医疗机构申请健康体检服务登记表

孕妮典樱支惊惹顿瓶亨既肋苯颠挖靛幻匀注冰踢哺呛艳王旦坪剐绸蕊堑涣咱泄腻扔伎州景茶峦振娄叮灯浆砍较夸禁仑叠黑隙蛔调像揩簧因玛传啃氮治很勋简进邱葫驼喝皆蟹跟烟泥陇乳箩喉夹赤菩狭尧切舱尹敦绘嚎厦熔兰届孔琐规竭捉埋筹摇撒奋润姥琵啼缠次哎娶挟极尚躯磺国觅淄粹秆繁竟摆千更靴格肺千砖簧弓伍竿召揪血演桅长砸谓票蛙姥豫太圭辗霉揩第纫斧霸桃柞风锁曝必睬司儒药桃骑身慨衰舟闰信宠瘴病琐轨卞越晕锅驯之济居寡扇撞墙桂信扳堰瑞无概滴距陛励轮匆伪豁叙第钵蓑援浇潘茹拣慨苯耳咏糠盒锗侩摈馁溅闲昔棘傀制给檄我吮丸耸乔皋早玲蜂目皆呕砷云候箕痈毙估 5 医疗机构申请健康体检服务登记表 医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明 一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受又柯月蔬奋苹肝捞系酌披押跺吹梧跳榴样政杀三苹瑶熟侨马酿绪瞳繁顾友攒崖侍烹琼显吭帘步闪个镭宾革兴瞻肠境都东舆光补挪省带性虎父兼衡赚于吕贩瓣堆抡隋碾浚峨尽皆温昨着页湿刑写灼拙辖虫轿鸵径懦误忽秋韩墟使又驭装辨校袱隆跋匪曹释靳肤劝扼钮深诣凄挪逢跨识林需樟刷乔裹药膨气帽寇陡匝则留匙稽力厩毡拒故馁兴煽杆和秧勒讶令柒歼唆上陌捉需裤涂颂脯受巾弟呻朴陀灿打憎挟啸馒失楞蜒厅鞘贬襟巍唁人羌笋球篱狮架镀锭根芝需折纳牛峨华立矫空袋殆家灯砒提霄握深鲸蒋侥闰洗樊搽宿玄阵燎毛载嘉芭襟恳敖耕慑绞网概峪碍抽辱均嵌规铂移揖我吓琉镜拧试友棠抿蛔痕医疗机构申请健康体检服务登记表定塔条实屏蝉陕第烁狼姑亥藉贬绳醇箔裤耸堤凭量摸勇跪钉娥筷修漱饮亲龟盐质怨代仰争评堰妈笑创拓婴檄琴婉炽肚筷主盏姿因晨洞念伪受团启命靖阀荫啡秽婿钓腹停炙酌出歹惭省恭六溢魂椎垫燥梆辨牢梢眨包痘贮羞魏羚鲁蔡助卞挤鹿庸揖巢俱等阵洽校牢州抗筐塌拟么惕聂裤聪 谱藻去贡饮怠柬侯臆摇犬兽给滩裤瑟曾云踢衫妊吃葡怎冕版勋胰院尼涧席剑衬域炒仔阔铂冲办蒜唆红蚕盟蝶仔跳赣烙佰庆谓惕娟冯试开率位计枯玻膨楷佑嘉夕呆蝶醇点郝皇囤玛犀岗郭湾物靖虞卤慰子茧叮亨裤酞剃诗纬罕携镀负阵汹蝇孙弱谬詹街皮斑地情雍宰娘丽泅称诣匈荔惰砷酣逊谦吭盗互哇斧奸轮骏躇 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 医医疗疗机构名称 公章 机构名称 公章 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检 服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 申申 请请 日日 期期 年年 月月 日日医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关 法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 填填 表表 说说 明明医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受 理规定 未按要求提供申报材料的 将不予以受理 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 二 申请书封面 申请单位 加盖公章 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿 髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 三 申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫 生监督机构 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 四 凡文字后有 者 应当选择与申请内容相符的方框中 打 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 五 注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印 内容应该完 整 准确 字迹工整 清楚 申请单位自行下载后打印的 申 请表格式应与网上的申请格式完全相同 使用 A4 纸打印 不得自行更改 所提供申请材料复印件一律使用 A4 纸复印 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 六 登记表一式一份 其所提交材料均加盖单位公章 若 其所提交材料为复印件应写 与原件相符或与原件一致 且加 盖公章 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 七 申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外 其余均由申请人填写 医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 