解读BPH诊治指南评价保列治临床应用

解读BPH诊治指南评价保列治临床应用,BPE前列腺增大,BOO膀胱出口梗阻,LUTS下尿路症状,BPH,BPH的定义,雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症反应等,年龄的增长,有功能的睾丸,上皮和间质细胞：细胞增殖和凋亡的平衡性破坏,BPH的发生、发展,LUTS/BPH的病理生理改变,前列腺增生导致后尿道延长、受压变形、狭窄,前列腺增生引起的膀胱和上尿路改变,研究证实: BPH是一种临床进展性疾病,1下尿路症状加重所致生活质量下降、最大尿流 率进行性下降、发生急性尿潴留、反复血尿、 尿路感染以及肾功能损害等被认为是BPH临床进 展的主要表现形式2BPH患者接受外科治疗是疾病进展的最终表现 形式,BPH的临床进展性,17%,BPH是缓慢进展的以下尿路症状为主的疾病 (MTOPS study),临床进展的比例,78%,临床进展的分类,症状加重,BPH的临床进展性,与BPH进展相关的高危因素分析： 年龄 血清PSA 前列腺体积 最大尿流率 残余尿量 症状评分 影响BPH进展的其他因素： 高血压，高血脂等,BPH的临床进展性,BPH的初始评估,症状评估体检相关检查,以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能,表1 BPH诊治指南中初始评价手段的推荐意见,各种手段 推荐程度 病史询问 推荐 症状评分 推荐 包括DRE的体检 推荐 血清PSA 推荐 尿液分析 推荐 尿流率 推荐 超声检查（包括残余尿测定） 推荐,BPH的诊断,各种手段 推荐程度 血肌酐 可选择 尿动力检查 可选择 膀胱尿道镜 可选择 排尿日记 可选择 排泄性尿路造影 可选择 尿路逆行造影 可选择 CT 不推荐 MRI（经直肠） 不推荐,BPH的诊断,BPH的治疗1治疗目的 短期目标 长期目标 疗效与不良反应的平衡2各种治疗手段的简介和适应证3长短期疗效的分析,BPH的治疗,BPH治疗方式的选择 等待观察 药物治疗 外科治疗,治疗方式的选择应充分了解患者的意愿,BPH的治疗,BPH的药物治疗-受体阻滞剂5-还原酶抑制剂植物制剂中药,BPH的治疗,治疗手段 推荐程度等待观察 推荐 轻度患者，或中重度但不影响生活质量的患者药物治疗-受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 阿呋唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 可选择5-还原酶抑制剂 临床起效36个月，前列腺体积较大者疗效更好 非那雄胺 推荐联合治疗 具有临床进展高危性的患者更加适合 -受体阻滞剂+5-还原酶抑制剂 推荐植物制剂 普适泰等 推荐中药 前瞻性,表2 药物治疗手段的推荐意见,-受体阻滞剂的作用机理,-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口梗阻的作用,阻滞,1）与安慰剂相比，各种1-受体阻滞剂显著改善患者的症状： 症状评分平均改善30%40% 最大尿流率提高16%25% 2）各种-受体阻滞剂的临床疗效相近，不良反应有一定的不同3）常见不良反应包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血 压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血 压患者中,-受体阻滞剂的疗效,5-还原酶抑制剂的作用机理,5-还原酶抑制剂通过抑制睾酮向双氢睾酮的转变，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的,5-reductase,5-reductase,Testosterone,Conversion of Testosterone to Dihydrotestosterone,Testosterone,Finasteride,Enzyme Inhibition,DHT,DHT,1）非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状 的BPH患者2）非那雄胺缩小前列腺体积达20%30%，改善症状评分约 15%，提高尿流率约1.31.6ml/s，降低急性尿潴留和 手术干预的风险50%左右，同时降低BPH患者血尿的发生 率和前列腺癌的发生率 3）非那雄胺最常见的副作用包括勃起功能障碍、射精异常、 性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等4）非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持 续1年可使PSA水平减低50%,5-还原酶抑制剂的疗效,1）BPH伴OAB症状明确2）-受体阻滞剂+抗胆碱能制剂3）在选择性患者，可以显著改善OAB症状和生活质 量，不增加急性尿潴留的发生风险,必要时参照OAB临床诊治指南,BPH/膀胱过度活动症（OAB）的治疗,1. 