医院感染管理手册全

医院感染管理手册 前言 随着社会的发展及医院感染事件的不断发生 人民群众对健康及维护自身 权益的关注程度显著提高 法律意识不断增强 医院感染索赔事件不断增多 医院感染已越来越多的受到全社会关注 更是医疗机构自身如何保护患者医疗 安全 提高医疗质量 降低医疗费用的重大科研课题 为此我们组织编写了 医院感染管理手册 意在指导医院管理 疾病控制 临床医疗和护理人员 不断提高对医院感染管理控制工作的认识 正确做好医院感染管理控制和消毒 不断提高医疗质量 降低医院感染事件的发生 确保医疗安全 保护人民健康 促进社会和谐稳定发展 目录 第一章 医院感染管理的组织建设与职责 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 第三节 医院感染管理机关人员的职责 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 第二章 医院感染管理控制制度建设 一 医院感染管理委员会会议制度 二 医院感染管理科规章制度 三 医院感染管理内部沟通制度 四 医院感染管理数据统计分析制度 五 消毒药械 剂 的管理制度 六 医院工作环境管理制度 七 消毒灭菌设备维护保养制度 八 医院室内环境保洁制度 九 医院感染病例报告管理制度 十 医院感染管理知识在职教育制度 十一 医院感染管理消毒隔离制度 十二 医院感染管理灭菌检测报告制度 十三 治疗室 处置室 注射室 换药室消毒隔离制度 十四 手术室消毒隔离制度 十五 供应室消毒隔离制度 十六 临床检验中心消毒隔离制度 十七 药剂科消毒隔离制度 十八 功能科消毒隔离制度 十九 医院感染流行 爆发报告及控制制度 二十 一次性使用无菌医疗器具的管理制度 二十一 医疗废物管理制度 二十二 环境清洁卫生管理奖惩办法 二十三 医院感染管理工作质量奖惩规定 第三章 医院感染重点科室的控制与管理 第一节 门诊的医院感染控制与管理 一 门诊的医院感染管理要求 二 治疗室 注射室 的医院感染管理 三 输液室的医院感染管理 四 换药室 处置室 的医院感染管理 五 妇科门诊的医院感染管理 第二节 病房的医院感染控制与管理 一 普通病房的医院感染管理 二 传染病房的医院感染管理 三 手术室的医院感染控制与管理 四 中心供应室的医院感染管理与控制 五 检验科的医院感染管理与控制 第四章 医院感染的基本概念与诊断标准 第一节 医院感染的基本概念 第二节 医院感染的诊断标准 一 呼吸系统 二 心血管系统 三 血液系统 四 腹部和消化系统 五 中枢神经系统 六 泌尿系统 七 手术部位 八 皮肤和软组织 九 骨和关节 十 生殖道 十一 口腔 十二 其他部位 第五章 医务人员的职业防护 第一节 刺伤的职业防护 一 尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作 二 预防刺伤事件的原则 三 接种乙肝疫苗 四 刺伤的补救措施 第二节 医护人员预防艾滋病的职业防护 第一章 医院感染管理的组织建设与职责 医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题 是医院质量管理的重要组成部 分 做好医院感染管理工作 必须从确保建立健全组织制度 开展必要的检测 严格 的管理措施三个关键环节入手 健全的组织制度是开展医院感染管理工作的基本条件 医院感染相关危险因素的检测分析为进一步做好医院感染控制提供了必要的科学依据 只有认真贯彻落实医院感染管理措施 才能达到有效控制医院感染的目的 三者相辅 相成 缺一不可 第一节 医院感染管理的组织体系与职责 医院感染管理组织体系由医院感染管理委员会 医院感染管理科及各临床科室医 院感染管理小组组成 一 医院感染管理委员会 委员会由医院感染管理部门 医务部门 护理部门 临床科室 消毒供应室 手 术室 临床检验部门 药事管理部门 设备管理部门 后勤管理部门及其他有关部门 的主要负责人组成 主任委员由主管医疗工作的副院长担任 其主要职责是 一 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范 标准 制定本医院预 防和控制医院感染的规章制度 医院感染诊断标准并监督实施 二 根据预防医院感染和卫生学要求 对本医院的建筑设计 重点科室建设的 基本标准 基本设施和工作流程进行审查并提出意见 三 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划 并对计划的实施进行考核和 评价 四 研究并确定本医院的医院感染重点部门 重点环节 重点流程 危险因素 以及采取的干预措施 明确各有关部门 人员在预防和控制医院感染工作中的责任 