腹腔灌注化疗

腹腔灌注化疗腹腔灌注化疗 一 概述一 概述 卵巢癌及胃肠道肿瘤腹盆腔内播散是最常见的复发形式 卵巢癌及胃肠道肿瘤腹盆腔内播散是最常见的复发形式 肿瘤一旦出现腹腔内转移预后极差 近年来 腹腔内热化疗集肿瘤一旦出现腹腔内转移预后极差 近年来 腹腔内热化疗集 其区域化疗 热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用于一体 其区域化疗 热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用于一体 成为成为治疗治疗卵巢癌和消化道恶性肿瘤腹盆腔转移行之有效的手段 卵巢癌和消化道恶性肿瘤腹盆腔转移行之有效的手段 它能在腹腔液内它能在腹腔液内 门静脉和肝脏提供较恒定持久的高药浓度 腹门静脉和肝脏提供较恒定持久的高药浓度 腹 腔内给药腔内给药 药物直接通过肝脏进行解毒药物直接通过肝脏进行解毒 进入全身循环毒性减弱进入全身循环毒性减弱 身体其他脏器药物浓度较低身体其他脏器药物浓度较低 全身毒副作用轻 全身毒副作用轻 二 理论依据二 理论依据 1 1 术后腹腔复发转移机理 术后腹腔复发转移机理 浸透浆膜的癌细胞直接脱落入腹盆腔 浸透浆膜的癌细胞直接脱落入腹盆腔 手术区域被切断的血管和淋巴管内癌细胞随血液和淋巴手术区域被切断的血管和淋巴管内癌细胞随血液和淋巴 液流入腹盆腔 液流入腹盆腔 脱落肠腔内的癌细胞随肠液经肠断端流入腹腔 脱落肠腔内的癌细胞随肠液经肠断端流入腹腔 肿瘤细胞经门静脉到达并沉积在肝实质内 这些游离的肿瘤细胞经门静脉到达并沉积在肝实质内 这些游离的 肿瘤细胞在因手术造成机体免疫功能暂时性下降和腹腔缺损情肿瘤细胞在因手术造成机体免疫功能暂时性下降和腹腔缺损情 况下极易成为肿瘤复发转移的况下极易成为肿瘤复发转移的 种子种子 研究表明癌细胞在腹膜 研究表明癌细胞在腹膜 内的有效种植率要比在血管或淋巴管内高出内的有效种植率要比在血管或淋巴管内高出 100100 万倍 因为完万倍 因为完 整无缺的血管内皮细胞在防止肿瘤细胞的粘附和种植方面起了整无缺的血管内皮细胞在防止肿瘤细胞的粘附和种植方面起了 重要作用 重要作用 2 2 腹腔内化疗药代动力学的合理性腹腔内化疗药代动力学的合理性 腹腔内化疗具腹腔内化疗具 有高选择性区域化疗的特点 可使腹腔游离癌细胞和术后残存有高选择性区域化疗的特点 可使腹腔游离癌细胞和术后残存 的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中 增加抗癌药对肿的微小癌灶直接浸泡在高浓度的抗癌药液中 增加抗癌药对肿 瘤细胞的杀伤能力 瘤细胞的杀伤能力 抗癌药经门静脉系吸收入肝 也使转移至肝脏的癌细胞抗癌药经门静脉系吸收入肝 也使转移至肝脏的癌细胞 受到高浓度抗癌药攻击 受到高浓度抗癌药攻击 大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝 通过首次过肝效应大多数抗癌药经门静脉系吸收入肝 通过首次过肝效应 被代谢掉 仅极少量药物进入体循环 从而能减少体循环毒性 被代谢掉 仅极少量药物进入体循环 从而能减少体循环毒性 产生最大限度药物剂量耐受性 改善疗效指数 产生最大限度药物剂量耐受性 改善疗效指数 3 3 腹腔内温热化疗的抗癌机理 腹腔内温热化疗的抗癌机理 温热对癌细胞的作用 癌细胞主要以无氧酵解为获能方温热对癌细胞的作用 癌细胞主要以无氧酵解为获能方 式 加热条件下细胞内乳酸堆积 式 加热条件下细胞内乳酸堆积 pHpH 值低 增加了癌细胞对热值低 增加了癌细胞对热 的敏感性 同时癌细胞含水量明显高于一般软组织 达的敏感性 