿病患者存在免疫系统异常 在某些病毒如柯萨奇病毒 风疹病毒 腮腺病毒等感染后导致发生自身免疫反应 破坏体内的胰岛素 细胞 导致胰 岛素分泌不足 血糖升高 2 2 型糖尿病病因 2 型糖尿病遗传因素 在 2 型糖尿病已发现多种明确的基因突变 如胰岛素基因 胰岛素受体基 因 葡萄糖激酶基因 线粒体基因等 2 型糖尿病环境因素 进食过多 体力活动减少导致的肥胖是 2 型糖尿病最主要的环境因素 使 具有 2 型糖尿病遗传易感性的个体容易发病 症状 糖尿病的症状 糖尿病的症状可分为两大类 一大类是与代谢紊乱有关的表现 尤其是与 高血糖有关的 三多一少 指多饮 多尿 多食和消瘦 多见于 1 型糖尿病 2 型糖尿病一般不明显或仅有部分病患表现 而 2 型糖尿病发病前常有肥胖 若 得不到及时诊断 体重会逐渐下降 另一大类是各种急性 慢性并发症的表现 如糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒 糖 尿病皮肤感染 糖尿病足 检查 糖尿病的检查 糖尿病的检查采样一般是患者的血液和尿液 检查项目包括如下 1 血糖 是诊断糖尿病的惟一标准 有明显 三多一少 症状者 只要一次异常血糖 值即可诊断 无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值 可疑者需做 75g 葡萄 糖耐量试验 2 尿糖 常为阳性 血糖浓度超过肾糖阈 160 180 毫克 分升 时尿糖阳性 但 是血糖达到糖尿病诊断标准是 尿糖也可呈阴性 因此 尿糖测定不作为诊断 标准 3 尿酮体 酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性 4 糖化血红蛋白 HbA1c 是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物 反应不可逆 可稳定反映取 血前 2 个月的平均血糖水平 是判断血糖控制状态最有价值的指标 5 糖基化血清蛋白 GHb 是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物 反映取血前 1 3 周的平均血 糖水平 6 血清胰岛素和 C 肽水平 反映胰岛 细胞的储备功能 2 型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或 增高 随着病情的发展 胰岛功能逐渐减退 胰岛素分泌能力下降 7 血脂 糖尿病患者常见血脂异常 在血糖控制不良时尤为明显 表现为甘油三酯 总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇水平升高 高密度脂蛋白胆固醇水平降低 8 免疫指标 胰岛细胞抗体 ICA 胰岛素自身抗体 IAA 和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗 体是 1 型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标 其中以 GAD 抗体阳性率高 持 续时间长 对 1 型糖尿病的诊断价值大 在 1 型糖尿病的一级亲属中也有一定 的阳性率 有预测 1 型糖尿病的意义 9 尿白蛋白排泄量 放免或酶联方法 可灵敏地检出尿白蛋白排出量 早期糖尿病肾病尿白蛋白轻度升高 诊断 糖尿病的诊断 糖尿病的诊断一般不难 空腹血糖大于或等于 7 0 毫摩尔 升 和 或餐后两 小时血糖大于或等于 11 1 毫摩尔 升即可确诊 诊断糖尿病后要进行分型 1 1 型糖尿病 发病年龄轻 大多 30 岁 起病突然 多饮多尿多食消瘦症状明显 血糖 水平高 不少患者以酮症酸中毒为首发症状 血清胰岛素和 C 肽水平低下 ICA IAA 或 GAD 抗体可呈阳性 单用口服药无效 需用胰岛素治疗 2 2 型糖尿病 常见于中老年人 肥胖者发病率高 常可伴有高血压 血脂异常 动脉硬 化等疾病 起病隐袭 早期无任何症状 或仅有轻度乏力 口渴 血糖增高不 明显者需做糖耐量试验才能确诊 血清胰岛素水平早期正常或增高 晚期低下 鉴别诊断 1 肝脏疾病 肝硬化患者常有糖代谢异常 典型者空腹血糖正常或偏低 餐后血糖迅速 上升 病程长者空腹血糖也可升高 2 慢性肾功能不全 可出现轻度糖代谢异常 3 应激状态 许多应激状态如心 脑血管意外 急性感染 