医疗质量管理检查表

科检查表科检查表 时间 时间 检查组成员 检查组成员 条款序号条款序号 条款的性质结条款的性质结 果果 完成时间完成时间整改情况整改情况 4 4 2 2 1 1 有医疗质量管 理和持续改进方案 并组 织实施 相应条款 4 2 1 1 有医疗质量管 理和持续改进实施方案及 相配套制度 考核标准 考核办法 质量指标 持 续改进措施 1 有医疗质量管理医疗质量管理 和持续改进实施方案及相和持续改进实施方案及相 配套制度配套制度 考核标准 考 核办法 质量指标 2 有 医疗质量管理考核体系和核体系和 管理流程 管理流程 符合 并 1 落实医疗质量考核 有考核 有 记录记录 2 对方案执行 制 度落实 考核结果等内容 有分析 总结 反馈及改总结 反馈及改 进措施 进措施 符合 并持续持续 改进有成效改进有成效 4 2 1 2 有医疗质量关 键环节 重点部门管理标 准与措施 1 有医疗质量关键关键 环节环节 如危急重患者管理 围手术期管理 输血与药 物管理 有创诊疗操作等 管理标准与措施管理标准与措施 2 有重 点部门 急诊室 手术室 血液透析室 内窥镜室 导管室 重症病房 产房 新生儿病房等 的管理标管理标 准与措施准与措施 3 有主管职能 部门监管 监管 符合 并 1 相关人员知晓本岗位知晓本岗位相 关质量管理标准及措施 并落实 2 主管部门履行 监管职责监管职责 对各项管理标 准与措施的落实情况有定 期检查 分析 反馈 有 改进措施 符合 并持续持续 改进改进有成效 4 2 2 建立与执行医疗 质量管理制度 操作规范 诊疗指南 4 2 2 1 根据法律法规 规章规范以及相关标准 结合本院实际 制定完善 的覆盖医疗全过程的质量 管理规章制度 并及时更 新 切实保证医疗质量 1 医院制度制度符合法 律法规 规章规范及相关 标准 且符合本院实际 2 有完善的质量管理制度质量管理制度 规章制度规章制度 并有明确的核 心制度 符合 并 1 能够覆盖本院医疗全过 程 2 对制度的管理规范 对制定 审核 批准 发 布 修订 作废等有统一统一 流程 流程 符合 并对制 度能够定期修订和及时更定期修订和及时更 新新 4 2 2 2 执行医疗质量 管理制度 重点是核心制 度 1 落实各项医疗质质 量管理制度 重点是核心量管理制度 重点是核心 制度制度 2 有医院及科室的 培训培训 医务人员掌握并遵 循本岗位相关制度 3 有 主管职能部门监管监管 符合 并院科院科 两级对制度的执行情况有两级对制度的执行情况有 督导检查与整改措施 督导检查与整改措施 符合 并持续持续 改进有成效改进有成效 4 2 2 3 有临床技术操 作规范和临床诊疗指南 1 有各专业临床技 术操作规范和临床诊疗指操作规范和临床诊疗指 南南 2 对医务人员进行培培 训训 使医务人员掌握并严 格遵循本专业岗位相关规 范和指南开展医疗工作 符合 并对规 范 指南的执行情况有督督 导检查与整改导检查与整改措施 符合 并根据 医学发展和本院实际 对 规范和指南及时进行补充补充 完善完善 4 4 2 2 3 3 坚持 严格要求 严密组织 严谨态度 强 化 基础理论 基本知识 基本技能 培训与考核 4 2 3 1 坚持 严格要 求 严密组织 严谨态度 强化 基础理论 基本知 识 基本技能 培训与考 核 1 有各专业 各岗 位 三基三基 培训及考核制培训及考核制 度度 2 有根据不同层次及 专业的卫生技术人员的 三基三基 培训内容 要求 培训内容 要求 重点和培训计划重点和培训计划 3 有与 培训相适宜的技能培训设设 施 设备及经费保障施 设备及经费保障 4 有指定部门或专职人员 负责实施负责实施 符合 并落实落实 培训及考核计划培训及考核计划 在岗人在岗人 员参加员参加 三基三基 培训覆盖培训覆盖 率率 100 100 符合 并在岗 人员参加 三基三基 考核合考核合 格率格率 100 100 4 4 2 2 4 4 建立医疗风险防建立医疗风险防 范确保患者安全的机制 范确保患者安全的机制 按规定报告医疗安全 不按规定报告医疗安全 