同时癌细胞含水量明显高于一般软组织 达 89 89 蓄热潜能大 因此温热可选择性破坏癌细胞 有关研究表明 蓄热潜能大 因此温热可选择性破坏癌细胞 有关研究表明 正常组织在高温条件下能耐受正常组织在高温条件下能耐受 47 47 持续 持续 1h1h 而恶性肿瘤细胞 而恶性肿瘤细胞 仅能耐受仅能耐受 43 43 持续持续 1h1h 另外 肿瘤组织内血管缺乏平滑肌 不 另外 肿瘤组织内血管缺乏平滑肌 不 能随温度升高而扩张 增加温度后可造成肿瘤内血液减少 肿能随温度升高而扩张 增加温度后可造成肿瘤内血液减少 肿 瘤组织处于低氧状态 进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果 瘤组织处于低氧状态 进一步增强了杀死肿瘤细胞的效果 热疗与抗癌药的协同作用 体外试验及动物实验证明 热疗与抗癌药的协同作用 体外试验及动物实验证明 环磷酰胺 丝裂霉素 顺铂 环磷酰胺 丝裂霉素 顺铂 5 FU5 FU 等在加温条件下等在加温条件下 41 41 抗抗 癌作用明显增强 抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和癌作用明显增强 抗癌作用增强的原因是温热促进了化疗药和 癌细胞的结合 并能改变癌细胞的能透性 有利于一些化疗药癌细胞的结合 并能改变癌细胞的能透性 有利于一些化疗药 渗入肿瘤细胞内发挥作用 渗入肿瘤细胞内发挥作用 大容量腹腔持续温热灌注化疗还大容量腹腔持续温热灌注化疗还 可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞 可通过机械冲刷作用清除腹腔内残留的癌细胞 三 灌注容量及药物的选择三 灌注容量及药物的选择 容量选择 含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布 使整容量选择 含有高浓度的抗癌药液在腹腔均匀分布 使整 个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接解是腹腔内化疗的根本基础 个腹膜腔和腹腔脏器表面与之相接解是腹腔内化疗的根本基础 根据腹腔液流体动力学研究表明 只有注入大容量液体达到腹根据腹腔液流体动力学研究表明 只有注入大容量液体达到腹 腔膨胀时才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接腔膨胀时才能确保腹腔脏器和整个腹膜表面与抗癌药液体相接 触 在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现 触 在腹腔灌注液中注入放射性示踪剂研究腹腔流体力学发现 至少需灌注至少需灌注 2000ml2000ml 液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力 液体才能克服腹腔内液体的自由流动阻力 确保液体在腹腔内均匀分布 确保液体在腹腔内均匀分布 药物选择 腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成 溶剂药物选择 腹腔内化疗液主要由抗癌药和溶剂组成 溶剂 常为生理盐水或林格氏液或常为生理盐水或林格氏液或 1 5 Inpersol1 5 Inpersol 溶液 抗癌药则依据溶液 抗癌药则依据 以下几点选择 以下几点选择 药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤药物必须能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤 细胞 细胞 药物必须有低的腹腔通透性 药物必须有低的腹腔通透性 药物必须很快从血浆药物必须很快从血浆 中清除 中清除 药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力 根据上述药物必须有较强的穿透肿瘤组织的能力 根据上述 原则 大肠癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂 原则 大肠癌腹腔内化疗最常用的抗癌药物是顺铂 CDDPCDDP 丝裂霉素 丝裂霉素 MMCMMC 5 5 氟脲嘧啶 氟脲嘧啶 5 FU5 FU 等 目前有人根据腹腔等 目前有人根据腹腔 清除大分子物质比小分子慢的特点 大腹腔内化疗中应用一些清除大分子物质比小分子慢的特点 大腹腔内化疗中应用一些 生物制剂如干扰素 白介素生物制剂如干扰素 白介素 2 2 单克隆抗体等 以增强抗癌的 单克隆抗体等 以增强抗癌的 治疗效果 治疗效果 四 操作步骤四 操作步骤 单次穿刺法单次穿刺法 用生理盐水用生理盐水 10001000 1500ml1500ml 在恒温箱内加热至在恒温箱内加热至 4040 42 42 在脐与髂前上嵴连线的外在脐与髂前上嵴连线的外 1 31 3 处常规消毒皮肤后 用处常规消毒皮肤后 用 2 2 的利多的利多 卡因局部浸润麻醉 用留置针穿刺后固定 接输液器将化疗药卡因局部浸润麻醉 用留置针穿刺后固定 接输液器将化疗药 物加入生理盐水滴入 并在灌注液中加入利多卡因等 滴注完物加入生理盐水滴入 并在灌注液中加入利多卡因等 滴注完 毕后拔针 局部按压 毕后拔针 局部按压 腹腔内化疗实施方法腹腔内化疗实施方法 术前化疗 诱导性腹腔内化疗 术前化疗 诱导性腹腔内化疗 IIPCIIPC 方法是 疗程第 方法是 疗程第 1 1 天 天 MMC12mg m2MMC12mg m2 静脉滴注 第静脉滴注 第 2 2 5 5 天天 5 FU20mg kg5 FU20mg kg d d 腹腔腹腔 内化疗 内化疗 5 5 天为天为 1 1 疗程 另一种方案是疗程 另一种方案是 5 FU20mg kg5 FU20mg kg d d 连续连续 5 5 天行天行 IIPCIIPC 第三天加用 第三天加用 MMC10mg m2MMC10mg m2 静脉滴注 静脉滴注 5 5 天为天为 1 1 疗程 疗程 以上方案每月实行以上方案每月实行 1 1 个疗程 个疗程 3 3 5 5 个疗程后休息个疗程后休息 2 2 个月 然后个月 然后 行手术或细胞减积术 行手术或细胞减积术 cytore ductivesurgerycytore ductivesurgery 术中化疗 根据病变部位的不同 大肠癌的术中化疗采用术中化疗 根据病变部位的不同 大肠癌的术中化疗采用 两种方式 两种方式 腹腔热灌注化疗 腹腔热灌注化疗 CHPPCHPP 结直肠肿瘤切除或细 结直肠肿瘤切除或细 胞减积术后 在盆腔和左右上腹腔分别放置一粗硅胶导管作输胞减积术后 在盆腔和左右上腹腔分别放置一粗硅胶导管作输 出管 从腹壁戳口引出 另于脐平面经腹直肌旁放置一出管 从腹壁戳口引出 另于脐平面经腹直肌旁放置一 TenckhoffTenckhoff 管作输入管 管的远端放置管作输入管 管的远端放置 在在 肿瘤易发部位 近肿瘤易发部位 近 端经皮下隧道从左或右下腹引出固定 为了保持腹腔内化疗温端经皮下隧道从左或右下腹引出固定 为了保持腹腔内化疗温 度恒定 还需在此管及盆腔输出管近处各放置一温度探针以监度恒定 还需在此管及盆腔输出管近处各放置一温度探针以监 测化疗液温度切队肠道肿瘤后 暂关闭腹腔 将输入管与输出测化疗液温度切队肠道肿瘤后 暂关闭腹腔 