五 研究并制定本医院发生医院感染爆发及出现不明原因传染性疾病或者特殊 病原体感染病例等事件时的控制预案 六 建立会议制度 定期研究 协调和解决有关医院感染管理方面的问题 七 根据本医院病原体特点和耐药现状 配合药事管理委员会提出合理使用抗 菌药物的指导意见 八 其他有关医院感染管理的重要事宜 二 医院感染管理科 医院感染管理科 分管部门及医院感染管理专 兼 职人员具体负责医院感染预 防与控制方面的管理和业务工作 主要职责是 一 对有关预防和控制感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导 二 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对问题提出控制 措施并指导实施 三 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向医院感染管理委员会或者 医疗机构负责人报告 四 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌技术操作 医疗废物管理等工作提 供指导 五 对传染病的医院感染控制工作提供指导 六 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 七 对医院感染爆发事件进行报告和调查分析 提出控制措施并协调 组织有 关部门进行处理 八 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 九 参与抗菌药物临床应用的管理工作 十 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关证明进行审核 十一 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 十二 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作 三 临床科室医院感染管理小组 该小组成员由科主任 本科兼职监控医师 护士长及兼职监控护士组成 临床科室医院感染管理小组履行下列职责 一 负责本科室医院感染管理的各项工作 根据本科室医院感染的特点 制定 管理制度 并组织实施 二 对医院感染病例及感染环节进行检测 采取有效措施 降低本科室医院感 染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理科 并积极协组调查 三 监督检查本科室抗感染药物使用情况 四 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 五 督促本科室人员执行无菌操作技术规程和消毒隔离制度 六 做好对卫生员 配膳员 陪住 探视者的卫生学管理 第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责 一 医务部在医院感染管理工作中的职责 一 在医院感染管理委员会的领导下 协助医院感染管理科组织做好医师和医 技人员预防控制医院感染知识的培训 二 监督 指导医师和医技人员遵守无菌技术操作规程 严格执行抗菌药物合 理应用指导原则 一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度 三 出现医院感染流行或爆发趋势时 协助医院感染管理科组织相关科室 部 门开展调查与感染控制工作 根据需要进行医师人力调配 组织对病人的治疗和善后 工作 二 护理部在医院感染管理工作中的职责 一 在医院感染管理委员会的领导下 协助医院感染管理科组织全院护理人员 进行医院感染管理知识的培训 二 监督 指导护理人员严格遵守无菌技术操作规程 严格执行消毒 灭菌与 隔离 一次性医疗用品的管理等有关医院感染的制度 三 出现医院感染流行或爆发趋势时 根据需要进行护士人力调配 三 总务科在医院感染管理中的职责 一 在医院感染管理委员会的领导下 做好医院医疗垃圾及其他废弃物的收集 运送及无害化处理工作 二 负责污水的处理 排放 使其符合国家 污水综合排放标准 的要求 三 监督医院营养食堂的卫生管理工作 使其符合 中华人民共和国食品卫生 法 要求 四 对洗衣房的工作进行监督管理 使其符合医院感染管理要求 四 药剂科在医院感染管理中的职责 一 在医院感染管理委员会的领导下 协助做好本院抗菌药物临床应用的管理 定期总结 分析和通报应用情况 二 及时为临床医生提供抗感染药物信息 三 督促医务人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则 五 检验科在医院感染管理中的职责 