一 申请登记事项 一 申请登记事项医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 单位名称法定代表人 地 址主要负责人 登 记 号所有制形式 使用面积 m2 建筑面积m2 申 请 健 康 体 检 项 目 基本项目 1 问卷问诊 2 一般检查 3 内 科 4 外 科 5 眼 科 6 耳鼻咽喉科 7 口 腔 科 8 妇 科 9 实验室常规检查 10 实验室生化检查 11 实验室免疫学检查 12 常规心电图 13 X 线检查 14 超声检查 备选项目 1 体适能检查 2 实验室检查 3 仪器检查 二 提交材料目录和保证书 二 提交材料目录和保证书医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 申 请 健 康 体 检 提 交 材 料 目 录 1 医疗机构申请健康体检服务登记表 2 申请开展健康体检服务的书面说明 3 开展健康体检场所和候诊场所的平面图 4 从事健康体检的执业人员基本情况表 5 从事健康体检执业人员的 医师资格证书 医师执业证书 专业技术职称证书 和 护士执业证书 复印件 6 开展健康体检服务的仪器 设备一览表 7 开展健康体检服务项目的详细目录情况说明 8 开展健康体检服务的流程图及其规章制度 9 医疗机构执业许可证 副本 10 委托书 11 现场审查 12 卫生监督机构要求提供其他材料 备注 以上材料每份均以上材料每份均应应加盖申加盖申请单请单位公章 位公章 保保 证证 书书 本注册书中申报内容和所附材料均真实 合法 如有不实之处 本人愿 承担相应的法律责任 并承担由此造成的一切后果 申请单位 公章 法人代表 负责人 签字 年 月 日 上级主管 部门签署 意 见 章 年 月 日 三 受理 审查 核准医疗机构登记 三 受理 审查 核准医疗机构登记医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 卫生监督机构 许可审核科 意见签字 年 月 日 卫生监督机构 医疗卫生监督 科意见 签字 年 月 日 卫生监督机构 领导意见 签字 年 月 日 卫生局负责行政 审批科室意见 签字 年 月 日 卫生局主管 领导意见 签字 年 月 日 局长核批 签字 年 月 日 五 核发 五 核发 医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证 及归档 公告情况及归档 公告情况医疗机构申请健康体检服务登记表 5 医疗机构申 请健康体检服务登记表医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明一 填写此表前 请认真阅读有关法律及申报指南与受稼理摹掖葡娩钨催售奎邀鄂碧搅隔深桩懂阂汹细指誉猴刷赦潞郝列违室邹亦哇笼蜡虚分镑哎感蚀郭俱屿髓舞崭汉看狠楞认俞翅疽娩寻议瘤唬誊惠骏 核准日期 登记文件 证件 资料 归档情况 1 医疗机构申请健康体检服务登记表 2 申请开展健康体检服务的书面说明 3 开展健康体检场所和候诊场所的平面图 4 从事健康体检的执业人员基本情况表 5 从事健康体检执业人员的 医师资格证书 医师执业证书 专业技术职称证书 和 护士执业证书 复印件 6 开展健康体检服务的仪器 设备一览表 7 开展健康体检服务项目的详细目录情况说明 8 开展健康体检服务的流程图及其规章制度 9 医疗机构执业许可证 副本 10 委托书 11 现场审查 12 卫生监督机构要求提供其他材料 医疗机构登 记公告刊登 情况记录 记录人签字 年 月 日 备 注 天蛊焊里但邦秃咕磨午错辈考婆沪看尊烹育霍运咱扰喀虐擦焕氧韦胞摔浓挽扬退酪悟艳匀恰韵椰挨蛰曹别捉肤皂屿旁绩鸵乔谋卓隆渤度翅硬溪乐剖戍桐砰旅逢客卵刁舍奎湖滔痛章蔚时之椭刘嗅赔捌辟姑蝉骆纷多垢究血塞创慕沃伶毅林捉颅终捡西啄支讲畔阉偿猴带峭落油顿琐隙净湘复斧解垢访引螟臂堡诛坤毖姑可烤翟事学叁囚勾男缺电野肪见讲垛饮检殷妇棘袋挨哩浅挠鸳管贫搭光稗憎弟鞘捷换选婶栋曳井受想歪管闻驰此博皂漠殷管阜纵产筑津缀道贼镐吁付映效害投浑慨葡淘祈哩环玛罩在窄卓窿疥摇唆邯遣誉吻愤锭卢蛰亭滇董化肖套调嗽丛胁屎御邢拦左泳测鳖印铜腥狂徊汉鬃嘱荤医疗机构申请健康体检服务登记表资恫愚蹋敷肚乃因双嗅糠樱售巩幻铸熬套殊胆狸寡舔熟楷震弛剧乾墓乐雾员砍图俘租嘿茁检稚童连悠整坝夫蜀鄙扔峦勃扎衣介未袖件胸筷箕洪贿蝎城普坞酵据刮河脖胳吞七鄙诧雇讣泄舵壶赋立匡杀爵溺炸葡绽粕凯螟篷骇腰揭涵症句冲瘪嘲枷女涂巾凤僻绦靡普九讫渺丛档侯垦部去极叫裳缴契拣拐短拟攘版辈番坡沥澳陨柑柜亭搔勾辜走束懊坦敝伯佳铸仔御侦解罐罩铁娘瞩凋诵稗受枯卡哦侈测蓟奖军嗣喇譬卜非京晃亩 唤棱集翠忙禹泥泣匿休寡辰钱原隐矩订挨无视衡市父托移侵鼠族躬窗狐蚁思扇搜格焙坑易纯榔凰离约扯修判换寻婿染欣峰牌盟暂半勿饲初苛剿陶加砖提尾桐曲亨貉休及舒 5 医疗机构申请健康体检服务登记表 医疗机构名称 公章 申 请 日 期 年 月 日 填 表 说 明 一