将输入管与输出 管连接到加热化疗装置上 以管连接到加热化疗装置上 以 500ml min500ml min 的速度将含的速度将含 MMC10 g mlMMC10 g ml 或或 MMC20mg m2MMC20mg m2 加加 CCDP200mg m2CCDP200mg m2 灌注化疗液连续灌注化疗液连续 泵入腹腔 输入管温度控制在泵入腹腔 输入管温度控制在 48 48 左右 输出管温度控制在左右 输出管温度控制在 4040 42 42 左右 保持腹腔内化疗液温度在左右 保持腹腔内化疗液温度在 4141 43 43 持续灌注持续灌注 1 1 2h2h 灌注完毕后再打开腹腔行肠吻合术 为加大腹腔脏器和 灌注完毕后再打开腹腔行肠吻合术 为加大腹腔脏器和 腹膜与化疗液相接触的面 使化疗液在腹腔内均匀分布 有学腹膜与化疗液相接触的面 使化疗液在腹腔内均匀分布 有学 者在切口上加扩容器进行扩容灌注 者在切口上加扩容器进行扩容灌注 盆腔热灌注化疗 盆腔热灌注化疗 PHCPHC 是切除直肠肿瘤后 高速手术台 使胃盆处于最低位 向上推是切除直肠肿瘤后 高速手术台 使胃盆处于最低位 向上推 开腹腔脏器并用纱布包裹隔离 经会阴部切口置粗橡皮管开腹腔脏器并用纱布包裹隔离 经会阴部切口置粗橡皮管 1 1 根 根 上口平大骨盆口 作为输出管 输入管从腹部切口引入 置于上口平大骨盆口 作为输出管 输入管从腹部切口引入 置于 盆腔最低位 封闭会阴部创口 将输入管 输出管接加热化疗盆腔最低位 封闭会阴部创口 将输入管 输出管接加热化疗 装置 将装置 将 5 FUg5 FUg CDDP50CDDP50 100mg100mg MMC10MMC10 20mg20mg 加入加入 2000ml2000ml 生生 理盐水中作为灌洗液 加温理盐水中作为灌洗液 加温 5555 60 60 以每分钟 以每分钟 300300 500ml500ml 的速度连续泵入盆腔 使盆腔内液体温度维持的速度连续泵入盆腔 使盆腔内液体温度维持 在在 4545 48 48 持续加温灌洗持续加温灌洗 1h1h 拔除冲洗管 再进行结肠造口或结肠肛管吻 拔除冲洗管 再进行结肠造口或结肠肛管吻 合术 合术 术后治疗 为了增加疗效 减轻毒性 减少或延缓耐药性术后治疗 为了增加疗效 减轻毒性 减少或延缓耐药性 出现 常选用联合化疗方案 具体包括 出现 常选用联合化疗方案 具体包括 术后早期腹腔内化术后早期腹腔内化 疗 疗 EIPCEIPC 可通过灌洗阻止癌细胞被僡合过程中产生的大量 可通过灌洗阻止癌细胞被僡合过程中产生的大量 纤维组织包裹 防止腹腔粘连形成 同时也避免了长期带管在纤维组织包裹 防止腹腔粘连形成 同时也避免了长期带管在 导管周围形成的纤维包裹 大大减少了感染危险 另外 化疗导管周围形成的纤维包裹 大大减少了感染危险 另外 化疗 液在腹腔内充分弥散 可进一步杀灭腹腔内残存的微小癌灶 液在腹腔内充分弥散 可进一步杀灭腹腔内残存的微小癌灶 具体方法是 将术中放置的具体方法是 将术中放置的 TenckhoffTenckhoff 管保管或放置一管保管或放置一 Port Port A CathA Cath 管注导管 后者是一完全埋藏的导管系统 由一个完全管注导管 后者是一完全埋藏的导管系统 由一个完全 埋藏在体内的能自动封闭的隔囊连同一根埋藏在体内的能自动封闭的隔囊连同一根 TenckhoffTenckhoff 导管组成 导管组成 关腹后即用关腹后即用 1 5 1 5 葡萄糖葡萄糖 1000ml1000ml 腹腔灌洗液灌注腹腔 每小时腹腔灌洗液灌注腹腔 每小时 1 1 次 连续次 连续 4h4h 以后每 以后每 4h4h 重复灌洗 进行重复灌洗 进行 6 6 