血糖波动共识解读.ppt

糖尿病患者血糖波动管理专家共识 解读 中华医学会内分泌学分会 L CN MKT 09 2017 3775 首个 糖尿病患者血糖波动管理专家共识 在2017年内分泌年会上正式公布 参与本共识制定讨论的专家名单 按姓氏拼音排序 包玉倩 陈丽 陈莉明 陈璐璐 郭立新 郭晓蕙 洪天配 姬秋和 李红 李玲 李强 李延兵 李焱 马建华 母义明 沈洁 石勇铨 时立新 孙子林 童南伟 肖新华 杨文英 余学锋 周健 朱大龙 历时一年 六次讨论 数次修改 终于正式发表 2017年第8期刊登 共识产生的背景 血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点HbA1c不能反映血糖管理的全貌血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要目前血糖波动指标的计算或监测复杂 且难以普及亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践 本共识回答了以下问题 Q1 血糖波动的定义 Q2 哪些因素可导致血糖波动 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 Q9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题 主要内容 Q1 血糖波动的定义 Q2 哪些因素可导致血糖波动 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 Q9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题 监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 主要内容 Q1 血糖波动的定义 Q2 哪些因素可导致血糖波动 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 Q9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题 监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 Q1 血糖波动的定义 血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态 krhaJ oupalJ krhaJJr etal RevEndocrMetabDisord 2016 17 1 103 110 不仅包括短期血糖波动 即日间血糖波动和日内血糖波动 还包括长期血糖波动 即HbA1C变异性 本共识着重介绍日内血糖波动的相关危害及管理 Q2 哪些因素可导致血糖波动 KohnertKD AugsteinP ZanderE etal J DiabetesCare 2009 32 6 1058 1062CandidoR DiabetesObesMetab 2013 15 Suppl2 9 12 血糖波动 糖尿病患者自身胰岛功能衰竭 导致体内胰岛素水平很低 对血糖调节能力很差 且 细胞功能越差 波动幅度越大 受损 细胞功能 饮食 运动 药物 其他 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 CerielloA ColagiuriS DiabetMed 2008 25 10 1151 6 CerielloAetal Diabetes 2008 57 5 1349 54 血糖波动与持续高血糖相比 高血糖钳夹在10mmol L和15mmol L之间时增加硝基酪氨酸水平 与任何时间的基线相比 均P 0 01 证明与稳定高血糖比较 血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平 血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平 血糖波动激活多种途径 参与糖尿病并发症的进展 微血管病变 大血管病变 krhaJ etal RevEndocrMetabDisord 2016Mar 17 1 103 10 血糖波动增加HbA1c控制良好糖尿病患者的心血管风险 HbA1c控制良好的T2DM患者 SDBG 血糖值标准差 和MAGE水平随10年CVD风险增加而显著增加 P 0 01 Framingham FRS 风险评分与年龄 血压 SDBG和MAGE呈正相关 P 0 01 TangX etal ClinChimActa 2016Oct1 461 146 50 一项观察性研究 纳入240例无心血管疾病的T2DM HbA1c 7 0 患者 用Framingham风险评分 FRS 分组 低风险组 FRS 10 n 72 中风险组 10 20 n 90 旨在确定血糖控制良好的T2DM患者血糖波动 GV 与10年心血管疾病风险之间的相关性 血糖波动参数均值 各因素与FRS风险评分之间的相关性 10年CVD发生风险 血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关 1 GongSu etal CardiovascularDiabetology2011 10 192 HirakawaY etal DiabetesCare 2014Aug 37 8 2359 653 TangX etal ClinChimActa 2016Oct1 461 146 50 4 XinguoHou etal PLoSOne 2014Oct31 9 10 e111173 5 HsuCR etal JDiabetesComplications 2015 29 2 302 306 6 XuF etal DiabetolMetabSyndr 2014Dec15 6 1 139 主要内容 Q1 血糖波动的定义 Q2 哪些因素可导致血糖波动 