肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断.ppt

肺内孤立结节的诊断和鉴别诊断 Diagnosisanddifferentiationofsolitarypulmonarynodule 1 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 2 孤立性肺结节的定义及分类 定义 孤立性肺结节 solitarypulmonarynodule SPN 是指发生于肺部直径小于或等于3cm的圆形或类圆形病灶 不伴有肺不张 肺炎 卫星灶 胸腔积液 局部淋巴结肿大以及肺内和 或远处 转移征象 分类 恶性结节 炎性结节 良性结节 3 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 4 孤立性肺结节鉴别的意义 意义 SPN大多偶然发现 据统计 大约40 50 的SPN是早期肺癌 肺癌的5年生存率仅为14 而早期肺癌的5年生存率可达70 80 因此 提高对SPN 尤其是提高恶性结节的早期诊断能力成为提高肺癌患者生存率的关键 5 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 6 孤立性肺结节的常见征象 分叶征 lobulation X线与CT显示结节边缘细小深分叶或锯齿状 状如桑椹 病理基础为肿瘤自身生长速度不均等 受支气管血管阻挡所致 肿瘤生长遇到的阻力不同 小叶间隔纤维性增生限制肿瘤的生长 干酪结节形成的结核球或慢性炎症向周围组织扩散 也可形成分叶征 但分叶较浅 7 分叶征 孤立性肺结节的常见征象 8 毛刺征 spiculation X线与CT显示结节边缘呈浓密的细短毛刺 僵硬 状如绒球 病理基础为肿瘤的恶性生长方式 肿瘤周围间质反应 癌细胞沿支气管 血管或小叶间隔生长 孤立性肺结节的常见征象 9 孤立性肺结节的常见征象 10 支气管充气征 空泡征CT表现为肺结节内连续数个层面上的直径1 数毫米的小泡状或轨道状空气样低密度影 病理为肿瘤内残存的肺泡或小支气管 孤立性肺结节的常见征象 11 孤立性肺结节的常见征象 12 血管集束征 convergenceofbronchovascularstructures CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位 在病灶处中断或贯穿病灶 累及的血管可为肺动脉或肺静脉 孤立性肺结节的常见征象 13 胸膜凹陷征 呈 V 或反 V 征 病理基础为肿瘤内纤维瘢痕组织收缩造成 瘢痕收缩力通过瘤体邻近纤维网架传递到脏层胸膜 将胸膜向病灶牵拉 孤立性肺结节的常见征象 14 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 15 孤立性肺结节良恶性的鉴别 SPN的大小 有研究认为越小的SPN恶性的可能性越小 当结节直径小于1cm时 良 恶性结节的比值是13 1 当结节直径大于1cm时 良 恶性结节的比值是1 4 SPN的位置 肺癌的典型好发位置是上叶 右侧多于左侧 转移常位于肺周围 胸膜下及下叶 良性病变好发于肺周围 胸膜下 16 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 17 SPN的轮廓 轮廓光滑 清楚常提示为良性病变 但有38 的早期肺癌也有光滑的表面 深分叶多见于恶性肿瘤 发生率约为80 90 具有密集毛刺的结节也多为恶性 孤立性肺结节良恶性的鉴别 18 SPN的密度 实性结节 部分实性结节和非实性结节 部分实性结节的体积越大 实性成分越多 肺癌的危险性也越大 极少数的早期肺癌可见中心点状钙化 脂肪密度主要见于错构瘤 其发生率约30 50 孤立性肺结节良恶性的鉴别 19 SPN的密度 30 的恶性SPN可出现空泡征和细支气管征 恶性肺结节空洞壁厚 不均匀 良性结节的壁薄 均匀 而空洞壁 16mm的肺结节多数为恶性 空洞壁 4mm的肺结节为良性 孤立性肺结节良恶性的鉴别 20 SPN的周边形态特点 肺癌常造成邻近的支气管截断 锥样或鼠尾样改变 管壁不规则增厚 管腔扩张等 良性肿瘤邻近的支气管常受压变扁 管壁不增厚 良性SPN的胸膜凹陷仅达结节表面 不会进入结节内形成切迹 周围卫星灶提示它很可能是良性 其阳性预测值为90 孤立性肺结节良恶性的鉴别 21 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 