难治性尿潴留2. 反复泌尿系感染3. 5-还原酶抑制剂治疗无效的反复血尿4. 肾功能低下5. 膀胱结石,BPH外科治疗适应证,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量者 可选择手术治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物 治疗的患者,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛， 临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考 虑外科治疗,治疗手段 推荐程度 外科治疗 具备手术治疗的适应证 TURP 推荐 (体积 80ml；合并症 ) TUVP 推荐 (凝血功能较差；体积较小) PKVP 推荐 (冲洗液为生理盐水)激光治疗 主要用于前列腺体积较小的高危患者的手术治疗 经尿道钬激光剜除术 推荐 (术后留置导尿时间短) 经尿道激光汽化术 推荐 (远期疗效有待研究) 经尿道激光凝固术 推荐 （操作简单，出血风险低）其他治疗 主要用于不接受外科手术治疗，同时不接受长期药物治疗的患者 高能TUMT 推荐 (部分缓解症状) TUNA 推荐（不作为一线治疗） 前列腺支架 推荐（只适用于高危患者）,表3 BPH外科治疗手段的推荐意见,急性尿潴留1）及时引流尿液。首选导尿，失败者行耻骨上膀 胱造瘘2）一般留置导尿管37日，同时服用-受体阻滞 剂提高拔管成功率,BPH患者尿潴留的处理,慢性尿潴留1）BPH长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可导致输尿管 扩张、肾积水及肾功能损害2）应先行引流膀胱尿液，待肾功能恢复到正常或接近 正常，病情平稳，全身状况明显改善后择期手术,BPH患者尿潴留的处理,BPH的随访,随访目的评估疗效、尽早发现与治疗相关的不良反应或并发症并提出解决方案,等待观察 初次6个月随诊，以后每年随诊 向患者提供疾病无进展，以及无手术治疗必要后继续观察-受体阻滞剂 初始治疗4周后随诊，了解药物反应情况。之后6个月随诊，以后每年随诊 随诊内容： 推荐： IPSS，Qmax，残余尿 可选择： DRE, PSA5-还原酶抑制剂 初始治疗12周后随诊，之后6个月随诊，以后每年随诊 随诊内容： 推荐：IPSS，Qmax，残余尿量 可选择：DRE, PSA 外科治疗 接受外科治疗的患者6周后随诊，组织学检查结果的告知 3个月后接受下列检查判断疗效 推荐： IPSS， Qmax，残余尿 可选择：必要时尿培养,表4 BPH治疗后随访的推荐意见,保列治-通过缩小前列腺体积达到治疗BPH的目的,为什么要缩小前列腺？哪些方式可以缩小前列腺？哪些患者需要缩小前列腺？缩小前列腺的益处？如何才能获益更多？,BPH患者为什么要缩小前列腺？,刺激期,残尿期,非代償期,尿道受阻与临床进展: 前列腺增大,因此，缩小前列腺体积符合BPH 的诊治原则,缩小前列腺有哪些方式？,The Effect of Castration, of Estrogen, and of Androgen Injection on Serun Phosphatase in Metastatic Carcinoma of the ProstateHuggins C, Hodges CV. Cancer Res. 1941;1:293-279.,1.启示：前列腺的发育依赖于双氢睾酮（DHT）的存在。2.原理：前列腺内睾酮转变为DHT需要5-还原酶。3.分布：两种同工酶，II型酶主要存在于前列腺， I型转化酶由肝脏和皮肤产生。 4.应用：5-还原酶抑制剂可降低前列腺内DHT含量， 缩小前列腺体积，改善排尿症状。,5-还原酶抑制剂的应用,保列治对前列腺体积的缩小程度（PLESS研究）,5-还原酶抑制剂是目前通过缩小前列腺、达到BPH治疗目标的唯一药物选择。,哪些患者需要通过保列治缩小前列腺？,1）前列腺体积增大是临床BPH的基础2）前列腺体积是BPH临床进展的主要高危因素,1）前列腺体积增大的患者2）临床进展高危性的患者3）反复血尿的患者4）其他临床高危患者,需要通过保列治缩小前列腺的BPH患者：,缩小前列腺的益处？,症状改善：应用保列治主观症状及客观表现改善分析（PLESS研究）,基于血清PSA和前列腺体积的症状改善分析：保列治治疗对象的选择（PLESS研究）,延缓临床进展、降低有创治疗：保列治治疗时间的选择（MTOP