胃癌的诊断及鉴别诊断

胃癌的诊断胃癌的诊断 胃癌的诊断依据胃癌的诊断依据 胃癌是最常见的肿瘤之一 为了让患者得到最佳的治疗方案 就得进行详细的胃癌诊断 胃癌的诊断方法在临床上主要有以下几种 1 男性居多 发病年龄以中年和老年多见 41 60 岁之间占 2 3 2 症状 症状 早期症状不明显 中晚期可见胃脘饱胀疼痛 餐后加重 食纳乏味 体重减轻 咽下困难 胃疼无间歇性 不为食物或制酸药缓解 甚者出现胃脘剧烈性钻痛而放射至背 部 亦可见恶心 呕吐 吐血 黑便 面色无华 如癌肿转移 可见黄疸 腹泻 骨痛 咳嗽 喘促 腹水等相应脏器受累的表现 3 体征 体征 中晚期可于胃脘部触及质地坚硬 呈结节状的肿块 有压痛 可移动 左锁骨上 核肿大 质硬 推之不移 或有腹水征 4 内镜检查 胃镜 内镜检查 胃镜 目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具 临床上所使用 的内镜主要有纤维内镜 电子内镜 超声内镜三种 胃癌的内镜及超声内镜特征对于胃癌 内镜下主要观察病变的基本形态 隆起 糜烂 凹陷或溃疡 表面色泽加深或变浅 粘膜 面粗糙不光滑 有蒂或亚蒂 污苔附丽与否 病变边界是否清楚及周围粘膜皱襞性状态情 况 和正常粘膜对比的方法来区分辨别病灶 胃镜检查特别适用于 怀疑胃部良性或恶 性肿瘤者 短期内动态观察胃的溃疡性病变 以鉴别良性或恶性 锁骨区淋巴结转移 癌找原发灶 胃镜能够直接观察胃粘膜变化 通过胃镜对病变组织进行活检 镜下应估计 癌的大小 小于 1cm 者称小胃癌 小于 0 5cm 者称微小胃癌 从而提高胃癌的早期发现 而且对胃的癌前病变如胃息肉 胃溃疡 慢性萎缩性胃炎 尤其是伴肠上皮中重度化生或 不典型增生者活检确诊后予以积极治疗 确保了胃癌的早期发现早期治疗的目的 5 X 线钡餐检查 线钡餐检查 钡剂造影是胃肠道肿瘤检查的首选和主要方法 对胃肠道肿瘤的诊断 有重要意义 对于老年人 儿童 脊柱严重畸形者 有心血管并发症者 以及恐胃镜者 胃肠钡餐 X 线检查应是除胃镜外的首选 但也有些病变是 X 线检查难以发现的 例如早期 胃癌等 因此 X 线诊断必须密切结合临床 对可疑病灶反复检查 严密随访 X 线检查 阴性不能排除病变的存在 钡剂造影推进了 胃肠动力学 的发展 胃肠动力学是研究胃 肠道的运动功能 以及在钡剂造影中所发生的系列技术变化 它是发挥气钡双重对比造影 优势的关键所在 尤其是对早期肿瘤的检出 具有重要的诊断价值 6 B 型超声检查 型超声检查 1 正常胃壁结构破坏 癌肿沿胃壁浸润生长 常侵犯胃壁各层 使胃壁 增厚 层次模糊不清 粘膜面粗糙 不光整 如隆起型胃癌 肿瘤由胃壁间突入腔内 表面凹凸不平呈菜花样 图像酷似 戒指样 改变 溃疡型胃癌 因病变区表面有污浊 或出血点 故回声较强 而且癌瘤常达肌层形成大而浅的盘状溃疡 其边缘有一圈堤状隆 起 中间凹陷 常见回声失落现象 酷似 火山口 或 弹坑样 图像改变 浸润型 因癌肿浸润生长累及胃壁各层 使胃壁局限或弥漫型性增厚 界线不清 2 胃形态异常 胃动力学发生变化 因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚 致使胃腔狭窄变形 而且因癌肿生长 胃壁僵硬 蠕动减低或消失导致胃排空缓慢 胃液潴留 