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儿科黄庆2014 01 22 儿童抗微生物治疗 资料来源 热病 桑福德抗微生物治疗指南 新译第42版 由美国历届感染性疾病学会主席及著名的感染科专家独立编写 并根据病原菌的变迁和抗微生物治疗的进展每年修订一次 国家抗微生物治疗指南 由中华人民共和国卫生部医政司和卫生部合理用药专家委员会组织编写 参考文献包括 热病 第40版在内 热病 热病 一词 最早出自中国第一部传世医学经典 两千多年前成书的 黄帝内经 该书 灵枢篇 中第二十三篇名曰 热病 论述了热病的证候 诊断 治疗及预后 热病 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氯霉素 对造血系统有毒副作用 可导致再生障碍性贫血 曾用过该药者发生率是未用者的13倍 在新生儿尤其早产儿可引起灰婴综合征 警示 除化脓性脑膜炎外 在儿科使用已很有限 四环素类 选择性沉积在牙和骨骼中 与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全 牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育 警示 四环素类不可用于8岁以下儿童 儿童抗菌药物临床应用注意事项 磺胺类 可能引起肝肾损害 高铁血红蛋白血症等 警示 磺胺类在婴幼儿慎用 2月龄以下禁用 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氨基糖苷类 有明确的耳 肾毒性 在内耳外淋巴液中浓度超过其他组织中浓度的670倍 而且一旦进入内耳 半衰期比其在血清中延长15倍 耳毒性在大剂量时达44 氨基糖苷类的有效血清浓度和中毒浓度非常接近 警示 小儿应尽量避免应用氨基糖苷类 仅在应用指征明确且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用 但在治疗过程中宜严密观察 有条件者应进行血药浓度监测 氨基糖苷类不宜作为儿科轻 中度感染和门急诊的一线用药 儿童抗菌药物临床应用注意事项 林可酰胺类 本类药具有神经肌肉阻滞作用 并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用 警示 4岁以下慎用 新生儿禁用 同时应尽可能避免与神经肌肉阻滞剂相互合用 注意密切观察 儿童抗菌药物临床应用注意事项 儿童抗菌药物临床应用注意事项 利福霉素类 利福平 利福定 利福喷丁等均有一定的肝功能损害作用 警示 儿科限用于结核病 麻风病和MRSA感染时的联合用药 儿童抗菌药物临床应用注意事项 氟喹诺酮类 在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育后破坏性改变 警示 避免用于18岁以下未成年儿童 儿童抗菌药物临床应用注意事项 多肽类 包括多粘菌素 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 杆菌肽等 其抗菌谱窄 选择性强 目前在儿科全身使用的有万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 和凝固酶阴性葡萄球菌 MRCNS 以及多重耐药肺炎链球菌 MDRP 警示 不宜用作抗革兰氏阳性菌的一线首选抗菌药物 儿童抗菌药物临床应用注意事项 初始 治疗方案取决于感染部位或类型 应根据分离出的病原体 药物敏感性 以及宿主的个人特点对治疗方案进行再评估 热病 