冠心病房颤危险评分ppt课件.ppt

冠心病 房颤临床常用危险评分 1 冠心病 LibbyP etal Circulation2001 104 365 72 2014AHA ACCNSTEACSGuideline Modifiedfrom 2 冠心病一级预防 3 ASCVD的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果 个体发生ASCVD的风险不仅取决于某一危险因素的水平 更取决于同时存在的危险因素的数目和水平 国际上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评估和危险分层治疗策略的重要性 基于预防ASCVD事件获益需大于出血风险的原则 ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提 针对健康人群 目前有多个心血管疾病风险评估工具可供使用 Framingham 欧洲SCORE和ACC AHA发布的汇总队列公式等 4 Framingham研究 framinghamheartstudy FHS 始于1948年 最初从美国马萨诸塞州的Framingham镇上5209个人开始 半个多世纪里 涉及到受试者 以及此后第三代后代 且仍在持续进行 尤其是这些受试者经历第三代后 遗传学的研究成为研究关键 这种连续数十年的跟踪研究 为医学界带来了宝贵的研究财富 堪称医学研究的典范 全球依据FHS发表的文章超过1800余篇 不仅限于心血管领域 提出危险因素概念 出来了各种评分 5 CoronaryHeartDisease HardCoronaryHeartDisease 10 yearrisk andCalculator CoronaryHeartDisease 10 yearrisk RecurrentCoronaryHeartDisease CoronaryHeartDisease 2 yearrisk SecondEvent 6 CHDscoresheetformenusingTCorLDL Ccategories PeterW F Wilsonetal Circulation 1998 97 1837 1847 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved CHDscoresheetforwomenusingTCorLDL Ccategories PeterW F Wilsonetal Circulation 1998 97 1837 1847 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved EstimatingRiskofCHDinMen Note Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores usethehighernumber HardCHDeventsexcludeanginapectoris 9 中国ASCVD风险模型 但以上模型高估了我国人群的心血管风险 ASCVD风险 2016年中国ASCVD风险预测研究根据前瞻性队列共计10 6万人的最新随访数据 开发和验证了首个中国人群10年ASCVD发病风险预测模型 其对中国人群预测的准确性优于2013ACC AHA模型 10 冠心病二级预防 11 ACS患者存在不同的临床 ECG 酶或标记物特征 发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层 如正常或升高的肌钙蛋白 ECG正常或异常 的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略 介入或药物 ACS患者为什么要进行风险分层评估 Toprovidemoreaccurateprognosticinformation andtotargettreatmentmoreappropriately morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired 临床需要更为合适 准确 并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗 FoxKA etal BMJ2006 333 1091 12 ACS 危险分层 临床特点高龄 糖尿病 肾功能不全 临床表现 劳力性 静息性 发作频度持续 反复缺血 HR BP 心衰 休克 血流动力学不稳定 心电图ST段偏移 导联数 幅度 Wellens综合征 de winter综合征 心律失常标志物hs cTn hsCRP BNP危险评分GRACE TIMI CRUSADE ACUITY 13 ACS危险分层 riskscore 大部分ACS患者合并多种危险因素 所以危险评分 更为简便 常用的GRACE TIMI评分危险分层 有利于评估预后并指导治疗策略 CRUSADE ACUITY等出血评分 有利于整体评估出血风险 指导抗栓药物选择及用量 14 NSTEACS 指南推荐 2014NSTEACSGuidelineAHA ACC2015NSTEACSGuidelineESC2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 15 NSTEACS TIMI评分 TIMI评分用来评价ACS患者的危险分层评分 源于ThrombolysisinMyocardialInfarction TIMI StudyTIMIRiskScoreCalculatorforUA NSTEMI和TIMIRiskScoreforSTEMI两种 16 TIMIRiskScoreforUA NSTEMI 低危 0 2分 中危 3 4分 高危 5 7分 17 NSTEACS GRACE评分 GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO 2B研究 以及外部研究如Mayo临床人群 加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 18 什么是GRACE研究 目前最大规模的多国 前瞻性注册研究 在真实环境里 不干涉现有的治疗模式 真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布 临床表现 治疗及转归的详细资料 19 GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1 EurHeartJ 2007 28 13 1598 660 2 AndersonJL etal JAmCollCardiol 2007 50 7 e1 e157 建议入院 出院 门诊随访均需行GRACE危险分层 20 NSTEACS GRACE评分手算 记录各项评分 计算总分 对应的Y轴数据即患者死亡风险 21 NSTEACS GRACE评分官网 22 NSTEACS GRACE评分官网 输入各种参数之后 现在GRACE2 0版本还会给出除了院内和6个月以外 还有1年 3年的发病风险等 23 入院时8项评估指标值 年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段偏离心肌酶水平升高 GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡 心梗风险 出院及门诊9项评估指标值 年龄心力衰竭史心肌梗死史心率血压ST段压低 初始血清肌酐心肌酶升高非院内PCI史 NSTEACS GRACE评分计算器 24 25 2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南 26 2014NSTEACSGuidelineAHA ACC 27 CRUSADE评分 