3 胃癌的转移 表现 胃癌转移分直接扩散 血行 淋巴转移及种植方式转移 直接蔓延主要因肿瘤侵犯 到浆膜层 常常波及邻近脏器 而且胃癌蔓延也有一定规律 如贲门癌向食管下段蔓延或 直接侵犯邻近脏器如肝脏 大网膜 横结肠 胰腺及腹壁等 幽门部癌一般向十二指肠扩 散 这些被侵犯的组织图像表现为 胃与周围脏器原清楚的界线被破坏 形成边界模糊不 清或使受累呈 假肾形 改变 若胃癌沿淋巴管转移 常在肝门或腹主动脉周围见到圆形 或类圆形肿大的淋巴结 为低回声 结节或肿块 所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典 型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据 同时有利于对肿瘤分期的判断 是胃 镜和 X 线钡餐检查不可缺少的补充 7 CT 检查 检查 胃癌的 CT 征象 早期胃癌常规 CT 难以显示 主要依靠气钡双重对比造影 及纤维内镜 最近 Minami 报告 01 采用动态 cT 可显示胃壁的多层结构和粘膜层破 坏 而诊断早期胃癌 进展期胃癌表现为 1 胃壁增厚 但胃壁增厚并非胃癌特有表现 需与胃淋巴瘤 慢性肥厚性胃炎等作鉴别诊断 2 胃腔内肿块 其形态不规则 表面不光 滑 可伴有深浅不一的溃疡 3 肿瘤向外浸润时表现为胃周围脂肪层变薄 并累及肝 胰 腺等邻近器官 4 胃大弯 小弯 腹主动脉旁等区域淋巴结肿大 8 磁共振成像磁共振成像 MRI 检查 检查 MRI 对胃肠道肿瘤的诊断价值 1 用造影钡充盈胃肠腔 直接显 示器官的冠状 矢状 横断面和任意斜面的图像 2 对胃 食管和直肠区的实性或囊性肿 块作诊断和鉴别诊断 3 显示胃 直肠恶性肿瘤的浸润深度 周围器官侵犯及区域淋巴结 转移 对肿瘤的术前分期有重要意义 4 与 CT 相比 它所产生的伪影较少 但空间分辨率 差 成像时间长 5 其他检查技术如钡餐和内镜未发现明确病变或仅为可疑 应用 CT 作进 一步检查 但 CT 只能作为一种补充手段 更不应该取代常规的钡餐和内镜检查技术 9 脱落细胞学检查 脱落细胞学检查 由于纤维胃镜的应用 使一些不易取材的部位能准确地采集标本 得 到有效治疗 特别是近数年来纤维胃镜及胃脱落细胞学检查技术的改进 大大地提高了胃 癌的早期诊断率 目前胃的细胞学检查已常用于癌的普通检查 对胃癌的防治具有重要意 义 近年不少学者努力尝试将各种新兴的技术应用到脱落细胞学上 如应用透射或扫描电 镜 免疫组织化学 单克隆抗体等方法观察脱落细胞 为胃癌的细胞学诊断 创造了广阔 的前景 癌症患者早期常无临床症状或症状很轻 甚至经过各种仪器器械检查亦难作出诊 断 而应用细胞学检测方法 由于癌细胞代谢比正常细胞高 繁殖亦较快 且癌细胞之间 的粘集力较正常细胞低 10 倍 故即使在早期胃癌瘤还很小 仍可有较多的癌细胞从粘膜表 面脱落 可以检出癌细胞 因而有效地防止癌症对人类的危害 10 大便隐血试验 大便隐血试验 多呈持续性阳性 胃液分析 胃酸常缺乏或减少 胃液呈咖啡渣样 乳酸含量增加 癌胚抗原 CEA 检测 胃液中 CEA 明显增高 超过 100ng ml 有诊断意 义 胃癌的鉴别诊断胃癌的鉴别诊断 主要是将胃癌与胃部其它疾病相区分 以达到更好的确诊 为患者提供更好的治疗方案 