蛛网膜下腔出血基础知识

1 4 蛛网膜下腔出血的基本知识蛛网膜下腔出血的基本知识 蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血 管病 又称为原发性蛛网膜下腔出血 此外 危急临床还可见因脑实质内 脑室出血 硬膜外或硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者 称之为继发性蛛网膜下 腔出血 又有外伤性 蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中的10 占出血性脑卒中的 20 病病因因 凡能引起脑出血的病因也能引起本病 但以 颅内动脉瘤 动静脉畸形 高血压动 脉硬化症 脑底异常血管网 moya moya 病 和血液病等为最常见 多在情绪激动或过 度用力时发病 动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处 以该环的前半部较多见 动 静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区 当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后 颅腔 内容物增加 压力增高 并继发 脑血管痉挛 后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤 维索之牵引 机械因素 血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损 害和水肿 另外大量积血或凝血块沉积于颅底 部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛 间的小沟 使脑脊液的回吸收被阻 因而可发生急性交通性脑积水 使颅内压急骤升 高 进一步减少了脑血流量 加重了脑水肿 甚至导致脑疝形成 以上均可使患者病情 稳定好转后 再次出现 意识障碍或出现局限性神经症状 蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血并并发发症症 1 急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症 是指蛛网膜下 腔出血后数小时至 7 天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水 脑室系统充满血液 是急性脑室扩张的先决条件 使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高 是蛛网膜 下腔出血后死亡的主要原因之一 发生急性梗阻性脑积水 提示预后不良 如在早期发 现双侧侧脑室扩张 腰穿压力可以不高 提示急性梗阻性脑积水 应立即行脑室引流 有时可转危为安 急性脑积水除了剧烈头痛 频繁呕吐 脑膜刺激征外 常有意识障碍加重等颅内高 压表现 尤其在蛛网膜下腔出血后3 天内逐渐出现昏迷 瞳孔缩小 对光反射减弱或消 失等病情恶化 2 正常颅压脑积水 normal pressure hydroencephalus NPH 是指患蛛网膜下腔 出血后几周或几年后出现脑室扩大 是因多种原因所致的临床综合征 又称隐匿性脑积 水 低压力性脑积水 交通性脑积水或脑积水性痴呆 正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外 即在脑基底诸池或大脑凸面处 阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者 均可引起正常颅压脑积水 正常颅压脑积水的三大主 征为精神障碍 步态异常和尿失禁 还可出现性格改变 癫痫 锥体外系症状 强握反 射 吸吮反射等 晚期双下肢发生中枢性瘫痪 1 临临床床表表现现 2 4 各年龄均可发病 以青壮年多见 多在情绪激动中或用力情况下急性发生 部分患 者可有反复发作头痛史 一一 头头痛痛与与呕呕吐吐 突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 如头痛局限某处有定位意义 如前头 痛提示小脑幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表示后颅凹病变 二二 意意识识障障碍碍和和精精神神症症状状 多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及 至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 三三 脑脑膜膜刺刺激激征征 青壮年病人多见且明显 伴有颈背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜 刺激征 四四 其其它它临临床床症症状状 如低热 腰背腿痛等 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻 痹 视网膜片状出血和视乳头水肿等 此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等 诊诊断断 本病诊断较易 如突发剧烈头痛及呕吐 面色苍白 冷汗 脑膜刺激征阳性以及血 性脑脊液或头颅 CT 见颅底各池 大脑纵裂及脑沟中积血等 少数患者 特别是老年人头 痛等临床症状不明显 应注意避免漏诊 及时腰穿或头颅CT 检查可明确诊断 临临床床特特点点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量 积血部位 脑脊液循环受损程度等 1 起病形式 多在情绪激动或用力等情况下急骤发病 2 主要症状 突发剧烈头痛 持续不能缓解或进行性加重 多伴有恶心 呕吐 可 有短暂的意识障碍及烦躁 谵妄等精神症状 少数出现癫痫发作 3 主要体征 脑膜刺激征明显 眼底可见玻璃膜下出血 少数可有局灶性神经功能 缺损的征象 如轻偏瘫 失语 动眼神经麻痹等 病病程程和和预预后后 脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因 病情 血压情况 年龄及神经系 统体征 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差 脑血管畸形 所致的蛛网膜下腔 出血常较易于恢复 原因不明者预后较好 复发机会较少 年老体弱者 意识障碍进行 性加重 血压增高和颅内压明显增高或偏瘫 失语 抽搐者预后均较差 3 4 治治疗疗与与预预防防 绝对卧床休息至少四周 同时加镇静剂 治疗基本同脑出血 小心的控制血压严 重的高血压 预防性给予软化大便的药物 为预防可能出现的迟发性血管痉挛 可用尼莫 地平 30mg 3 d 口服或其它钙通道阻滞剂以及应用尼莫同持续静脉点滴 24H 维持 并 应用止血药物以及预防性应用抗生素 头痛难忍 可给予镇痛药物 药物疗效不佳 又 无局限性神经体征者 可行腰穿 一次缓慢放出腰脊液 8 15ml 必要时重复一次 经 CT 扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者 及时作血肿或肿瘤摘除术 如为血管畸形或动 脉瘤者 可直接切除或行夹闭手术 或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物 预预防防常常识识 蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一 常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形 一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗 转 送病人时需注意以下几点 1 尽量让病人保持头高侧侧卧位 避免舌根后坠阻碍通气 2 及时清理患者口中的呕吐物 以免误吸入气道 3 尽量避免长途转送 选就近有条件的医疗单位治疗 4 转运前应给予脱水 降压等治疗 5 运送过程中尽量避免震动 6 转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化 7 有随时进行抢救的基本设施 蛛网膜下腔出血病人常因心 肺 肾等脏器功能差而不能耐受 如此打击 可 继发呼吸道 肺感染 泌尿道感染等 抗感染治疗 降温治疗都十分重要 若无禁忌应 尽早行脑血管造影检查 发现动脉瘤 若病人可耐受手术 最好能在病后一周内进行 可 大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性 内科治疗用于术前 术后或不适宜手术的 病人 其措施应包括 卧床休息四周 尽量减少活动和精神不安 避免用力大便 补充 营养 维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗 不论是手术治疗或是内科治疗后 一定要预防再出血的发生 主要措施有 避免重体力劳动 情绪激动 控制血压 另外 对可引起出血其他高危因素如 糖尿病 心脏病 肥胖 高血脂 吸烟 过度饮酒等疾 病和不良生活习惯 应及时治疗 养成良好的生活习惯 适当调整和控制饮食 保持积 极愉快乐观的生活态度 对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值 蛛网膜下腔出血是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔的一种临床综合征 其最 常见的病因为先天性颅内动脉瘤和颅内血管畸形 本病起病时最常见的症状为患者突然 剧烈头痛 恶心 呕吐 蛛网膜下腔出血应注意早发现 早诊断 早治疗 保健要点 1 突然剧烈头痛 伴呕吐 应及时送医院就诊 头颅CT 或腰椎穿刺可确认 2 给予镇静 止痛药 并绝对卧床休息 3