桑福德抗微生物治疗指南 儿童感染的解剖部位或类型 咽炎 扁桃体炎肠炎会咽炎新生儿及早产儿坏死性肠炎扁桃体脓肿儿童抗菌药物相关性腹泻喉炎 气管炎脓毒症脑炎急性细菌性脑膜炎细支气管炎 喘息性支气管炎支气管炎肺炎 儿科几种常见感染的治疗指南 病原及治疗 疗程 除阿奇霉素外 其他抗菌药物疗程均为10 14d 咽炎 扁桃体炎 病原及治疗 注意 密切注意气道通畅 必要时需气管插管 MRI或CT可确定脓肿 一旦确定则切开引流 扁桃体 周围 脓肿 病原及治疗 喉炎 气管炎 病原及治疗 警示 床旁须配备气管切开包 即使进行咽部普通检查 讲者注 即进行体格检查时 也有可能引发气道梗阻 会咽炎 会厌炎与急性喉炎比较 注 会厌炎患者声带多半未受累 故很少有声音嘶哑 会咽炎 病原及治疗 脑炎 病原 初始经验估计 急性细菌性脑膜炎 治疗 脑脊液涂片阴性 经验治疗 急性细菌性脑膜炎 治疗 脑脊液涂片阳性 根据涂片结果 急性细菌性脑膜炎 治疗 脑脊液培养阳性 根本培养结果及药敏 急性细菌性脑膜炎 抗菌药物疗程 急性细菌性脑膜炎 注意事项先予经验治疗 用药后30min内腰穿 若有局部神经系统体征 先予经验治疗 再做头颅CT检查 然后腰椎穿刺 对于儿童 有效的抗菌药物治疗可使脑脊液培养中脑膜炎奈瑟菌2h后转阴 肺炎链球菌4小时后部分转阴 因此 脑脊液检查应在用药后及早进行 对极低出生体重儿 2000g 建议使用参考剂量的下限并延长用药间隔 对于免疫功能受损或有严重基础疾病者 不主张使用氯霉素作为备选方案 对于有脑脊液分流装置的患者 如果可能 应去除感染的分流装置并送培养 若不能去除 可考虑脑室内给药 药物剂量据成人剂量酌减 儿童 庆大霉素1 2mg 多粘菌素B2mg 对青霉素敏感肺炎链球菌 PSSP 脑膜炎患儿 可以首选大剂量青霉素静滴 剂量为7 5万U kgq6h q4h 对青霉素不敏感肺炎链球菌 PNSP 脑膜炎患者 选择头孢曲松或头孢噻肟联合万古霉素治疗 亚胺培南有导致癫痫风险 故脑膜炎患儿无使用亚胺培南指征 推荐美罗培南 帕尼培南用于婴幼儿和儿童脑膜炎 急性细菌性脑膜炎 关于地塞米松 地塞米松与首剂抗生素同时使用或提前20分钟使用 疗程2 4d 已证实地塞米松对儿童流感嗜血杆菌及成人肺炎链球菌脑膜炎有益处 但是 一项包括各年龄组的荟萃分析 大部分来自发展中国家 除超过55岁的年龄组之外 地塞米松对细菌性脑膜炎无益处 地塞米松可降低血脑屏障的通透性 使某些依赖血脑屏障通透性增加的药物 如青霉素 难以到达治疗部位 地塞米松不影响万古霉素进入脑脊液 急性细菌性脑膜炎 脑膜炎奈瑟菌暴露后的预防15岁以下儿童 头孢曲松125mgim一次 或口服利福平 1月龄以上者10mg kgpoq12h 4剂 一月龄以下者5mg kgpoq12h 4剂 成人 头孢曲松250mgim一次 或利福平600mgpoq12h 4次 或环丙沙星500mgpo一次 急性细菌性脑膜炎 病原及治疗 注 两种病毒或混合感染的可能性存在 高危婴幼儿可用人源小鼠单克隆抗体Palivizumab im作预防 剂量15mg kg 每月一次 连用5个月 多始于每年11月份或12月份 RSV IVIG已停用 细支气管炎 喘息性支气管炎 病原及治疗 注 社区暴发流行 持续性咳嗽 14天 不发热 要警惕百日咳 支气管炎 病原 肺炎 治疗 住院患者 非ICU 肺炎 治疗 住院患者 ICU 肺炎 治疗 门诊患者 肺炎 注意事项新生儿肺炎强调血培养的重要性 不发热 间断咳嗽 沙眼衣原体IgM抗体 1 8应考虑沙眼衣原体肺炎 选用红霉素 有报道6周龄以下患儿使用红霉素后出现肥厚性幽门狭窄 大环内酯类联合 内酰胺类可降低肺炎链球菌菌血症的病死率 我国MR