源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究 TheCRUSADEBleedingScorewasdevelopedusingdatafromover89 000 real world patientsenrolledintheCRUSADEQualityImprovementInitiativethatpresentedwithNSTEMI Wedeveloped n 71 277 andvalidated n 17 857 alogisticregressionmodeltoidentifyeightindependentpredictorsofin hospitalmajorbleeding TheCRUSADEBleedingScorewascreatedbyassigningaweightedintegertoeachpredictorbasedonitscoefficientintheregressionmodel Apatient sCRUSADEBleedingScoreequalsthesumoftheweightedscoresfortheindependentpredictors range1 100points ThepurposeofCRUSADEistohelpcliniciansestimateapatient sbaselineriskofin hospitalmajorbleedingduringnon ST segmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI 28 CRUSADE评分 29 30 31 积分越高 出血风险越大 积分51 91分 出血极高危 出血风险为19 5 积分41 50分 为出血高危 出血风险为11 9 积分31 40分 为出血中危 出血风险为8 6 积分21 30分 为出血低危 出血风险为5 5 积分11 20分 出血极低危 出血风险为3 1 32 STEMI TIMIRiskScoreforSTEMIGRACE评分尽早行急诊再灌注治疗是关键 危险分层有助于评估预后 且对就诊较晚错过再灌注时机者有指导治疗 33 Independentpredictorsof30 daymortality DavidA Morrowetal Circulation 2000 102 2031 2037 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting30 daymortality DavidA Morrowetal Circulation 2000 102 2031 2037 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting1 yearmortality 30 daysurvivors DavidA Morrowetal Circulation 2000 102 2031 2037 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved TIMIRiskScoreforSTEMIsummarizedforprintingonlaminatedcardforclinicaluse DavidA Morrowetal Circulation 2000 102 2031 2037 Copyright AmericanHeartAssociation Inc Allrightsreserved STEMI TIMI评分 低危 0 3分 中危 4 6分 高危 7 14分 38 STEMI GRACE评分解读 39 冠心病血运重建 风险 获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础 危险评分可以预测心肌血运重建手术病死率或术后主要不良心脑血管事件 指导医师对患者进行风险分层 从而为选择适宜的血运重建措施提供参考 40 EuroSCORE 1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统EuroSCORE EuropeanSystemforCardiacOperativeRiskEvaluation 评分 由于基于较早期的研究结果 过高估计了血运重建的死亡风险 不建议继续使用 EuroSCORE 在EuroSCORE的基础上进一步完善评分项目 2012年发布 仍是由三方面内容组成 患者本身因素 年龄 性别 肌酐清除率 外周动脉疾病 神经机能障碍 既往心脏手术史 慢性肺脏疾病 活动性心内膜炎 术前危急状态 正在应用胰岛素治疗的糖尿病 心脏相关因素 纽约心脏协会 NYHA 心功能分级 CCS心绞痛分型 左心室功能 近期心肌梗死 肺动脉高压 手术相关因素 紧急外科手术 是否为单纯CABG 胸主动脉手术 得到以上信息后 根据改良的logistic公式 可以计算出EuroSCORE 评分 其具体计算方法繁杂 简单的方法是网上下载专门计算工具 计算得分 手术低危组积分 0 9中危组0 9 1 5高危组 1 5 41 42 SYNTAX 评分 SYNTAX评分 来源于大型研究SYNTAXTrial 是根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法 对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者 可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策 至今仍在临床上广泛使用 SYNTAX 评分 是在SYNTAX评分的基础上 新增是否存在无保护左主干病变 并联合6项临床因素 包括年龄 肌酐清除率 左心室功能 性别 是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病 的风险评估法 在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面 优于单纯的SYNTAX评分 来自中国的研究显示 对于无保护左主干病变患者 SYNTAX 评分预测PCI术后远期病死率的价值 优于SYNTAX评分 43 44 SYNTAX评分 45 SYNTAX 评分 46 NERSII评分 另一项中国的多中心研究显示 对无保护左主干病变患者 用整合了临床和冠状动脉解剖学因素的NERSII评分预测主要不良心脏事件 MACE 发生率 优于SYNTAX评分 NERS 评分 19分是MACE独立预测因素 47 2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 48 DAPT时间 影响因素及风险评估 49 PRECISE DAPT评分 Lancet2017 389 1025 34 50 房颤 AF 51 评估AF症状 改良的EHRA评分 症状为2b级 困扰的 症状 的患者可从节律控制中获益 可能为潜在的治疗决策提供一种阈值 但有待于独立进行验证 改良的EHRA评分应当用于指导症状为导向的治疗决策 以及对患者进行纵向的症状分析 52 卒中和系统性栓塞的风险评分 CHADS2评分 CHA2DS2 VASc评分评估房颤患者发生栓塞的风险和是否需要应用抗凝药物 强有力的证据表明 CHA2DS2 VASc评分 2分的男性和CHA2DS2 VASc评分 3分的女性 可从OAC治疗获益 在有一项危险因素的患者 如CHA2DS2 VASc评分1分的男性和2分的女性 中 有越来越多的关于卒中风险的证据基础 在这样的患者中 抗凝治疗似乎能够带来获益 由于转归 人群和抗凝状态不同 卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2 VASc评分1分和2分的患者中有很大不同 对于评分为1分的男性和2分的女性 在权衡了预期的卒中风险降低 出血风险和患者的