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腹痛 1 腹痛是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的重要原因 腹痛 2 一 急性腹痛 急腹症 1 腹腔器官急性炎症 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎等 2 空腔脏器阻塞或扩张 肠梗阻 肠套叠 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等 一 腹痛的常见病因 3 3 脏器扭转或破裂 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 卵巢扭转 肝破裂 脾破裂 异位妊娠破裂等 4 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起 少部份为自发性腹膜炎 5 腹腔内血管阻塞 缺血性肠病 夹层腹主A瘤和门V血栓形成 4 6 腹壁疾病 腹壁挫伤 脓肿及腹壁皮肤带状疱疹 7 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 肺炎 肺梗塞 心绞痛 心肌梗塞 急性心包炎 急性胸膜炎 食道裂孔疝 8 全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜 DKA 尿毒症 铅中毒 血卟啉病等 5 二 慢性腹痛1 腹腔脏器的慢性炎症 反流性食道炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 TB性腹膜炎 溃疡性结肠炎 2 空腔脏器的张力变化 胃肠痉挛或胃 肠 胆道运动障碍等 6 3 胃 十二指肠溃疡 4 腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃 肠扭转 慢性假性肠梗阻 5 脏器包膜的牵张 肝炎 肝淤血 肝脓肿 肝癌等 6 中毒与代谢障碍 铅中毒 尿毒症等 7 7 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 可能与肿瘤不断长大 压迫和浸润感觉神经有关 8 胃肠神经功能紊乱 胃肠神经症 8 二 发生机制 基本机制有3种 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛1 内脏痛特点为 部位不确切 疼痛感觉模糊 常伴恶心 呕吐等迷走神经兴奋症状2 躯体性腹痛特点为 定位准确 疼痛剧烈呈持续性 可伴局部肌紧张 因咳嗽 体位变化而加重 9 3牵涉痛 内脏性疼痛牵涉到体表部位 刺激经内脏神经传入 影响相应脊髓节段而定位于体表 疼痛程度剧烈 部位明确 局部有压痛 肌紧张及感觉过敏等 10 神经分布与内脏 内脏 传入神经 相应脊髓节段 体表感应部位 肝与胆囊 内脏大神经 T7 右上腹与右肩胛 肾与输尿管 内脏最下神经及肾神经丛 T12 腰部与腹股沟部 膀胱 骨盆神经及其神经丛 C2 4 会阴与阴茎 11 涉及多种发生机制的腹痛如阑尾炎早期痛位上腹 脐周伴恶心 呕吐为内脏性痛 发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张 压痛与反跳痛 为躯体性痛 12 一 急性腹痛 即 急腹症 有起病急 病情重 变化快的临床特点 牵涉到内 外 妇 儿科的疾病 1 急性炎性病变引起的腹痛 1 胃炎 肠炎 除腹痛外 伴恶心呕吐 腹泻 但是腹痛伴恶心 呕吐 腹泻的不一定就是胃肠炎 三 临床特点 13 腹痛部位提示病变所在部位如消化性溃疡 上腹 中上腹胆囊炎 胆石症 右上腹胰腺疾病 上腹和左上腹阑尾炎 右下腹麦氏点 14 2 急性胆囊炎 部位 右上腹胆囊区性质 剧烈 持续性疼痛 阵发加剧 放射 右肩部 右背部 诱因 高脂餐体查 右上腹明显压痛 肌紧张 部份病人可触到肿大的胆囊 莫菲氏征阳性 15 3 急性胰腺炎部位 中上腹 左上腹 脐部或腰带状疼痛 性质 持续性钝痛 刀割样 钻痛或绞痛 阵发性加剧 诱因 酗酒 暴饮暴食 放射 腰背部 实验室检查 血 尿淀粉酶升高 16 4 急性阑尾炎部位 早期上腹痛 转移至右下腹 查体 右下腹麦氏点压痛 反跳痛 5 急性腹膜炎a 突发的持续性锐痛 以原发病灶部位最明显 迅速扩展到整个腹部 b 体位改变 咳嗽 深呼吸 加压等均可使疼痛加剧 17 c 病变部位压痛 反跳痛 肌紧张 肌卫 病变广泛时可致强烈腹肌收缩 痉挛 板状腹 d 胃肠穿孔引起的腹膜炎 可致肝浊音界消失或缩小 x线透视 游离气体 e 肠鸣音消失 f 实验室检查 WBC 甚至出现类白血病反应 18 2 腹腔脏器阻塞或扭转 1 剧烈绞痛 发作性或阵发性 2 恶心呕吐 呕吐物有粪味 3 腹胀 排便排气停止 4 扭转部位可触到包块 19 3 内脏破裂 突出的表现是失血的表现 二 慢性腹痛1 胃 十二指肠溃疡疼痛的特点 1 病程长 反复发作 2 周期性发作 多在冬春季 精神紧张可诱发 20 3 节律性疼痛 十二指肠溃疡 饥饿痛 疼痛 进餐 不痛 痛 进餐 胃溃疡 餐后痛 不痛 进餐1 2 2h 痛 不痛 进餐 21 2 慢性胃炎 慢性经过的上腹痛 但无溃疡病的规律性 22 1 发热 寒战 多见于急性炎症性腹部疾病或腹腔外疾病 2 黄疸 肝 胆 胰疾病或急性溶血贫血 3 休克 1 有贫血者 腹腔脏器破裂 肝 脾 异位妊娠破裂 四 伴随症状 23 2 无贫血 胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎 腹腔外疾病 急性心梗 肺炎 4 反酸 嗳气 胃 十二指肠溃疡或炎 5 呕吐 食管 胃肠疾病 肠梗阻 6 血尿 泌尿系结石 24 1 部位 1 疼痛部位往往是病变所在 2 有时候疼痛部位远离病变的器官 放射痛 牵涉痛 2 疼痛发作的时间特点 尤其是与进食 活动 体位的关系 3 疼痛的性质 强度 经过 性质 与病变性质密切相关 五 分析疼痛应注意的问题 25 1 烧灼痛 多与化学性刺激有关 如胃酸的刺激 2 持续性钝痛 可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致 3 剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所致 4 隐痛或胀痛 病变轻微 可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致 26 5 绞痛 多为空腔脏器痉挛 扩张或梗阻引起 临床常见者有肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛 三者鉴别要点如下表 27 三种绞痛鉴别表 28 强度 隐痛 钝痛 锐痛病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例 预后取决于原发病本身 如结石致肾绞痛 疼痛剧烈 但属良性疾病 但疼痛程度逐渐加剧或失去原有规律时表示病情恶化 经过 周期性 持续性 间歇性 阵发性 持续性阵发加剧 29 4 诱发及缓解因素5 伴随症状肾绞痛 剧烈疼痛伴血尿 肾盂肾炎 腰痛伴尿频 尿急 尿痛 30 总结腹痛问诊要点 可用英语字母PQRST代表P Provcocative palliativefoctors腹痛诱因及缓解因素Q quality腹痛性质R region腹痛部位S severety腹痛严重度T temporalcharacteristics时间特点