创伤 外科手术都可能导致 血糖一过性升高 应激因素消除后 1 2 周可恢复 4 多种内分泌疾病 如肢端肥大症 库欣综合征 甲亢 嗜铬细胞瘤 胰升糖素瘤可引起继发 性糖尿病 除血糖升高外 尚有其他特征性表现 不难鉴别 治疗 糖尿病的治疗 目前尚无根治糖尿病的方法 但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病 主 要包括 5 个方面 糖尿病患者的教育及自我监测血糖 药物治疗 手术治疗 运动治疗和饮食治疗 一 一般治疗 1 教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识 树立战胜疾病的信心 如何控 制糖尿病 控制好糖尿病对健康的益处 根据每个糖尿病患者的病情特点制定 恰当的治疗方案 2 自我监测血糖 随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及 病人可以根据血糖水平随时调整降 血糖药物的剂量 1 型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测 4 次血糖 餐前 血糖不稳定时要监测 8 次 三餐前 后 晚睡前和凌晨 3 00 强化治疗时 空腹血糖应控制在 7 2 毫摩尔 升以下 餐后两小时血糖小于 10mmol L HbA1c 小于 7 2 型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少 二 药物治疗 1 口服抗糖尿病药物 1 磺脲类药物 2 型 DM 患者经饮食控制 运动 降低体重等治疗后 疗效尚不满意者均 可用磺脲类药物 因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌 所以对有一定胰岛功能 者疗效较好 对一些发病年龄较轻 体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗 效 但对肥胖者使用磺脲类药物时 要特别注意饮食控制 使体重逐渐下降 与双胍类或 葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好 下列情况属禁忌证 严重肝 肾功能不全 合并严重感染 创伤及 大手术期间 临时改用胰岛素治疗 糖尿病酮症 酮症酸中毒期间 临时改 用胰岛素治疗 糖尿病孕妇 妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用 早产 死产 发生率高 故应严格控制血糖 应把空腹血糖控制在 105 毫克 分升 5 8 毫摩 尔 升 以下 餐后 2 小时血糖控制在 120 毫克 分升 6 7 毫摩尔 升 以下 但控制血糖不宜用口服降糖药 对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应 2 双胍类降糖药 降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用 增加葡萄糖的无氧酵 解 减少胃肠道对葡萄糖的吸收 降低体重 适应证 肥胖型 2 型糖尿病 单用饮食治疗效果不满意者 2 型糖尿病 单用磺脲类药物效果不好 可加双胍类药物 1 型糖尿病用胰岛素治疗病情不 稳定 用双胍类药物可减少胰岛素剂量 2 型糖尿病继发性失效改用胰岛素治 疗时 可加用双胍类药物 能减少胰岛素用量 禁忌证 严重肝 肾 心 肺疾病 消耗性疾病 营养不良 缺氧性疾 病 糖尿病酮症 酮症酸中毒 伴有严重感染 手术 创伤等应激状况时暂停 双胍类药物 改用胰岛素治疗 妊娠期 不良反应 是胃肠道反应 最常见 表现为恶心 呕吐 食欲下降 腹 痛 腹泻 发生率可达 20 为避免这些不良反应 应在餐中 或餐后服药 二是头痛 头晕 金属味 三是乳酸酸中毒 多见于长期 大量应用降糖灵 伴有肝 肾功能减退 缺氧性疾病 急性感染 胃肠道疾病时 降糖片引起酸 中毒的机会较少 3 噻唑烷二酮类 适应证 对于以胰岛素抵抗为主的肥胖 2 型糖抹病效果显著 禁忌证 慢性心功能不全 急性心力衰竭患者 水肿患者 严重贫血患 者 妊娠 哺乳妇女 儿童 肝功能障碍者 对增敏剂过敏者 糖尿病酮症酸 中毒 不良反应 体重增加 水肿 4 格列奈类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈 为快速促胰岛素分泌剂 餐前即刻口服 每次主餐时服 不 进餐不服 那格列奈 作用类似于瑞格列奈 5 葡萄糖苷酶抑制剂 1 型和 2 型糖尿病均可使用 可以与磺脲类 双胍类或胰岛素联用 伏格列波糖 餐前即刻口服 阿卡波糖 餐前即刻口服 主要不良反应有 腹痛 肠胀气 腹泻 肛 门排气增多 2 胰岛素 胰岛素制剂有动物胰岛素 人胰岛素和胰岛素类似物 根据作用时间分为 短效 中效和长效胰岛素 并已制成混合制剂 如诺和灵 30R 优泌林 70 30 1 1 型糖尿病 需要用胰岛素治疗 非强化治疗者每天注射 2 3 次 强化治疗者每日注射 3 4 次 或用胰岛素泵治疗 需经常调整剂量 2 2 型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式 方法为原用口 服降糖药剂量不变 睡前晚 10 00 注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物 一般 每隔 3 天调整 1 次 目的为空腹血糖降到 4 9 8 0 毫摩尔 升 无效者停用口服 降糖药 改为每天注射 2 次胰岛素 胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖 三 手术治疗 糖尿病治疗可依靠胃转流手术 有人把它叫做胃转流术或胃绕道术 它治 疗糖尿病是通过改变了胃肠道的结构 也就是食物不经过十二指肠 胰腺 减少了食物对胰腺的过分刺激 降低了胰岛素的抵抗 在胰岛素不增加甚至减 少的基础上 而增加机体对糖的利用能力 缩短了食物到达末段小肠和结肠的 距离 使得部分未消化的食物达到末端回肠 小肠的末端 时间缩短 使末端 回肠分泌降低血糖的激素 参与糖的代谢 从而提高糖的使用能力 降低血糖 治愈糖尿病 经过多年的随访研究 手术的有效率 95 以上 治愈率根据病人的选择和 手术方式的选择 一般在 80 90 治愈是指完全停止药物使用 而餐后血糖 和空腹血糖正常 目前主要是针对 2 型糖尿病 因为 2 型糖尿病是以胰岛素提抗为主的糖尿 病 而且 还必须是肥胖型 2 型糖尿病 四 运动治疗 增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性 降低体重 减少身体脂肪量 增强体力 提高工作能力和生活质量 运动的强度和时间长短应根据病人的总 体健康状况来定 找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目 运动形式可多 样 如散步 快步走 健美操 跳舞 打太极拳 跑步 游泳等 五 饮食治疗 饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础 一部分轻型糖尿病患者单用饮食 治疗就可控制病情 1 总热量 总热量的需要量要根据患者的年龄 性别 身高 体重 体力活动量 病 情等综合因素来确定 首先要算出每个人的标准体重 可参照下述公式 标准 体重 kg 身高 cm 105 或标准体重 kg 身高 cm 100 0 9 女性的 标准体重应再减去 2kg 也可根据年龄 性别 身高查表获得 算出标准体重 后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量 根据标准体重计算出每日所需要热卡量后 还要根据病人的其他情况作相 应调整 儿童 青春期 哺乳期 营养不良 消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌 情增加总热量 肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量 给予低热量饮食 每天 总热量不超过 1500 千卡 一般以每月降低 0 5 1 0kg 为宜 待接近标准体重时 再按前述方法计算每天总热量 另外 年龄大者较年龄小者需要热量少 成年 女子比男子所需热量要少一些 2 碳水化合物 碳水化合物每克产热 4 千卡 是热量的主要来源 现认为碳水化合物应占 饮食总热量的 55 65 可用下面公式计算 根据我国人民生活习惯 可进主食 米或面 250 400g 可作如下初步估 计 休息者每天主食 200 250g 轻度体力劳动者 250 300g 中度体力劳动者 300 