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文档简介

附件 1 手术再授权申请审批表 20 年度 科室 姓名性别出生年月 进院时间学位取得学位时间 职称取得职称时间 申请授权等级 四级 三级 二级 一级 原已授权等级 四级 三级 二级 一级 未授权 推荐人姓名职 称 推荐人姓名职 称 再次授权手术参考数据 手术名称 完成手 术例数 非计划再 次手术数 严重并发 症发生数 医疗缺陷 纠 纷发生率 手术质量 评估 本人声明上述信息准确 真实 申请人签字 申请日期 科室医师授权分级评定小组意见 科主任签字 日 期 医务科审核意见 科长签名 日 期 医院医疗技术授权管理委员会意见 主持人签名 日 期 备注 附件 2 手术再授权表 科室留存 科室 姓名学位职称专业时间 申请等级 四级 三级 二级 二级 一级 申请人签名 日期 科室手术医师授权分级评定小组考核意见 根据职称 工作时间 工作量 实际技术 能力 科内专家评价等结合分析结果 科主任签名 时间 年 月 日 医务科审核意见 科长签名 时间 年 月 日 医院医疗技术授权管理委员会意见 委员签名 时间 年 月 日 备注 附件 高风险诊疗技术目录 科室 时间 年 月 日 项目名称 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1026 1127 1228 1329 1430 1531 1632 附件 4 高风险诊疗技术授权审批表 科主任签名 学位职称专业时间 风险诊疗技术项目 7 8 9 10 11 12 申请人签名 日期 年 月 日 风险诊疗技术项自己完成例数 2 例 3 例 4 例 5 例 6 例 8 例 9 例 10 例 11 例 12 例 要说明 培训或进修 获准的上岗证明 医师授权分级评定小组考核意见 科主任签名 日期 年 月 日 审核意见 科长签名 日期 年 月 日 技术授权管理委员会意见 主持人签名 日期 年 月 日 附件 5 手术医生资格授权总表 科室 时间 年 月 日
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