一 制定正确的样品收集 运送和处理规范 保证实验室操作的准确性和生物 安全 二 负责医院感染常规微生物学检测 三 开展医院感染病原微生物的培养 分离 鉴定 药敏试验及特殊病原体的 耐药性监测 定期总结 分析 向有关部门反馈 并向全院公布 四 发生医院感染流行或爆发时 承担相关检测工作 第三节 医院感染管理相关人员的职责 一 医院感染管理科主任职责 一 在分管院长领导下 负责本科室的业务及行政管理工作 二 依据有关医院感染管理的法律和法规 组织制定本科年度工作计划并组织 实施 考核本科各项任务指标完成情况 三 掌握有关医院感染信息 对本院医院感染检查结果定期分析 总结与反馈 经常与科室取得联系 做好医院感染的监测 控制与预防工作 组织贯彻执行有关医 院感染的各项法规和制度并考核执行情况 四 及时向分管领导和医院感染委员会汇报医院感染控制管理动态 并向全院 通报 五 负责科内业务学习 努力提高科室各级人员有关医院感染管理工作的业务 水平 六 结合实际开展医院感染科研工作 七 组织本科室完成有关医院感染知识培训和在职教育任务 二 医院感染管理科医师职责 一 在科主任领导下 做好有关医院感染管理的各项工作 二 对医院感染管理工作计划提出方向 方针及政策 三 掌握全院感染疫情及全院各科医院感染发病率 并定期检查各科室医院感 染病例的漏报情况 及时上报 并制定初步控制措施 四 掌握全院抗菌药物的使用情况 并向药剂科提供信息 初步提出抗菌药物 的管理措施 五 对消毒药械 一次性使用医疗卫生用品购进进行审核 对其储存 使用及 使用后处理进行监督 六 协助科主任制定医院感染控制计划 设计整理各项调查资料和统计表格 七 与医院感染管理护士一同深入科室 采集各种标本 每月到病案室调查出 院病历 掌握全院医院感染病例情况 并统计上报 八 督促有关科室和人员做好医院污水污物的无害化处理 三 医院感染管理科护士职责 一 在科主任领导下 做好有关医院感染管理的各项工作 二 经常深入病房 检查有关消毒隔离制度执行情况及医院感染控制各项措施 落实情况 三 负责收集医院感染监测的调查表 填写有关的各项调查登记表格 总结每 月医院感染发病率及其有关监控资料 四 定期按计划完成各项微生物学的检测采样工作 每半年对全院使用中的紫 外线灯管强度进行监测 五 学习医院感染管理专业知识 不断提高业务水平 六 做好办公室的内务及接待来访者的工作 七 向供应室及时提供消毒 灭菌质量监控信息 并对全院消毒灭菌效果进行 共同管理 八 对所管病区的医院感染状况 发病情况 病种 常见致病菌及其耐药情况 做到心中有数 九 注意收集信息 通过深入临床检验中心 放射科及参加临床科室的查访等 各种途径收集医院感染的信息 从而减少错报 漏报 十 按时完成主任交办的临时任务 四 兼职医院感染检验技师职责 一 在医院感染管理科领导下 负责医院感染微生物检测工作 掌握有关医院 感染监测的微生物学检验方法和标准 二 做好医院感染微生物监测的资料登记及统计 分析工作 发现特设微生物 或流行趋势时 及时报告医院感染管理科 三 协助医院感染管理医师完成调查和科研任务 四 当医院感染暴发流行时 配合医院感染医师立即深入现场 采集标本 做 细菌培养 调查分析发病原因 五 定期公布分离的主要致病菌及其药敏试验的统计资料 五 兼职医院感染监控医师职责 一 在科主任及医院感染专职人员指导下 负责医院感染监控及资料收集与上 报工作 对医院感染病历 认真填写 医院感染病例报告卡 及 医院感染病例登记 表 每月 10 号以前填报上月 医院感染病人月报表 二 经常了解病人的病情变化 怀疑医院感染发生时 及时做细菌培养 药敏 试验及必要的检查以确定诊断 定期分析科室医院感染情况并向科主任汇报 三 预防因接诊不当造成的医院感染 督促检查本科室医师无菌操作技术及消 毒隔离制度的落实情况 四 发现医院感染暴发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报 积极协 助专职人员调查医院感染发病原因 提出有效控制措施 并积极投入控制工作 五 配合监控专职人员开展调查及科研工作 六 协助科主任做好合理使用抗菌药物的管理工作 六 兼职医院感染监控护士职责 一 在科主任及护士长领导 在医院感染管理专职人员的业务指导下 做好本 科是预防医院感染的管理及监测工作 二 督促 检查本科室预防医院感染制度的落实情况 三 预防因护理措施不当造成的医院感染 督促检查本科室工作人员做好消毒 隔离及无菌操作 四 发现医院感染病例 积极采取相应预防控制或者隔离措施 防止医院感染 流行 五 督促住院医师按时填报 感染病例登记表 对疑有院内感染者 督促留 取标本 送细菌培养及药敏试验 了解细菌种类及耐药情况 以便指导合理用药 