高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度

新泰市人民医院 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 为规范高风险诊疗技术的管理 加强医疗技术和人员资质的 准入 减少安全隐患 提高医疗质量 降低医疗风险 保障患者 医疗安全 根据 中华人民共和国执业医师法 医疗技术临床 应用管理办法 结合我院实际 制定本制度 一 高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊 疗操作的执业医师与注册护士 未经授权的个人 除非在有充分 正当理由的紧急情况下 不得从事诊疗操作 二 手术 麻醉 介入 腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目 列入高风险诊疗技术管理范围 对实施手术 麻醉 介入 腔镜 诊疗技术的医师进行资格分级授权 三 高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理 参照 手术医师资格分级授权管理制度 麻醉医师资格分级授权管 理制度 和 医疗技术准入与分类管理制度 进行管理 涉及高 风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行 科室明确规 定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目 每项具体诊治操 作项目都有操作常规 应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评 标准培训 三 组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组 组 长 副组长 成 员 由医疗质量与安全管理委员会成员组成 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗 技术的资质准入审批与管理 办公室设在医务科 任办公室主任 四 高风险诊疗技术项目目录 详见附件一 五 由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程 序与机制 一 进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有 资格准入 资格认定后 未予授权的人员不得开展相应操作 二 由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织 由 院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织 三 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与 考评标准 并实施培训与教育 四 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能 对其熟 练掌握程度进行认定 五 所有资格评价资料都应当是可信任的 是书面的 详 细的 并能随时可查 六 审批程序 一 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写 高风险技 术操作资质授权申请表 附件 2 授权手术 高风险 介入 腔镜 考评表 附件 3 高风险技术操作授权审批表 附件 4 各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写 高风险诊疗技术 资质申请表 附件 2 二 各科室质量管理小组对申请人进行考核 根据其实际 操作能力等条件 同意后由科主任签署意见上报医务部 三 医务部根据其职称 手术权限申报材料等申报条件予 以审核 对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会 四 医疗质量与安全管理委员会根据 手术医师资格分级 授权管理制度 手术医师能力评价与再授权制度及程序 麻 醉医师资格分级授权管理制度 麻醉医师能力评价与再授权制 度及程序 医疗技术准入与分类管理制度 等规定 结合本人 围手术期水平 手术操作能力等进行综合评定 并签署审批意见 七 高风险诊疗技术实行追踪管理 开展高风险诊疗技术的 科室自项目开展日起 每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结 并将总结报告报送医务部备案 八 高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理 每两年 复评一次 当出现下列情况 医院将取消或降低其进行操作的权 力 一 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者 二 对操作者的实际完成质量评价后 经证明其操作并发 症的发生率超过操作标准规定的范围者 三 在本周期内发生 2 次或 2 次以上医疗事故或过错的 四 在操作过程中明显或多次违反操作规程 八 高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的 但不限于有 正当理由的紧急情况下 附件 1 新泰市人民医院 高风险诊疗技术目录 附件 2 新泰市人民医院 高风险诊疗技术资质申请表 科室姓名性别出生日期 学历职务 职称任职时间 申请高风险诊疗技术项目 需注明申请的高风险诊疗技术的 名称 申请人签名 年 月 日 科室意见 科主任签名 科室盖章 年 月 日 医务部审核意见 盖 章 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会讨论意见 共 人参与评定 赞成 人 反对 人 弃 权 人 最后评定意见 盖 章 年 月 日 备注 附件 3 新泰市人民医院 授权手术 高风险 介入 腔镜 考评表 科室 考核时间 姓名职称 手 术 类 别 常规手术 高风险手术 介入手术 腔镜手术 手 术 级 别 考 评 项 目 考评要点评分 近一年 工作量 5 分 主刀 例 第一助手 例 级以上手术 例 以本次本专业同职称级别参加考核人员平 均手术量为标准进行统计 达到不扣分 未达 标者扣 2 分 手术适 应证 10 分 诊疗原则正确 5 分 诊断明确 2 分 治疗方案 充分 3 分 查入院 首程 上级医师查房记录 诊断含混或遗漏 诊疗计划不全面 临床思路 不成熟的酌情扣分 漏主要诊断 有手术禁忌 证的不得分 术 前 讨 论 10 分 诊断要点清晰 5 分 难度估计及风险预案充分 5 分 查术前小结和讨论 有缺陷酌情扣分 无讨论意见 风险预案缺主要项或术前小结缺 项 缺审签的不得分 术 前 准 备 5 分 医嘱规范 2 分 检查结果完整 1 分 同意书及 审签字规范 2 分 有缺陷 如结果未回等 酌 情扣分 检查缺主要项 同意书缺审签字不得 分 手 术 操 作 20 分 动作规范 5 分 操作准确 5 分 技术熟练 5 分 流程熟悉 5 分 观看手术全过程 有缺陷酌情 扣分 有基本原则错误 因错误操作导致严重 影响手术的不得分 无 菌 观 念 10 分 洗手程序正确 5 分 手术消毒彻底 5 分 考核 手术全过程 有缺陷酌情扣分 无菌操作原则 性错误 洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见 消毒范围不够的不得分 无 瘤 观 念 5 分 无瘤原则 1 分 无癌残留 1 分 淋巴清扫 1 分 减少医源性传播 1 分 冲洗 1 分 考核手术全 过程 无瘤操作原则性错误不得分 有缺陷酌 情扣分 注 意 事 项 5 分 手术体位 2 分 术野暴露 2 分 器械选择 1 分 等能满足手术需要 考核手术全过程 注意力 分散 工作态度不严谨 流程思路不清晰的酌 情扣分 预 期 目 标 10 分 手术顺利完成 5 分 解决预期问题 5 分 手术 前后诊断不符 效果不佳酌情扣分 出现重大 手术失误或有原则性缺陷的不得分 术 后 处 理 10 分 术后医嘱规范 5 分 术后记录完整 5 分 查病 历 缺主要项不得分 记录有缺陷酌情扣分 抗菌素 使用 10 分 严格掌握抗菌素应用原则 5 分 抗菌素使用 时机 剂量合理 3 分 抗菌素选择合理 2 分 查病历 医嘱 原则性错误不得分 有缺陷酌 情扣分 总分 科主任签名 年 月 日 附件 4