心衰病例分析.ppt

心衰病例讨论 心血管呼吸内科2016年5月12日 现病史 患者 宋 女 80岁 因 反复胸闷气促40余年 加重伴呼吸困难4天 入院 患者自诉于40年前在活动后出现胸闷 呈阵发性心前区憋闷感 每次持续数秒钟 休息后可缓解 伴有活动后气促 伴有心悸 心慌 可伴有夜间阵发性呼吸困难 无晕厥 抽搐 症状反复发作 患者在当地医院诊断为冠心病 予以相关药物治疗 具体不详 病情逐年加重 2年前因胸闷气促加重 夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊 诊断为冠心病 具体治疗及检查均不详 平素多次在当地诊所予以相关药物治疗 有中药治疗 现病史 4天前患者劳累后感胸闷气促再发加重 无明显胸痛 伴有心悸心慌 伴全身乏力 伴有双下肢水肿 无明显咳嗽咳痰 无畏冷发热 伴有夜间呼吸困难 不能平卧 无恶心 呕吐 为求进一步诊治 遂于今日来我院求诊 门诊拟 气促查因 收入我科住院 患者本次起病以来 精神 食欲不佳 上腹部胀痛 睡眠差 大小便正常 体重无明显变化 既往史 既往有高血压病史10年 规律服药药物 具体不详 慢性支气管炎病史10余年 子宫手术史 具体不详 冠心病病史 体格检查 P74次 分R24次 分BP170 100mmHg 发育正常 体型肥胖 神清合作 精神疲倦 被迫端坐体位 唇发绀 颈软 气管居中 甲状腺未扪及肿大 双侧胸廓对称 无畸形 呼吸运动自如 双肺呼吸音 双下肺可闻及大量湿性啰音 心率74次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平 触软 上腹部压痛 余无压痛及反跳痛 脊柱四肢无畸形 双下肢中度水肿 入院诊断 气促查因 1 急性左心衰 2 慢性阻塞性肺疾病急性发作 3 其他 冠心病心功能3级 高血压3级很高危组 慢性胃炎胃溃疡 入院治疗 1 予以上氧 心电监护 端坐位 2 予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷 单硝酸异山梨酯静滴扩冠 螺内酯片40mg2次 日 呋塞米20mg2次 日静推利尿 左旋氨氯地平降压 贝那普利抗交感 泰嘉抗血小板 低分子肝素钙抗凝 曲美他嗪改善心肌代谢 阿托伐他汀降脂稳定斑块 头孢噻肟钠抗肺部感染 制酸护胃等相关治疗 心电图检查 心电图检查 胸部CT检查 胸部CT示支气管疾患 右肺少许纤维化病灶 建议必要时复查 血气分析 pH7 38 pCO254mmHG BE B 4 9mmol L p0264mmHg提示二型呼吸衰竭 心脏彩超示高血压所致心脏改变 二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣反流 轻度 左室松弛性减退 收缩功能测值正常范围 心脏彩超 正常值范围主动脉内径AO1 腹部B超示脂肪肝声像 左肾囊肿声像 BNP285pg ml提示心衰 电解质 凝血功能 心肌酶 肌钙蛋白 血常规 肝肾功能 甲状腺功能 血糖加项 大便常规均未见明显异常 CHOL5 42mmol L提示高胆固醇血症 CRP12 4mg L无明显异常 MPAb阴性 TB IgG阴性 TB IgM阴性 其余实验室检查 2016 05 02 病情 患者诉胸闷气促明显好转 咳嗽咳痰好转 无心悸心慌发作 无胸痛发作 20小时小便量1200ml 体查 BP120 80mmHg精神疲倦 自动体位 危重面容 唇无发绀 双侧胸廓对称呈桶状 双肺呼吸音低 双肺可闻及大量湿性啰音 心率72次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平 触软 上腹部压痛 余无压痛及反跳痛 脊柱四肢无畸形 双下肢中度水肿 当天检查回报 胸部CT 心脏彩超 