六 高危重点科室每月进行一次空气 物表 无菌物品 使用中消毒液及工作 人员手的监测 其他科室每季度监测一次 次月 20 号以前将医院感染监测报表上交医 院感染管理科 七 负责对本科室病人进行预防医院感染等健康教育宣传工作 七 医务人员在医院感染管理中的职责 一 严格执行无菌技术操作过程等医院感染管理的各项规章制度 二 掌握抗感染药物临床应用原则 做到合理使用 三 掌握医院感染诊断标准 四 发现医院感染病例及时上报 送病原学检查并做药敏试验 查找感染源 感染途径 积极治疗病人 控制蔓延 如实填写报表 发现有医院感染流行趋势时 及时报告 五 参加预防 控制医院感染知识的培训 六 掌握个人防护知识 正确进行各项技术操作 防止锐器刺伤 八 医院焚化炉工作人员职责 一 在科主任指导下 做好医疗废物处理工作 二 熟练掌握医疗废物处理和消毒基本知识及焚化炉等设备的性能 三 每日定时定点对各科室医疗废物进行分类收集 集中消毒和焚烧处理 并 作好记录 四 负责收集全院使用后的一次性医疗卫生用品 对其进行分类 消毒及毁形 处理 并做好处理后的记录 五 定期对焚化炉 毁形机等设备进行保养和维护 六 保证对焚化炉油料消耗的供给 确保高效低耗 七 协助各科室做好特殊环境和物品的消毒处理 八 做好焚化炉工作间的室内外清洁卫生 九 发现问题 及时向科主任汇报工作 提出处理意见 第四节 医院内医院感染管理监测网运行机制 一 医院感染管理监测网的组成 医院中医院感染管理监测网分为三级 医院感染管理委员会 医院感染管理科和 临床科室医院感染管理小组 二 医院感染管理监测网的运行包括三条主线 一 制定计划 医院感染管理委员会是该网的中心 对全院医院感染监控做出决 策 制定出各种计划或方案 并向该医务和护理管理部门及各临床科室下达执行计划 的任务 使得工作层层落实 二 监督检查 医院感染管理科是专职负责医院感染管理日常工作的部门 必须 对医院感染管理委员会向全院公布的医院感染监控计划或方案经常深入基层检查监督 检查其计划的执行情况及执行过程中存在的问题和困难并协助解决 提供技术咨询 检查各科室医院感染监控质量 进行评比 三 信息反馈 该网的正常运行有赖于信息的反馈 否则就失去了意义 医院感 染管理科将反监测结果 结果的分析 感染的预测等资料 以简报形式定期或不定期 向有关领导及医院感染管理委员会汇报 并同时向相关科室反馈 第二章 医院感染管理控制制度建设 一 医院感染管理委员会会议制度 一 医院感染管理委员会召开会议的目的 旨在增强医院感染管理工作的科学 性 预见性 有利于发扬民主 互通信息 使纵向 横向工作不脱节 协调各部门间 的工作 提高工作效率 二 医院感染管理委员会不定期召开例会 研究 协调和解决有关医院感染管 理方面的重大事项 会议由主管院长主持 医院感染管理委员会委员参加 三 医院感染管理委员会会议主要议定的事项 1 根据有关法律 法规 制定全院控制医院感染的规划 管理制度 2 对照医院感染控制的标准 对医院的扩建 改建 新建提出建设性意见 3 考核医院感染管理科的工作 4 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议 讨论处理措施和应急预案 四 会议本着精简高效的原则 重视会议质量 严格控制会议时间 提高会议 议事效率 五 每次会议均有记录 记录保存 3 年以上 二 医院感染管理科工作制度 一 加强业务知识和现代管理知识学习 不断提高自身业务素质和管理水平 二 负责拟定院感工作计划 提交业务院长审批后 组织实施 负责拟订科室 医院感染工作制度 并督促执行 三 每月一次做好全院出院病人的回顾性调查 有目的 有计划地开展一些前 瞻性调查 收集资料 分析评估 分类总汇 四 每月对重点部门进行环境卫生学抽样检测 每半年对全院紫外线灯管强度 进行一次监测 五 每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核 其考核结果与科室质量 奖挂钩 六 经常深入科室了解情况 协调科室间医院感染各项工作 发现问题及时处 理 及时解决 七 加强传染病管理 认真贯彻执行 中华人民共和国传染病防治法 督促 科室做好传染病的疫情上报工作 八 发生医院感染暴发流行时 及时组织人员进行现场采样调查 分析原因 迅速提出切实可行的控制措施 并向院长 业务副院长请示汇报 九 有目的 有计划地开展高危人群 高危因素的调查 达到有效控制医院感 染的目的 十 对购入消毒药械 消毒药剂 一次性使用医疗卫生用品严把准入关 不合 格产品严禁进入医院 对其储存 使用及使用后的处理进行监督 十一 定期将医院感染信息反馈到科室 对临床抗感染药物的应用 消毒隔离 等方面提出指导性意见 十二 