不 良 事件与隐患缺陷 不良 事件与隐患缺陷 不 隐瞒和漏报隐瞒和漏报 4 4 2 2 4 4 1 1 有医疗风险管有医疗风险管 理方案 理方案 1 1 有医疗风险管理 有医疗风险管理 方案 包括医疗风险识别 方案 包括医疗风险识别 评估 分析 处理和监控评估 分析 处理和监控 等内容 等内容 2 2 有针对主要风 有针对主要风 险制定相应的险制定相应的制度 流程 预案或规范 并严格落实 预案或规范 并严格落实 防范不良事件的发生 防范不良事件的发生 3 3 根据情况医院对员工做 根据情况医院对员工做 医疗风险事件的预警通告 符合符合 并 并 对医疗对医疗风险的防范流程执 行情况有检查 反馈 改 进措施 符合符合 并 并 1 1 建立跨部门的协调与讨 建立跨部门的协调与讨 论机制 论机制 2 2 有 有信息化的医 疗风险监控与预警系统 4 4 2 2 4 4 2 2 落实患者安全落实患者安全 目标 目标 1 1 医院及科室将实 医院及科室将实 施施 患者安全目标 作为作为 推动患者安全管理的基本推动患者安全管理的基本 任务 任务 2 2 为实施 为实施 患者安患者安 全目标全目标 提供所需的提供所需的人力 与物力资源 资源 3 3 组织 组织 患患 者安全目标者安全目标 相关制度的相关制度的 员工培训与考核 员工对员工培训与考核 员工对 患者安全目标的患者安全目标的知晓率 90 符合符合 并 并 主管部门对患者安全目标主管部门对患者安全目标 落实情况进行检查 分析 落实情况进行检查 分析 反馈 有反馈 有改进措施 符合符合 并 并 1 1 患者安全目标在医院日 患者安全目标在医院日 常运行的工作流程中得到常运行的工作流程中得到 完全落实 完全落实 2 2 员工有较强 员工有较强 的患者安全服务意识 医的患者安全服务意识 医 院逐步形成院逐步形成人人参与的安 全文化 4 4 2 2 4 4 3 3 开展防范医疗开展防范医疗 风险确保患者安全的相关风险确保患者安全的相关 知识 技能的教育与培训 知识 技能的教育与培训 1 1 有防范医疗风险 有防范医疗风险 的相关的相关教育与培训教育与培训 其中 其中 包括患者安全典型案例的包括患者安全典型案例的 分析 分析 2 2 有针对共性及各 有针对共性及各 科室专业特点制定相关教科室专业特点制定相关教 育与培训的课程内容 育与培训的课程内容 3 3 有针对医疗风险防范的 有针对医疗风险防范的 工作制度 流程 规范 工作制度 流程 规范 预案等进行预案等进行培训的计划并培训的计划并 实施实施 符合符合 并 并 对重点科室 重点岗位 对重点科室 重点岗位 重点人群的重点人群的培训率培训率 80 80 符合符合 并 并 对培训效果进行追踪与评对培训效果进行追踪与评 价 有价 有持续改进持续改进 4 4 2 2 5 5 1 1 医院与职能部医院与职能部 门领导接受全面质量管理门领导接受全面质量管理 培训与教育 至少掌握培训与教育 至少掌握 1 1 2 2 项质量管理改进方法项质量管理改进方法 及质量管理常用技术工具 及质量管理常用技术工具 改进质量管理工作 改进质量管理工作 1 1 医院领导与职能 医院领导与职能 部门管理人员接受全面部门管理人员接受全面质质 量管理培训与教育量管理培训与教育 2 2 医 医 院领导与职能部门管理人院领导与职能部门管理人 员掌握一员掌握一种及以上管理常种及以上管理常 用技术工具 用技术工具 符合符合 并 并 医院领导与职能部门能将医院领导与职能部门能将 管理工具运用于日管理工具运用于日常质量常质量 管理活动 有案例说明管理活动 有案例说明 符合符合 并 并 对落实情况进行追踪与评对落实情况进行追踪与评 价 医院管理工作有价 医院管理工作有持续持续 改进 改进 4 4 2 2 6 6 1 1 有全员质量与有全员质量与 安全教育和培训 安全教育和培训 1 1 根据年度质量与 根据年度质量与 安全管理目标 制定教育安全管理目标 制定教育 培训计划 培训计划 2 2 开展院 科 开展院 科 两级的质量与安全