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 Q9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题 监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 自我血糖监测 SMBG 动态血糖监测 CGM 二者都可以有效评估血糖波动 并且具有较高的相关性 两种血糖波动监测方法各有优缺点 CGM SMBG 全面 准确反映血糖波动的特征 监测成本较高 操作相对复杂 不易在糖尿病人群中普及 灵活方便 简单易操作 经济 可行性高 变异性大 缺乏正常参考值 个别指标的计算复杂 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 CGM监测血糖波动的参考值 多来源于正常人群的监测结果 来源于正常人群的P95 来源于正常人群的平均值 喻明 周健 项坤三 等 中华医学杂志 2004 84 21 1788 1790 ZhengF LuW JiaC etal Endocrine 2010 37 1 201 8 WangC LvL YangY etal ClinEndocrinol Oxf 2012 76 6 810 5何利平 王椿 钟莉 等 四川大学学报 医学版 2009 40 4 704 707 康怡 陆菊明 孙敬 等 中华医学杂志 2009 89 10 669 672 血糖水平标准差 SDBG 平均血糖波动幅度 MAGE 中国动态血糖监测临床应用指南 明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的SDBG及MAGE的正常参考值 中华医学会糖尿病学分会 中国血糖监测临床应用指南 2015年版 J 中华糖尿病杂志 2015 7 10 603 613 最大血糖波动幅度 LAGE 日间血糖平均绝对差 MODD 国内多名学者应用CGM观察不同地区正常糖调节 NGR 人群的血糖波动的研究结果显示 其LAGE范围为3 2 4 4mmol L MODD范围为0 68 0 83mmol L 1 ZhengF LuW JiaC etal Endocrine 2010 37 1 201 8 2 康怡 陆菊明 孙敬 等 中华医学杂志 2009 89 10 669 672 3 WangC LvL YangY etal ClinEndocrinol Oxf 2012 76 6 810 54 何利平 王椿 钟莉 等 四川大学学报 医学版 2009 40 4 704 707 CGMS操作相对复杂 不易普及不使用CGMS 是否还有简易的办法评价血糖波动 本次共识的创新 使用自我血糖监测 SMBG 评估血糖波动 共识指出 每日7 8次SMBG同样可准确评估血糖波动 且与CGM有较高的相关性 平均血糖波动幅度 MAGE 平均餐后血糖波动幅度 MPPGE 血糖水平的标准差 sBG SDBG GCM观察值计算出来 7点血糖观察值计算出来 均无统计学差异 吕丽芳 等 四川大学学报 2011 42 1 95 100 InchiostroS1 etal Diabetes ObesityandMetabolism 2013 15 Suppl2 13 16 研究方法 CGMS对IGR和新诊断T2DM的患者连续3d动态血糖监测 同时行每日7次SMBG 得出相应的点值血糖 随机抽取80 的受试者进行多元逐步回归分析 尽可能减小模拟血糖曲线与实际血糖曲线对应点的误差 尽可能减少指尖血糖监测次数 实现血糖变化曲线的模拟 数理医药学杂志 2014年1期于冬梅裘淼涵2017年 糖尿病患者血糖波动管理专家共识 本共识建议采用7点血糖评估血糖波动 用指尖血糖模拟24h血糖的变化 需要关注两个要点 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 来源于正常人群平均值 1 TangX etal ClinChimActa 2016 461 146 150 2 XiaJ etal ClinChimActa 2017 466 162 166 3 周健 贾伟平 喻明 等 中华医学杂志 2006 86 14 970 975 4 BonoraE CalcaterraF LombardiS etal DiabetesCare 2001 24 12 2023 9 5 黄敬泽 王健 中国老年学杂志 2010 30 21 3076 3078 6 顾霖 陆宏红 项容 牡丹江医学院学报 2014 35 5 49 51 7 WangC LvL YangY etal ClinEndocrinol Oxf 2012 76 6 810 815 8 何利平 王椿 钟莉 等 四川大学学报 医学版 2009 40 4 704 707 1 2 3 SMBG中SDBG参考值的建议 2 0mmol L CGM监测240例血糖控制良好 HbA1c2 0mmol L1 1 TangX etal ClinChimActa 2016 461 146 50 2 XiaJ etal ClinChimAct 2017 466 162 166 864例急性冠脉综合征患者 根据SMBG的结果计算SDBG 结果显示 SDBG以2mmol L为切点 具有识别心脑血管事件发生风险的效力2 1 SMBG中PPGE参考值的建议 2 2mmol L 2 国内学者贾伟平等采用CGM分析比较了NGR及新诊断T2DM个体的PPGE等指标 提示 NGR人群平均PPGE为2 10 0 12mmol L 周健 贾伟平 喻明 等 中华医学杂志 2006 86 970 975 BonoraE CalcaterraF LombardiS DiabetesCare 2001 24 12 2023 9 国外研究证实 大多数糖尿病患者PPGE 2 2mmol L 研究入选接受非胰岛素治疗的糖尿病患者 门诊糖尿病患者371人 家中康复的患者30人 住院患者455人 患者三餐前后接受静脉血糖检查 并定期检测HbA1c