新景安全设施竣工验收申请书

1 危险化学品建设项目安全设施竣工验收危险化学品建设项目安全设施竣工验收 申请书申请书 项目名称 5000t a5000t a 戊二醛 戊二醛 5000t a5000t a 丙烯醛丙烯醛 5000t a5000t a 乙烯基甲醚搬迁建设项目乙烯基甲醚搬迁建设项目 申请单位 老河口新景科技有限责任公司老河口新景科技有限责任公司 经 办 人 李成山李成山 联系电话 0710 82218230710 8221823 填写日期 20152015 年年 3 3 月月 1616 日日 2 名称老河口新景科技有限责任公司老河口新景科技有限责任公司 地址老河口市科技产业园锦绣大道老河口市科技产业园锦绣大道邮政编码 441800441800 电子邮箱经济类型有限责任有限责任 联系电话 0710 82218230710 8221823 传真电话 0710 82218230710 8221823 法定代表人程晋程晋安全生产负责人柳忠操柳忠操 申 请 单 位 申请单位意见 主要负责人 签字 加盖公章处 年 月 日 名称 地址邮政编码 电子邮箱经济类型 联系电话传真电话 主要负责人安全生产负责人 建 设 项 目 所 在 单 位 建设单位意见 主要负责人 签字 加盖公章处 年 月 日 3 单位名称 广州元景安全评价广州元景安全评价 检测有限公司检测有限公司 联系电话020 37618201020 37618201 通讯地址 广州市越秀区回龙广州市越秀区回龙 路路 8 8 号儿层号儿层 邮政编码510115510115 资质等级甲级甲级资质证书编号APJ APJ 国 国 522 522 建设项 目安全 评价单 位 法定代表人霍炎霍炎项目负责人 单位名称 襄阳市蓬发机襄阳市蓬发机 械有限公司械有限公司 联系电话 1317720836813177208368 通讯地址 襄阳市樊城区春园襄阳市樊城区春园 西路西路 1 1 号号 4 4 幢幢 邮政编码 441000441000 资质等级D1 D2资质证书编号TS2242048 2014 承担主要任务 戊二醛 丙烯醛 乙烯基甲及公用工程设施搬迁扩建戊二醛 丙烯醛 乙烯基甲及公用工程设施搬迁扩建 项目安装施工项目安装施工 建设项 目施工 单位 法定代表人龚雄飞龚雄飞项目负责人张玉林张玉林 单位名称联系电话 通讯地址邮政编码 资质等级资质证书编号 承担主要任务 建设项 目监理 单位 法定代表人项目负责人 项目类型搬迁扩建危险化学品生产项目 建设地址老河口市科技产业园锦绣大道 总投资38003800 万元万元安全投资418 5418 5 万元万元 4 危险化学品 建设项目安 全条件审查 意见书文号 鄂安监危化鄂安监危化 项目审字项目审字 2012 005 2012 005 号号 危险化学 品建设项 目安全设 施设计审 查意见书 文号 鄂危化项目鄂危化项目 安设审字安设审字 2013 42 2013 42 号号 建设项目 试生产 使用 备案告知 书文号 鄂危化项目鄂危化项目 备字备字 2014 2014 9 9 号号 鄂危化项目鄂危化项目 备字备字 2014 2014 1919 号号 申请文件 材料清单 在 中用 勾选 建设项目安全设施竣工验收申请书及文件 建设项目安全设施施工 监理情况报告 建设项目安全验收评价报告 试生产 使用 期间是否发生事故 采取的防范措施以及整改情况报 告 为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料 复制件 危险化学品事故应急预案备案登记表 复制件 构成危险化学品重大危险源的建设项目 危险化学品重大危险源备案 证明文件 复制件 安全设施设计审查时提出的对策 措施 建议的落实情况 已按照安全设已按照安全设 施设计审查时提出的对策 措施 建议全部落实到位 施设计审查时提出的对策 措施 建议全部落实到位 5 设计 施工变更情况 无变更无变更 安全设施设计审查通过后 建设项目生产 储存区周边状况变化情况 无无 变化 变化 建设项目试生产 使用 及安全设施投用情况 投入运行 情况良好 投入运行 情况良好 6 危险化学品建设项目安全设施竣工验收申请书填写说明 一 本申请书可以用钢笔 签字笔填写 字迹要清晰 工整 也可以用打印机打印四 号字文本 但 负责人签字 必须由负责人本人用钢笔 签字笔签署姓名 二 本申请书 申请单位 是指 危险化学品建设项目安全监督管理办法 国家安全 监管总局令第 45 号 规定的建设单位 建设项目所在单位 是指 申请单位 依法设立 的分支机构 三 本申请书封面中 项目名称 栏 填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准 备案的建设项目名称 申请单位 栏 填写申请单位 企业法人营业执照 或者 营业 执照 企业名称预先核准通知书 上的企业名称 四 本申请书 申请单位 和 建设项目所在单位 栏目中的 名称 和 地址 分 别填写申请单位和建设项目所在单位 企业法人营业执照 或者 营业执照 企业名称 预先核准通知书 上的企业名称和企业住所 未设立分支机构的申请单位 仅填写 申请 单位 栏的内容 五 本申请书 申请单位 和 建设项目所在单位 栏中的 经济类型 依照国家统 计局 国家工商总局 关于划分企业登记注册类型的规定 国统字 2011 86 号 填写 企业登记注册类型 六 本申请书 建设项目安全评价单位 栏 建设项目施工单位 栏 建设项目监 理单位 栏 单位名称 和 通讯地址 分别填写承担该建设项目安全评价 施工 监 理的单位 企业法人营业执照 上的企业名称和住所 资质等级 和 资质证书编号 栏 分别填写承担该建设项目安全评价 施工 监理的单位取得的 资质证书 上的级别 和编号 七 本申请书建设项目施工 监理单位 承担主要任务 栏 填写相应单位在建设项 目中承担的工作内容 八 本申请书 项目类型 栏 按照下列分类进行多项选择性填写 一 新建危险化学品生产项目 二 新建危险化学品储存项目 三 改建危险化学品生产项目 四 改建危险化学品储存项目 五 扩建危险化学品生产项目 六 扩建危险化学品储存项目 七 新建伴有危险化学品产生的化工建设项目 八 改建伴有危险化学品产生的化工建设项目 九 扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目 十 危险化学品长输管道新建项目 十一 危险化学品长输管道改建项目 十二 危险化学品长输管道扩建项目 九 本申请书 建设地址 栏 填写建设项目所在地行政区划中的详细地址 十 本申请书 总投资 和 安全投资 栏 分别填写建设项目竣工后决算的总投资 金额和安全设施投资金额 十