胃癌的诊断在临床上主要与以下几种胃部疾病相鉴别 1 1 浅表性胃炎浅表性胃炎 胃痛胃脘部疼痛 常伴有食欲不振 或胀满 恶心呕吐 吞酸嘈杂 发病多与情志 饮食不节 劳累及受寒等因素有关 常反复发作 不伴极度消瘦 神疲乏 力等恶病质征象 做胃镜或钡餐检查很容易与胃癌相区分 2 2 功能性消化不良功能性消化不良 饭后上腹饱满 嗳气 反酸 恶心 食欲不振 症状为主症 当 借助上消化道 X 线检查 纤维胃镜等检查可以明确诊断 3 3 胃 肠脉络受损胃 肠脉络受损 出现血液随大便而下 或大便呈柏油样为主要临床表现的病证 可由多种胃肠道病引起 胃癌的便血常伴见胃脘部饱胀或疼痛 纳呆 消瘦 脘部积块等 主症 大便稍黑或紫黑 甚至可呈柏油样 并且多持续发生 应用一般止血药效果不理想 即使暂时止住 不久即可反复 重者可伴有吐血 可以做消化道 X 线检查 胃液分析 纤 维胃镜等检以明确诊断加以区别 胃巨大皱襞症 与浸润型胃癌均好发于胃上部大小弯处 良性巨大皱襞 X 线检查可见胃粘膜呈环状或迂曲改变 胃腔有良好的扩张性 而浸润型胃 癌粘膜多为直线形增粗 胃腔常变形狭窄 另外 巨大皱襞症常伴有低蛋白血症 而浸润 型胃癌可见恶液质 4 4 胃溃疡胃溃疡 由于胃癌先前没有特殊症 常容易和胃溃疡或慢性胃炎相混淆 应加以鉴 别 特别是青年人易被漏诊误诊 一般通过 X 线钡餐可区分 进一步做胃镜活检可明确诊 断 5 5 胃息肉胃息肉 又称胃腺瘤 常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤 以中老年为多见 较小的 腺瘤可无任何症状 较大者可见上腹部饱胀不适 或隐痛 恶心呕吐 有时可见黑粪 胃 腺瘤需与隆起型早期胃癌相鉴别 需进一步经胃镜活检予以确诊 6 6 胃平滑肌瘤及肉瘤胃平滑肌瘤及肉瘤 胃平滑肌瘤多发于中年以上病人 临床无特征性症状 常见上 腹饱胀隐痛等 约有 2 可恶变成平滑肌肉瘤 胃镜检查可区别上述两种病变与胃癌 7 7 肥厚性胃窦炎肥厚性胃窦炎 多有幽门螺旋杆菌感染感染而引起 本病可引起胃窦狭窄 蠕动消 失 但粘膜正常多有环形皱襞 胃壁仍保持一定伸展性 浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变 形 尤其是胃壁僵硬 低张造影亦不扩张 两者区别不难 8 8 慢性胆囊炎和胆石症 慢性胆囊炎和胆石症 疼痛多与吃油腻东西有关系 疼痛位于右上腹并放射到背部 伴发热 黄疸的典型病例与胃癌不难鉴别 对不典型的应进行 B 超或内镜下逆行胆道造影 检查 9 9 原发性恶性淋巴瘤 原发性恶性淋巴瘤 占胃恶性肿瘤的 0 5 一 8 多见于青壮年 临床表现除上腹 部饱胀 疼痛 恶心等非特异消化道症状外 还可见贫血 乏力 消瘦等 有 30 一 50 病人可见持续高热或间歇热 胃镜下组织活检将有助于诊断 10 10 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎 即慢性非萎缩性胃炎是一种由多种病因引起的胃粘膜慢性炎症 与萎缩性胃炎不同 浅表性胃炎并不伴有胃黏膜的萎缩性改变 粘膜层以浆细胞及淋巴细 胞等慢性炎症细胞为主 慢性浅表性胃炎的临床表现缺乏特异性 诊断主要靠胃镜及镜下 病理活检 11 功能性营养不良 功能性营养不良 由胃和十二指肠功