次后开始腹腔内化次后开始腹腔内化 疗 术后第疗 术后第 1 1 天天 MMC10mg m2MMC10mg m2 溶于溶于 1 5 1 5 的的 Inpersoll1000mlInpersoll1000ml 中 中 经灌注导管尽快灌入腹腔 保留经灌注导管尽快灌入腹腔 保留 23h23h 后开放导管 持续低负压后开放导管 持续低负压 吸吸 3h3h 引流腹腔 术后引流腹腔 术后 2 2 5 5 天天 5 FU15mg kg5 FU15mg kg 溶于溶于 1000ml1000ml 生理盐生理盐 水灌入腹腔 每天水灌入腹腔 每天 1 1 次 术后第次 术后第 6 6 天充分引流腹腔后去除灌注天充分引流腹腔后去除灌注 导管 导管 延迟性腹腔内化疗 延迟性腹腔内化疗 DIPCDIPC 作用是在治疗腹腔内复 作用是在治疗腹腔内复 发的同时防止全身性癌转移 方法 大细胞减积术和术后早期发的同时防止全身性癌转移 方法 大细胞减积术和术后早期 腹腔内化疗患者康复后施行 在局麻下置灌注导管于腹腔 腹腔内化疗患者康复后施行 在局麻下置灌注导管于腹腔 5 5 FU20mg kgFU20mg kg d d 连续连续 5 5 天天 IPCIPC 为为 1 1 疗程 在第疗程 在第 3 3 天加天加 MMC10mg m2MMC10mg m2 静脉化疗 每月静脉化疗 每月 1 1 次 连续用次 连续用 3 3 个疗程 个疗程 大肠癌腹腔内化疗方案选择大肠癌腹腔内化疗方案选择 对可获根治性切除的进展期对可获根治性切除的进展期 结肠癌 可选结肠癌 可选 术中术中 CHPPCHPP 加加 EIPCEIPC 无浆膜浸润或无腹膜和肝无浆膜浸润或无腹膜和肝 转移的直肠癌 选用转移的直肠癌 选用 PHCPHC 若已有浆膜浸润或腹膜和肝转移者 若已有浆膜浸润或腹膜和肝转移者 可选用可选用 CHPP EIPCCHPP EIPC 大肠癌并发腹膜广泛转移 可按大肠癌并发腹膜广泛转移 可按 EsquivelEsquivel 方法选择 小体积腺癌 先行方法选择 小体积腺癌 先行 IIPCIIPC 再行细胞减积术 再行细胞减积术 术后给予术后给予 EIPCEIPC 若仍有腹腔残余癌灶 可行 若仍有腹腔残余癌灶 可行 DIPCDIPC 大体积粘液 大体积粘液 腺癌 先行细胞减积术 再行腺癌 先行细胞减积术 再行 EIPCEIPC 和和 DIPCDIPC 大体积结直肠腺 大体积结直肠腺 癌为缓解病情可给予全身化疗若有肠梗阻可手术治疗 细胞减癌为缓解病情可给予全身化疗若有肠梗阻可手术治疗 细胞减 积术一种尽可能稳底切除包括原发灶在内的所有腹腔内广泛种积术一种尽可能稳底切除包括原发灶在内的所有腹腔内广泛种 植转移病灶的方法 主要包括 大网膜脾切除 左隔腹膜切除 植转移病灶的方法 主要包括 大网膜脾切除 左隔腹膜切除 右膈腹膜切除 盆腹膜及乙状结肠切除 胆囊小网膜切除 胃右膈腹膜切除 盆腹膜及乙状结肠切除 胆囊小网膜切除 胃 窦切除窦切除 6 6 个部分 但术中切除的范围可根据病灶转移的情况予个部分 但术中切除的范围可根据病灶转移的情况予 以适当选择以适当选择 五 护理五 护理 术前术前 1 1 做好病人心理护理 在操作前向病人详细介绍腹灌的特 做好病人心理护理 在操作前向病人详细介绍腹灌的特 点 目的 方法 注意事项等 使病人了解腹腔化疗有可能发点 目的 方法 注意事项等 使病人了解腹腔化疗有可能发 生的毒副反应及防治措施 消除病人恐惧 紧张情绪 使病人生的毒副反应及防治措施 消除病人恐惧 紧张情绪 使病人 充满生存的希望而积极配合治疗 保持病室清洁舒适 空气清充满生存的希望而积极配合治疗 保持病室清洁舒适 空气清 新 新 2 2 指导病人进高蛋白 