认真落实医院感染在职教育计划 不断强化医务人员的无菌观念 提高 无菌技术操作水平 十三 协助科室逐步落实抗生素的管理措施 定期向临床提供药敏结果 十四 监督 指导污水处理站 焚化炉的工作 有效管理医疗废物 保证污水 处理达标排放 三 医院感染管理内部沟通制度 一 医院感染管理科应建立医院内部沟通制度 及时准确地传递内部有关信息 确保对医院感染质量管理体系的有效性进行沟通 二 医院感染管理科主任应策划建立本科室的质量管理体系 确立本科室的质 量目标 规定工作人员的职责和权限 三 科室内部沟通 1 医院感染管理科主任每周五下午负责召开科室例会 总结前一阶段的医院感染 工作 并对下一步的工作作出具体策划和安排 以保证科室内部信息的传递与沟通的 正确性 有效性 2 执行 医院感染管理办法 和 医院感染管理科工作制度 按照医院感染管 理年度工作计划的要求开展本科室的工作 四 科室横向沟通 1 执行 一次性使用无菌医用器具的管理制度 与医院采购部门有沟通 对购 入产品的质量进行监测 保证其采购 保管 发放使用过程的合理性 2 执行 抗菌药物临床应用指导原则 与药剂科有效沟通 对医院每月抗生素 使用情况进行统计和曲线分析 五 全院沟通的实现 1 医院感染管理科每两月召开一次全院监控医生和监控护士会议 学习医院感染 有关知识 总结前一阶段医院感染工作的成绩和存在的问题 协助解决各科室 各部 门间存在的问题 布置下一阶段工作的重点 2 医院感染管理科工作人员每周下科室 2 3 次 发现问题及时填写 医院感染监 督意见书 督促可是改正 并对改正结果进行反馈检查 每月对全院各科室的医院 感染综合质量进行检查 提出指导性意见 并反馈到科室 对不足之处督促整改 3 医院感染管理科每年对全院临时工进行一次医院感染基本知识培训 对调入 分配来院人员和招聘 实习 进修人员 上岗前必须进行医院感染知识培训 时间不 少于 3 学时 考核合格后方可上岗 对全院在册 在岗的医护人员以讲大课及电子多 媒体等形式进行培训 培训率达 98 以上 4 医院感染管理科每季度编写一期 医院感染简讯 使全部医护人员能系统了 解医院感染信息 对医院感染工作进行宣传沟通 六 内部沟通记录归档 医院感染管理科工作人员应将会议纪要 检查登记表 培训记录和考核情况等沟通性文件进行归档管理 四 医院感染管理数据统计分析制度 一 医院感染管理科应该确定 收集和分析适当的数据 以证实质量管理体系 的适宜性和有效性 并寻找持续改进的机会 不断完善医院感染管理质量 二 医院感染管理科主任负责目标的分解 资料收集 统计和分析 三 数据 资料的收集 1 医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查 对照质 量目标进行考核 并将考核结果做好记录 2 医院感染发生后 经治医师应及时 准确填写 医院感染病例报告卡 并在 24 小时之内上报医院感染管理科 病人出院后 经治医师准确填写 医院感染病例登 记表 交本科室的医院感染监控医生统一上报 3 各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历 对医院感染病例做好登 记 统计和分析 并于每月 20 号以前 向医院感染管理科上报上月本科室的 医院感 染病例月报表 和 医院感染病例登记表 4 每月中旬医院感染管理科工作人员对上月各科室出院病历的医院感染情况进行 复查 收集 统计上月各科室医院感染发病情况和漏报情况 5 各临床科室医院感染监控护士每天登记一次性无菌物品的使用 毁形情况 每 月统计一次 认真填写 一次性使用无菌医疗用品等级月报表 在次月 20 号以前上 报医院感染管理科 6 各临床科室医院感染监控护士负责消毒灭菌 空气 物表 医务人员手 使用 中消毒液 无菌物品 的检测登记工作 普通科室每季度监测一次 重点部门 手术 室 口腔科 血液透析室 感染性疾病科 新生儿病房 产房 消毒供应室 导管室 重症监护室 内窥镜室 检验中心 每月监测一次 并于次月 20 号前将监测结果上报 医院感染管理科 7 手术是每月对全院无菌切品数进行跟踪监测和统计 并于次月 20 号前将统计结 果上报医院感染管理科 8 手术是每月对肌肉注射感染情况进行跟踪监测和统计 并于次月 20 号前将统计 结果上报医院感染管理科 9 供应室每天对预真空灭菌器的效能进行监测和统计 并于次月 20 号前将统计结 果上报医院感染管理科 10 医院感染管理科工作人员每周对各科室使用中的戊二醛 84 消毒液等使用 中消毒剂的有效浓度进行抽样检测 并做好登记和统计 11 医院感染管理科 药剂科每月对全院抗生素的使用情况进行统计 分析 并按 价格分段进行曲线管理 四 数据的统计 分析 1 为了寻找数据变化的规律性 