400g 重体力劳动者 400g 以上 3 蛋白质 蛋白质每克产热量 4 千卡 占总热量的 12 15 蛋白质的需要量在成 人每千克体重约 1g 在儿童 孕妇 哺乳期妇女 营养不良 消瘦 有消耗性 疾病者宜增加至每千克体重 1 5 2 0g 糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量 每 千克体重 0 8g 若已有肾功能不全 应摄入高质量蛋白质 摄入量应进一步减 至每千克体重 0 6g 4 脂肪 脂肪的能量较高 每克产热量 9 千卡 约占总热量 25 一般不超过 30 每日每千克体重 0 8 1g 动物脂肪主要含饱和脂肪酸 植物油中含不饱 和脂肪酸多 糖尿病患者易患动脉粥样硬化 应采用植物油为主 保健 糖尿病的保健 对症护理 1 药物护理 1 口服降糖药物护理 1 教育病人按时按剂量服药 不可随意增量或减量 2 观察药物的疗效及不良反应 通过观察血糖 糖化血红蛋白等指标评价 药物疗效 口服磺脲类药物应观察有无低血糖反应 2 胰岛素治疗的护理 胰岛素治疗的不良反应包括低血糖反应 胰岛素过敏和注射部位皮下脂肪 萎缩或增生 低血糖多见于 1 型糖尿病病人 发生低血糖时 患者出现头昏 心悸 多汗 饥饿甚至昏迷 一旦发生 应及时检测血糖 并根据病情进食糖 类食物或静脉推注 50 葡萄糖 胰岛素过敏的表现以注射部位局部瘙痒 荨麻 疹为主 为避免因注射部位皮下脂肪改变而导致胰岛素吸收不良 应有计划地 改换注射部位 2 预防感染的护理 1 加强口腔护理 预防口腔感染 2 进行皮下注射时 严格无菌操作 防止伤口感染 3 预防糖尿病足关键是预防皮肤损伤和感染 3 并发症的护理 1 酮症酸中毒的护理 护士应准确执行医嘱 以确保液体和胰岛素的输 入 应密切观察病人的意识状况 每 l 2h 留取标本送检尿糖 尿酮体及血糖 血酮体等 2 低血糖护理 当病人出现强烈饥饿感 伴软弱无力 恶心 心悸甚至 意识障碍时 或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时 均应警惕低血糖的发生 发生低血糖时 采取的措施包括 有条件应先做血糖测定 然后进食含糖食物 静脉推注 50 葡萄糖和肌注胰高血糖素 一般护理 1 饮食护理严格按糖尿病饮食进餐 1 热量标准对儿童 孕妇 乳母 营养不良者每日酌情增加 5kcal kg 左 右 2 营养不良或低蛋白血症者 蛋白质为每日 1 5 2 0g kg 有肾脏功能 损害者 蛋白质每日小于 0 6g kg 3 最好是粗纤维含量较多的食品 如糙米 面 蔬菜等 因含粗纤维较 多的饮食能增加胃肠道蠕动 促进排空 减少消化吸收 有利于控制高血糖 4 合理安排膳食结构 蔬菜应选择含糖分较少的小白菜 大白菜 油菜 白萝卜 空心菜 芹菜等为主 水果如香蕉 西瓜 梨子等因含糖量较高 故 不宜多食 5 烹调宜用植物油 2 运动的护理 1 要求病人坚持长期而有规律的体育锻炼 2 采取的锻炼形式应为有氧活动 如步行 骑自行车 健身操及家务劳 动等 3 活动量不宜过大 时间不宜过长 以 l5 30min 为宜 此外 为避免 活动时受伤 应注意活动时的环境 活动时最好随身携带甜点心及病情卡 以 备急需 食疗保健 1 食疗方 1 口蘑冬瓜 材料 冬瓜 口蘑 葱 姜末 食盐 味精适量 烹调油 做法 将冬瓜去皮 切成 3cm 见方的片 口蘑以顶刀切片 锅内放油加热 放葱 姜炝锅 放少许清汤 食盐烧开 放入冬瓜 口蘑旺火炒熟 放味精 出锅即可 保健功效 冬瓜是天然利尿消肿剂 对糖尿病人有良好的消肿作用 2 生菜包松仁鱼米 材料 生菜 玉米 松子仁 色拉油 青鱼 豆瓣酱 盐等调味品适量 做法 青鱼改刀成粒状 上浆 起油锅 煸炒松仁 玉米 加入鱼粒 翻 炒 加盐和味精后起锅 生菜洗净 吃时用整个生菜叶包炒熟的松仁鱼米及豆 瓣酱即可 保健功效 生菜富含维生素 松仁含不饱和脂肪酸及维生素 E 鱼米含优 质蛋白 3 葛根粉粥 材料 粳米 100g 葛根粉 30g 做法 将葛根洗净后 切成片 加清水磨成浆 沉淀后取淀粉 晒干备用 粳米淘净 粳米放入锅内 加清水适量 用武火烧沸后 转用文火煮 煮至米 半熟 加葛根粉 再继续用文火煮至米烂成粥 保健功效 具有解热 降血脂和降血糖的作用 4 山药 保健功效 用于尿频 下肢浮肿 清热降火等 2 适应的食物 1 科学摄入优质脂肪和蛋白质 如乌鸡肉 兔肉 三文