血气分析 BNP 当天思路 考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致 双下肢水肿为右心衰所致 考虑全心衰 患者血压控制可 无西地兰禁忌症 当天患者诊断修正 1 1 高冠心病缺血性心肌病全心衰竭心功能4级2 慢性阻塞性肺疾病急性发作低氧血症高碳酸血症3 高血压3级很高危组4 慢性胃炎胃溃疡 当天治疗调整 加用西地兰0 2mg静推 余治疗无变化 回顾当天诊断及治疗 患者颈静脉怒张不明显 肝颈静脉回流症阴性 肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音 心电图未见电轴右偏或肺性P波 心脏彩超回报示高血压致心脏改变 CT未示肺气肿 凭双下肢水肿和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭 是否有必要使用强心药物 2016 05 05 病情 患者诉胸闷气促明显好转 无咳嗽咳痰 无心悸心慌发作 无胸痛发作 诉有头晕 视物旋转 无头痛 24小时小便量1000ml 体查 BP130 80mmHg精神疲倦 自动体位 危重面容 唇无发绀 双侧胸廓对称呈桶状 双肺呼吸音低 双下肺可闻及湿性啰音 心率72次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平 触软 上腹部压痛好转 余无压痛及反跳痛 脊柱四肢无畸形 双下肢轻度水肿 当日思考 患者诉头晕 无明显心绞痛症状 停用单硝酸异山梨酯 停低分子肝素钙 患者咳嗽咳痰不明显 患者血常规无明显异常 胸部CT未示肺部感染 痰培养回报呼吸道正常菌群 C级标本 考虑无肺部感染 停用抗生素 治疗调整 停用抗生素 停用单硝酸异山梨酯 硝普钠减量为1次 日 加用长春西汀改善脑循环抗晕眩 余继续予以强心利尿 控制血压 抗交感 利尿等治疗 2016 05 09 查房 患者诉仍有活动后胸闷气促 无咳嗽咳痰 无心悸心慌发作 无胸痛发作 诉头晕好转 无头痛 体查 BP130 80mmHg精神疲倦 自动体位 唇无发绀 双侧胸廓对称呈桶状 双肺呼吸音低 双肺低仍可闻及湿性啰音 心率70次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平 触软 上腹部无压痛 脊柱四肢无畸形 双下肢无水肿 思考及治疗调整 患者胸闷气促症状已改善 患者双下肢不肿 胸腔无积液 考虑心衰已控制 患者双肺底湿罗音考虑为患者长期卧床 坠积性肺炎所致 为难消性湿罗音 加用氨溴索90mg2次 日化痰 治疗上加用倍他乐克缓释片23 75mg减慢心室率 治疗上加强利尿 加用呋塞米20mg静脉推注 患者心脏彩超为高冠心病心脏改变 考虑患者为舒张功能不全所致心衰 停正性肌力类药物 停用地高辛 适当补钾 余治疗同前 2016 05 10 病情 患者诉仍有活动后胸闷气促 少量咳嗽咳痰 无心悸心慌发作 无胸痛发作 诉头晕好转 无头痛 体查 BP120 80mmHg精神疲倦 自动体位 危重面容 唇无发绀 双侧胸廓对称呈桶状 双肺呼吸音低 双肺低仍可闻及湿性啰音 心率70次 分 律齐 未闻及病理性杂音 腹平 触软 上腹部无压痛 脊柱四肢无畸形 双下肢无水肿 复查 血气分析 pH7 35 pCO259mmHG p0264mmHg BE B 4 2mmol L SO2c91 复查电解质正常 思考及治疗 经予以长时间强心 利尿 扩血管后 患者症状改善 但双肺底仍有湿罗音 患者复查血气分析无改善 提示二型呼吸衰竭 考虑慢性阻塞性肺疾病或肺不张所致肺通气量不足所致 未完善肺功能检查 加用呼吸机辅助呼吸 余治疗同前 2016 05 11 病情 患者诉仍有活动后胸闷气促 少量咳嗽咳痰 无心悸心慌发作 无胸痛发作