通常采用统计方法 统计分析的内容包括以上条 款 三 1 11 的全部内容 2 统计方法的选择 将各种统计数据输入电脑 根据具体情况采用电子表 直方图 曲线图等方法进 行统计分析 找出主要不合格项 分析原因 以便采取相应的纠正或预防措施 3 判断统计方法是否具有适应性和有效性 是否提高了工作效率和质量 降低了 成本 改进了工作质量 4 统计记录的管理 医院感染管理科应对各项统计记录进行管理 至少保存 3 年 以上 五 消毒药械 剂 的管理制度 一 医院感染管理委员会负责对消毒 灭菌药械 剂 的购进 使用进行监督 管理 二 医院感染管理科按照国家有关规定 对拟购入的消毒 灭菌药械 剂 的 资质进行审核 并具体负责对医院消毒 灭菌药械 剂 的购入 储存和使用进行监 督 检查和指导 三 医院感染管理科负责对消毒 灭菌药械 剂 的使用效果进行抽查 对存 在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施 四 设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购 按国 家有关规定进行索证 保证进货质量 五 设备科必须建立消毒 灭菌药械 剂 的采购和出入库登记制度并由专人 负责 六 医院自配消毒药剂时 应建立登记册 记录配制浓度 配置日期 有效日 期 操作人姓名等内容 并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制 七 科室建立 消毒效果登记本 登记消毒对象 消毒时间 操作者和消毒 效果的监测结果 以备查验 八 使用部门应严格掌握消毒 灭菌药械 剂 的使用范围 方法 注意事项 掌握消毒 灭菌药械 剂 的使用浓度 配制方法 消毒对象 更换时间 影响因素 等 发现问题及时向医院感染管理科报告 六 医院工作环境管理制度 一 医院环境分类及高危科室的区域划分 1 根据医院环境卫生学要求将医院环境划分为四类 类环境 包括层流洁净手术室 层流洁净病房 类环境 包括普通手术室 产房 婴儿房 新生儿病房 普通保护性隔离室 供应室无菌区 烧伤病房 重症监护病房 类环境 包括儿科病房 妇产科检查室 注射室 换药室 供应室洁净区 血 液透析室 治疗室 急诊室 化验室和各类普通病房 类环境 传染科及各病房 2 根据高危科室的消毒要求进行区域划分 手术室 导管室 备注透析室 消毒供应室分为非限制区 半限制区和限制区 各科室内窥镜室划分为候诊室 诊疗室 清洗消毒室 内镜储藏室等 3 各类环境的消毒要求 临床医务人员应以 临床消毒灭菌手册 为指南 用紫外线灯或多功能灯 静态 消毒机每日定时对治疗室 换药室的空气进行消毒 连台手术前必须再次进行空气消 毒 消毒后当班护士做好记录 护士长每周检查一次空气消毒落实情况 并记录在 消毒效果登记本 上 类环境地面无污染时 每日用清水拖地 2 3 次 当墙面 地面受到病原体污 染时 应用消毒液喷洒 拖地或擦洗 类环境参照 类环境执行 二 各类环境消毒灭菌效果监测要求 1 监测内容包括空气 物表 无菌物品 使用中消毒液 工作人员手等 2 检测时间要求 1 环境卫生学监测 普通手术室 产房 新生儿病房 烧伤病房 供应室无菌 区 ICU CUU 及各种灭菌后的内窥镜 腹腔镜 胸腔镜 胆道镜 膀胱镜 关节镜 椎间盘镜 活检钳及进 出透析器的透析液每月监测一次 治疗室 处置室 换药 室每季度监测一次 各类普通病房 传染病房 医院感染爆发流行时监测 医院感染 管理科每月对重点科室或区域随机抽查 采样方法见 消毒技术规范 20 6 条款 检 验科微生物监测室检验师及时将结果粘贴在 微生物监测登记本 上 同时对本部门 本科室的监测结果进行分析 2 紫外线灯管强度检测 医院感染管理科每年对全院紫外线灯管强度监测两次 对检测结果不合格的紫外线灯管 督促立即更换 监测结果 填写在 紫外线照射强 度监测登记本 上 并统计 分析和归档 3 卫生标准 各类环境空气 物体表面 医务人员手等监测不合格者 各科室 部门 负责人应查找原因 采取整改措施 直至监测合格 七 消毒灭菌设备维护保养制度 一 各科室使用的各种消毒 灭菌设备应制定操作规程 检查 记录设备的日 常使用 保养 运行情况 保存好使用说明书 各种图纸 工具等 若有丢失 由科 主任负责 二 严格执行操作规程 操作人员必须掌握操作规程 性能 维护方法及注意 事项 非本科室工作人员不得随便操作 特殊情况必须经科室负责人允许并保养人陪 同才可操作 对违反操作规程 工作不负责任导致设备损坏者 一切维修费用由当事 人和科室负责 三 消毒 灭菌设备所在科室要指定专人保管 保养 出现故障应立即通知设 备科进行维修 四 任何科室和个人不得将设备外借和外调使用 