PPGE 2 2mmol L 可识别并发症发生风险 1 顾霖 陆宏红 项容 牡丹江医学院学报 2014 35 5 49 51 2 黄敬泽 王健 中国老年学杂志 2010 30 21 3076 8 尿微量白蛋白排泄率 UAER 显著增高1 外周血循环内皮细胞 CEC 显著增高2 SMBG中LAGE参考值的建议 4 4mmol L 国内学者应用CGM监测NGR人群 结果提示平均LAGE为4 08 4 4mmol L 1 WangC LvL YangY etal ClinEndocrinol Oxf 2012 76 6 810 52 何利平 王椿 钟莉 等 四川大学学报 医学版 2009 40 4 704 707 3 主要内容 Q1 血糖波动的定义 Q2 哪些因素可导致血糖波动 Q3 血糖波动可能带来哪些危害 Q4 临床上有哪些血糖波动的监测方式 Q5 CGM评估血糖波动有哪些指标 这些指标的参考值是多少 Q6 SMBG评估血糖波动的指标有哪些 这些指标的参考值是多少 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 Q9 特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题 监测血糖波动的重要性 血糖波动的评估方法 血糖波动的管理 Q7 不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同 降糖药物对血糖波动的影响主要从降低餐后血糖和低血糖风险两个方面进行评价 注 增加 降低 中性 2016年 中国餐后血糖管理共识 不同降糖药物降低餐后血糖疗效不同 母义明等 中国糖尿病杂志 2016 5 385 92 降低餐后血糖 不同降糖药物引起低血糖风险不同 2013年中国2型糖尿病防治指南JiL etal JDiabetesInvestig 2016Sep 7 5 727 36 Vilsb llTetal DiabetesObesMetab 2010Feb 12 2 167 77SalvoF etal BMJ 2016May3 353 i2231 ZinmanB etal NEnglJMed 2015Nov26 373 22 2117 28 低血糖风险 本共识推荐选择控制血糖波动药物的原则 建议选择降低餐后血糖能力强 低血糖风险小的药物管理血糖波动 阿卡波糖可持续改善全天血糖波动 一项为期2周的多中心 开放性 随机研究结果显示 与基线相比 阿卡波糖治疗2周后2型糖尿病患者全天24小时的平均血糖水平显著降低 P 0 001 ZhouJ etal DiabetesTechnolTher 2013Jun 15 6 481 8 阿卡波糖可显著改善血糖波动指标 MoriY etal DiabetesTechnolTher 2011Apr 13 4 467 70 阿卡波糖治疗可显著降低2型糖尿病患者24h血糖浓度SD值 P 0 004 24h平均血糖波动幅度 P 0 002 和MAGE P 0 010 等血糖波动指标 基于阿卡波糖独特的 消峰去谷 作用 使其在血糖波动管理上相比其他OAD更具优势 1 周健等 中华医学杂志 2006 4 86 14 970 5 2 李晓静 等 中华内分泌代谢杂志 2012 28 2 140 143 3 MoriY etal DiabetesTechnolTher 2011Jul 13 7 699 703 阿卡波糖联合二甲双胍 显著降低日间血糖波动幅度 LinSD etal JDiabetesComplications 25 5 332 8 2型糖尿病 OAD 1种 治疗 3月 基线HbA1C7 11 二甲双胍单药 二甲双胍 阿卡波糖50 100mgtid 血糖 mg dl 一项为期16周的随机 开放性研究 纳入台湾2个医疗中心51例2型糖尿病患者 年龄30 70岁 HbA1c为7 0 11 0 患者随机分为阿卡波糖50mgtid联合二甲双胍组或格列本脲2 5mgtid联合二甲双胍组 4周后剂量增加至阿卡波糖100mgtid和格列本脲5mgtid 并继续治疗12周 时间点 MARCH研究2016最新分析 阿卡波糖降低尿白蛋白显著优于二甲双胍 自基线ACR变化的中位数 mg g P 0 13 P 0 01 对MARCH研究中的762例患者进行分析 所有患者在随机分配前均具有有效尿ACR测量值 其中二甲双胍组380例 阿卡波糖组382例旨在确定MARCH研究中阿卡波糖和二甲双胍治疗对尿白蛋白排泄的影响及两者之间的差异 PanQ etal Medicine Baltimore 2016Apr 95 14 e3247 血糖波动与微血管病变和尿白蛋白密切相关或是其重要原因 对176例HbA1c 6 5 的2型糖尿病患者及48名正常糖调节者 对照组 进行动血糖监测 CGM 分析比较CGM中连续48h平均血糖波动幅度 MAGE 与微量白蛋白尿发生率的关系1 1 周健等 中华医学杂志 2008 11 88 42 2977 81 2 JinSM etal DiabetMed 2015Feb 32 2 274 9 微量白蛋白尿的发生率 P 0 022 尿蛋白 肌酐比值 300mg g的患者具有更高标准差 P 0 002 且MODD P 0 023 和MAGE P 0 043 均显著增加2 血糖波动显著增加发生尿白蛋白 肌酐比值 300mg g的可能性 MAGE 日内平均血糖波动幅度 UACR 尿蛋白 肌酐比值 Q8 哪些人群需要重点关注血糖波动 CandidoR DiabetesObesMetab 2013 15 Suppl2 9 12 餐后血糖高 胰岛功能差 使用胰岛素或胰岛素促泌剂 低血糖风险高 病程长 年龄大的糖尿病患者一般血糖波动大 应重点关注尤其是使用胰岛素或磺脲类药物的患者 因为这两类药物的低血糖风险较高 故更易造成血糖波动 阿卡波糖联合磺脲类促泌剂 有效改善血糖波动 ClinExpPharmacolPhysiol 2010May 37 5 6 564 8 doi 10 1111 j 1440 16