22 孤立性肺结节良恶性的鉴别 SPN的强化特点 恶性结节增强扫描的强化幅度多在20 60Hu之间 炎性病灶的强化幅度多大于60Hu 良性结节增强扫描强化幅度多小于15Hu 但恶性结节有时也可能小于15Hu 原因在于病灶中心有坏死 SPN 主动脉强化峰值大于6 作为鉴别良 恶结节的指标 有研究指出当比值大于6 时包括所有恶性结节 23 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 24 孤立性肺结节良恶性的鉴别 SPN的生长速率 如果SPN在两年内无明显变化 那么很大可能是良性的 因为良性结节的倍增时间小于1个月或者大于18个月 恶性结节的倍增时间在1个月到18个月之间 25 孤立性肺结节的定义及分类孤立性肺结节鉴别的意义孤立性肺结节的鉴别SPN的常见征象SPN大小 位置的鉴别SPN轮廓 密度及周边形态的鉴别SPN强化特点的鉴别SPN生长速率的鉴别常见病变 孤立性肺结节solitarypulmonarynodule SPN 26 周围型肺癌 peripherallungcancer 周围型肺癌是指发生在肺段支气管或其远端支气管的肺癌 约占肺癌总数的30 40 主要为细支气管肺泡癌和腺癌 表现为肺内结节或肿块 发生淋巴结转移较中央型晚 但可侵犯胸膜 孤立性肺结节的常见病变 27 孤立性肺结节的常见病变 病例 男 42岁 右肺中叶腺癌 肿块呈浅分叶 并可见长短毛刺 纵膈窗呈软组织密度影 28 左肺上叶周围型肺癌 CT肺窗像 A 示左上肺肿块浅分叶 周边毛刺征明显 纵隔窗像 B 示肿块呈实性 孤立性肺结节的常见病变 29 右肺周围型肺癌 CT肺窗像示 A 肿块毛刺及胸膜凹陷征 纵隔窗像 B 示肿块内小空泡 孤立性肺结节的常见病变 30 孤立性肺结节的常见病变 肺错构瘤 pulmonaryhamartoma 是正常肺组织结构在胚胎发育过程 错乱组合 过度生长形成的瘤样畸形 是常见的肺部良性肿瘤 生长缓慢极少恶变 错构瘤的好发年龄在40岁以上 男性多于女性 绝大多数错构瘤 约80 以上 生长在肺的周边部 紧贴于肺的脏层胸膜之下 有时突出于肺表面 因此临床上一般没有症状 查体也没有阳性体征 31 孤立性肺结节的常见病变 病理学特征是正常组织的不正常组合和排列 这种组织学的异常可能是器官组织在数量 结构或成熟程度上的错乱 错构瘤的主要组织成分包括软骨 脂肪 平滑肌 腺体 上皮细胞 有时还有骨组织或钙化 错构瘤一般为实质致密的球形 卵圆形 也可以是分叶状或结节状 大多数直径在3cm对下 32 病例 男 65岁 左上肺错构瘤 结节呈类圆形 边界光整 其内可见脂肪密度及多发钙化 33 炎性假瘤 lunginflammatorypseudotumor 本质为增生性炎症 由多种细胞组成并有纤维化 增生的组织形成一个肿瘤样团块 是由纤维细胞 淋巴细胞浆细胞 异物巨细胞 组织细胞及泡沫细胞等组成的肉芽肿 孤立性肺结节的常见病变 34 发生部位 多位于肺的表浅部位 形态 形态不一 圆形 椭圆形 驼峰状或不规则 密度 一般为中等密度 密度均匀 边缘 有假性包膜者边缘清楚 无假性包膜者边缘模糊 可见纤维化和渗出改变 可呈分叶状 增强扫描 大多数可见较显著的均匀强化 孤立性肺结节的常见病变 35 病例 男 68岁 查体发现右上肺占位 无不适 有半年隧道作业使 孤立性肺结节的常见病变 36 病例 女 49岁 右上肺炎性假瘤 周边有渗出 纵膈窗呈软组织密度影 并可见胸膜凹陷 37 孤立性肺结节的常见病变 病例 男 74岁 因反复咳嗽 右胸痛3个月就诊 右下肺炎性假瘤 病灶呈类圆形 周边有渗出 纵膈窗呈软组织密度 38 结核瘤 tuberculoma 结核瘤是由纤维包裹的孤立性的境界分明的干酪样坏死灶 多为单个 也可多个 常位于肺上叶 来源 侵润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹 结核空洞引流支气管阻塞 空洞由干酪样坏死物填充 多个结核病灶融合 孤立性肺结节的常见病变 39 孤立性肺结节的常见病变 病例 男 47岁 右上肺结核瘤 其内可见高密度钙化灶 40 孤立性肺结节的常见病变 肺硬化性血管瘤 pulmonarysclerosinghemangioma PSH 大体形态是一个边界清楚的实性肿块 有包膜 有时可见出血区呈暗红色 镜检肿瘤主要由密集增生的多角形细胞形成实体或乳头状 硬化性结构 有时似 血管瘤 样改变 乳头样结构最为多见 41 孤立性肺结节的常见病变 中青年女性多见 女性的发病率