否则导致的一切后果由科主 任和当事人负责 特殊情况需外借必须请示医院感染管理科主任同意 五 设备在使用保修期内 使用科室要对设备全面测试 发现问题 立即报告 设备科与厂家联系维修 把一切故障排除在保修期以内 若保修期内出现故障未报告 者 设备由保养人和科主任负管理责任 六 保养设备损坏后 首先由设备科维修人员进行检查 不能现场处理者 立 即通知保修公司 并确定维修方式 需要请示的立即请示 并实行首修负责制 由谁 接待维修任务谁就负责到底 要求维修人员做好备案及维修登记 若未及时备案而由 此发生的损失由当事人 维修人员 负责 七 医院不具备维修条件的设备 由设备科维修人员及时请有关技术人员维修 或寄出修理 任何科室或个人不得私自请人维修 八 对于有特殊要求的设备如预真空压力锅 环氧乙烷灭菌锅的操作人员 应 由国家相关技术部门负责培训 考核合格后方能上岗操作 九 科室在操作或维修保养时发现设备故障 不符合 设施设备完好标准 时 应及时填写 维修申请单 经检修好的设备应由可是负责人在 维修申请单 上签 字验收 确认设备达到要求后方可使用 十 医院感染管理科每月对科室使用的消毒 灭菌设备进行检查 发现问题及 时纠正 八 医院室内环境保洁制度 一 医院的病房环境不宜过于拥挤 应按规定设置病房床数 保持一定的病床 间距 以利于患者的隔离治疗 二 保持室内环境清新 定时开窗通风换气 三 保持病房清洁 床头柜一柜一巾 每天湿擦 1 次 地面每天湿拖 2 3 次 有污迹时随时清洁 拖地 四 及时收集 倾倒病房垃圾 渣子篓每周清洗消毒一次 注意灭鼠 灭蚊 灭蝇灯 随时清扫蛛网 五 每月大扫除一次 擦拭门窗 玻璃 保证室内无卫生死角 九 医院感染病理报告管理制度 一 执行职务的医务人员是医院感染病例责任报告人 二 医护人员在诊治病人过程中 发现病人有疑似医院感染情况应严格按照 医院感染诊断标准 对医院感染病例做出准确的判断 并及时填写 医院感染病 例报告卡 在 24 小时内上报医院感染管理科 病人出院后认真填写 医院感染病例 登记表 并记录在本科室 医院感染病例登记本 上 三 各科室负责人应对本科室出院病例严格把关 科室医院感染监控医生应认 真审阅每一份出院病历 每月 20 号以前对本科室上月出院病历进行医院感染病历的查 漏补报工作 四 每月 20 号以前 各科室应向医院感染管理科上报上月科室的 医院感染病 例月报表 和 医院感染病例登记表 五 每月中旬医院感染管理科工作人员对全院上月出院病历的医院感染情况进 行复查 发现有医院感染病例漏报的科室 通知经管医师进行补报 对医院感染漏报 率超过 20 的科室 每漏报 1 例 扣科室奖金 50 元 六 科室发生医院感染流行或爆发 应立即向科室负责人及医院感染管理科报 告 并及时组织人员进行现场采样 调查 分析原因 迅速采取有效的控制措施 杜 绝感染的继续发生 七 对发现医院感染病例不报告 造成医院感染爆发流行的科室或个人 医院 将追究其科室负责人和当事人的责任 后果严重的 将依照 中华人民共和国传染病 防治法 的有关条款 移交司法部门 追究其法律责任 十 医院感染管理知识在职教育制度 一 医院感染管理专职人员力争每年参加市级以上卫生行政部门组织的医院感 染相关知识的培训和学术交流活动一次 撰写医院感染相关论文一篇 不断提高医院 感染管理能力 二 每年组织 1 2 次院感监测员的培训 提高监测员的管理素质和管理能力 三 临床医务人员每年应参加预防 控制医院感染相关的知识的继续教育课程 或学术交流活动 每年至少 6 学时 每年组织一次全院医务人员院感知识的考试 了 解医务人员对院感知识掌握的程度 四 对新上岗人员 招聘 实习 进修人员进行医院感染知识岗前培训 培训 时间不得少于 3 小时 培训率达 100 考核合格后方可上岗 五 医院感染管理科不定时下发医院感染学习资料 使科室有目的 有计划的 组织学习 六 每季度将全院医院感染的资料进行整理 统计 分析 评估 编辑 医院 感染简讯 下发到科室 使各医务人员能系统地了解医院感染信息 十一 医院感染管理消毒隔离制度 一 医务人员上班时衣帽整洁 不留长甲 不戴首饰 操作时戴口罩 二 严格区分无菌区 清洁区 污染区 无菌物品放置专柜 标识清楚 三 严格执行无菌技术操作规程 操作前后洗手 炮手 四 严格遵守无菌技术操作原则 凡侵入性诊断用物 器材 器械 敷料 均 做到一人一份 一用一消毒 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机上的导管 牙 垫等均需一人一份 一用一消毒 未经严格消毒灭菌处理的物品不得使用到病人身上 每月对消毒灭菌质量进行监测 五 注射 治疗时铺无菌盘 抽出的药液不得超过 2 小时 开启的无菌溶液须 