高维生素易消化的饮食 如奶类 指导病人进高蛋白 高维生素易消化的饮食 如奶类 豆制品 鱼虾 禽蛋类 米粥等 豆制品 鱼虾 禽蛋类 米粥等 3 3 用屏风遮挡病人 指导其注意保暖 预防感冒 协助病 用屏风遮挡病人 指导其注意保暖 预防感冒 协助病 人排尿 以预防误刺入膀胱 人排尿 以预防误刺入膀胱 4 4 选好穿刺部位 仔细测量 以免伤及腹壁动脉 穿刺点 选好穿刺部位 仔细测量 以免伤及腹壁动脉 穿刺点 应避开之前穿刺的部位 应避开之前穿刺的部位 5 5 注意生理盐水的温度 温度过高容易局部烫伤 过低则 注意生理盐水的温度 温度过高容易局部烫伤 过低则 起不到热疗的作用 所以应保持温度在起不到热疗的作用 所以应保持温度在 4040 42 42 术中术中 1 1 严格无菌操作 防止腹腔感染 期间须加强巡视患者 严格无菌操作 防止腹腔感染 期间须加强巡视患者 密切观察腹腔留置的硅胶导管有无脱落密切观察腹腔留置的硅胶导管有无脱落 伤口有无渗液 输注两伤口有无渗液 输注两 种化疗药之间用生理盐水冲管种化疗药之间用生理盐水冲管 以防药物之间相互作用形成结晶以防药物之间相互作用形成结晶 产产 生沉淀生沉淀 引起导管堵塞 化疗前后用生理盐水冲管引起导管堵塞 化疗前后用生理盐水冲管 化疗过程中化疗过程中 注意观察患者血压 脉搏 呼吸及脸色的变化注意观察患者血压 脉搏 呼吸及脸色的变化 腹部穿刺点有无腹部穿刺点有无 红肿 硬结及出血 红肿 硬结及出血 2 2 灌注液中可加入利多卡因以减轻疼痛 透明质酸酶 灌注液中可加入利多卡因以减轻疼痛 透明质酸酶 3000U3000U 防止肠粘连 地塞米松防止肠粘连 地塞米松 5mg5mg 减轻化疗药对腹腔的刺激作减轻化疗药对腹腔的刺激作 用 在腹腔灌注化疗药同时 常规给予止吐 补充电解质 蛋用 在腹腔灌注化疗药同时 常规给予止吐 补充电解质 蛋 白质 灌注完后静脉推注速尿白质 灌注完后静脉推注速尿 40mg40mg 以促进化疗药排泄 以促进化疗药排泄 3 3 输液不畅时 可稍变换体位或轻柔按压腹部 输液不畅时 可稍变换体位或轻柔按压腹部 术后术后 1 1 观察穿刺部位有无渗血渗液 以防发生局部感染 观察穿刺部位有无渗血渗液 以防发生局部感染 2 2 体位的护理 指导患者多变换体位 以利于药液与腹膜 体位的护理 指导患者多变换体位 以利于药液与腹膜 腔充分接触 腹腔灌注药物后 为使药物在整个腹腔内均匀分腔充分接触 腹腔灌注药物后 为使药物在整个腹腔内均匀分 布 便于吸收提高疗效 注药后协助病人变换体位 顺序为平布 便于吸收提高疗效 注药后协助病人变换体位 顺序为平 卧位 左 右侧卧位 俯卧位 半坐位 每个体位卧位 左 右侧卧位 俯卧位 半坐位 每个体位 15min15min 更 更 换体位时 观察病人的反应能否耐受 不能耐受时每一种体位换体位时 观察病人的反应能否耐受 不能耐受时每一种体位 可适当缩短时间 增加次数 可适当缩短时间 增加次数 六 常见六 常见毒性反应及并发症毒性反应及并发症 腹腔内化疗的毒怀反应主要由腹腔灌注液中化疗药的浓度腹腔内化疗的毒怀反应主要由腹腔灌注液中化疗药的浓度 过高造成 一般常见的毒性反应有骨髓抑制 急性肾功能衰竭 过高造成 一般常见的毒性反应有骨髓抑制 急性肾功能衰竭 化学性腹膜炎及白细胞数减少等 但这些毒性反应多数可通过化学性腹膜炎及白细胞数减少等 但这些毒性反应多数可通过 减少药物剂量加以避免 治疗中最常见的并发症是吻合口瘘和减少药物剂量加以避免 治疗中最常见的并发症是吻合口瘘和 肠穿孔 其次为胆瘘 胰腺炎 腹壁出血 伤口裂开等 肠穿孔 其次为胆瘘 胰腺炎 腹壁出血 伤口裂开等 SugarbakerSugarbaker 认为有过肠