热射病的诊疗进展冯清洲ppt课件.ppt

热射病的诊疗进展 ICU 1 一 定义及相关概念 1 中暑 是在高温高湿的环境下 机体由于产热散热失衡 体温中枢调节功能障碍或丧失 汗腺功能衰竭 电解质紊乱所导致的一系列临床综合征 依临床表现的轻重可分为热痉挛 热衰竭 热射病 2 热射病 heatstroke HS 是中暑中最严重的类型 被称之为 致死性中暑 国内外报道其病死率达20 80 不等 随着 温室效应 加剧 全球气温升高 热射病已成为不可忽视的公共卫生问题 2 3 热射病分类及发病率 分类 劳力性热射病 多见于高温高湿环境下强体力劳动者 如军人 建筑工人等 非劳力性热射病 多见于年幼 年长及有慢性基础疾病者 发病率 国内无准确报道 国外 美国 17 6 26 5人 10万 沙漠国家 250人 10万2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病 3 二 热射病的临床表现 1 热射病的三联征 高热 核心体温大于 40 肛温 无汗 皮肤干燥 潮红或苍白 昏迷 常伴有抽搐或强直发作 4 2 器官功能障碍 常合并多器官功能不全 MODS 或衰竭 MOF 休克 心力衰竭 ARDS DIC 肝肾功能衰竭 横文肌溶解 肠道功能衰竭 消化道出血 肠黏膜屏障破坏 脑水肿 颅内高压 内环境紊乱 酸中毒 电解质紊乱等 5 3 实验室检查 可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严重的异常结果 6 三 热射病的病理生理机制 1 产热散热失衡 产热大于散热 体内过多热量蓄积 导致高热 2 直接热损伤 3 内毒素模型学说 7 1 机体产热散热失衡 高温高湿环境 高强度运动产生大量热量 是休息时的15 20倍 散热障碍 体温调节中枢功能障碍 无效性汗分泌 持续高热 产热 散热 8 2 直接热损伤 人类临界高体温阈值在41 6 42 45min 8h 极高温度49 50 可耐受5min 直接热损伤导致蛋白变性 细胞膜完整性受损 细胞骨架与细胞核损伤 最后导致细胞死亡 9 3 内毒素模型学说 临床研究发现 热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似 热射病患者血浆内毒素水平可高达8 ng ml以上 远超常规致死浓度1ng ml 近年来的动物实验和众多临床研究认为 热射病是由热和运动所触发 但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应 10 内毒素模型学说 运动 高热 肠道血流量减少 约80 肠道菌群易位 大量内毒素入血 全身炎症反应 DIC 多脏器衰竭 肠黏膜缺血缺氧 黏膜屏障破坏 11 四 诊断及鉴别诊断 1 诊断 结合诱因 高温 高湿 运动 及临床表现 诊断一般无困难 2 鉴别诊断 个别不典型病例注意与脓毒症休克 脑干出血等急症鉴别 12 五 热射病的治疗 1 治疗原则突出 抢救 两个字 抓住两个要关 1 快速降温 2 多器官功能支持 热射病的治疗应该理解为一切高难度 高强度 采用综合手段的抢救过程 其目的是降低病死率和致残率 有条件的医院应由ICU承担 13 2 快速降温目标 2 3小时内 从发病起计 将核心体温 一般以直肠温度为准 降至38 5 以下 以阻断热损伤启动 炎症瀑布反应 临床研究已证实 病死率与高热及持续时间密切相关 大于3小时者预后恶劣 因而 起病后3小时为抢救热射病的 黄金时间段 14 临床常用降温手段 物理降温 冰毯 冰帽 冰袋 冰水胃肠灌洗 低温液体输入等 药物降温 冬眠疗法 对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳 有争议的降温方法 冰水浴 理论上可行 临床实际操作困难 近年来公认有效的方法 持续性血液净化 救治热射病具有独特优势 具体方法 初以室温的滤液进行血液滤过 核心温度降至 后改为 持续 直至病情缓解 15 关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论依据 置换液大量持续与血液交换 可带走大量热量 迅速降低核心体温 清除内毒素及其他炎症介质 控制全身炎症反应 保护脏器功能 保护内皮功能 阻止 进展 治疗横纹肌溶解 替代肾功能 稳定内环境 纠正水电解质酸碱失衡 16 多器官功能支持及其他综合治疗 抗休克 液体复苏 强心 利尿 呼吸支持 呼吸肌辅助通气 脱水 降颅压 镇静 营养神经 护肝治疗 肾脏替代 补充凝血因子 肝素抗凝