在 2 小时内使用 各种溶酶不得超过 24 小时 并注明开启时间 六 碘酒 酒精应密闭保存 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 无菌器械保 存液每周更换 1 次 容器每周灭菌 2 次 必须同时备 2 个消毒器械盘 待消毒 已消 毒 置于容器中的灭菌物品 棉球 棉签 纱布 一经打开 保存时间不应超过 24 小时 七 特殊区域如各科室治疗室 换药室 门诊注射室 手术室 产房 新生儿 室 儿科病房 婴儿室 ICU 病房等 每日用消毒液擦拭物表与地面 2 次 每日空气 消毒 1 次 重点部门每月一次物表及空气的细菌学监测 要有记录 八 治疗室 处置室 换药室 配餐室 病房 厕所使用的清洁工具 拖把 扫把 抹布等 标识明显 分别清洗 定点放置 定期消毒 不得交叉使用 九 病床湿扫 一床一扫 床头柜湿抹 一柜一巾 使用后消毒后浸泡 脸盆痰盂 除一次性 出院后终末处理备用 住院期间每周消毒一次 十 普通病人出院 转院 死亡后 床单或病房按病种进行终末消毒处理 十一 传染病房 消毒供应室 血液透析室 治疗室 婴儿室 新生儿病房 产房 应根据消毒隔离原则及部颁标准建立相应的消毒隔离制度 十二 换下的脏被服放入污衣袋内 有脓血 体液的应置于防水袋内 不得在 病房或走廊清点被服 十三 洗衣房布局符合要求 洁 污分开 各类衣服及传染性衣物应分开消毒 处理后洗涤 运送车辆洁污分开 并有定期清洁消毒制度 十四 严格管理一次性医疗器具 每批购置应符合卫生行政部门的有关规定 并进行质量验收 合格后方能使用 十五 使用后的一次性医疗用品及废弃标本 感染性敷料 垃圾 手术切除的 组织器官等 密闭回收 传染病人的体液必须经消毒处理后方可排入下水道 实验室 菌种 毒种必须灭菌 无害化处理 十六 凡厌氧菌 绿脓杆菌等特殊污染的病人 应严格隔离 用过的器械 被 服 房间严格消毒处理 敷料焚烧 十七 做好医院污水管理工作 污水处理设施由经培训的专人负责 处理后的 污水 污泥应符合国家 污水综合排放标准 并定期检测 十八 化验报告单消毒后发出 十九 内窥镜应设检查区和清洁区 检查前必须先做肝功能 HBV HCV HIV 等检查 检查阳性者应做好消毒隔离工作 二十 救护车辆及担架运送传染病人及尸体后 应用消毒液擦洗消毒 二十一 焚化室回收待焚化的污物应密封 室内及容器应定期清洁消毒 十二 医院感染管理消毒灭菌监测报告制度 一 医院感染监测护士和监控医师是执行医院感染监测的直接报告人 必须要 求按时进行医院感染的有关监测 二 监测内容 1 医院感染发病率监测 医院感染监控医师每月对本科室的医院感染发病率进行 检测 2 环境卫生学监测 包括空气 物表 医护人员手 使用中消毒液 无菌物品 普通科室每季度监测一次 重点部门每月监测一次 3 紫外线消毒效果监测 科室每天对灯管使用时间记录并签名 医院感染管理科 每半年对灯光照射强度进行监测并记录 4 预真空压力蒸汽灭菌效能监测 1 化学监测 每月必测 每锅必测 每天灭菌前进行一次 B D 实验 2 生物监测 每月必测 供应室 3 工艺监测 每锅必测 记录锅号 压力 温度 时间 灭菌物品 操作者 5 环氧乙烷灭菌效能检测 1 化学监测 每月必测 每锅必测 2 生物监测 每月必测 医院感染管理科 6 消毒药剂 消毒药械的监测 1 消毒药剂 化学试纸监测其浓度 定期监测成分含量与细菌培养相结合 2 消毒药械 物理监测与微生物学监测相结合 7 医院污水监测 环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测 医院感染 管理科每月自测 8 无菌切口监测 相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察 统计 分析 每月上报医院感染管理科 9 肌肉注射化脓率监测 注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测 发现 问题 及时处理 每月上报医院感染管理科 三 科主任 护士长必须对本科监测项目严格把关 监测员在进行各项检测时 必须实事求是 不得弄虚作假 四 科室一旦发现监测不合格情况 应在 24 小时内上报医院感染管理科 及时 查明原因 采取措施 五 各种监测月报表应在次月 20 日前报医院感染管理科 十三 治疗室 处置室 注射室 换药室消毒隔离制度 一 人员管理 1 专人管理 相对固定 2 工作人员进入室内衣帽整洁 操作时戴口罩 3 非本室工作人员及非操作时间内严禁进入 4 操作前后应严格洗手 必要时用消毒液泡手 5 病人需进入室内治疗或换药时 应穿患服 严禁家属陪伴入室 二 环境管理 1 环境整洁 窗明几净 四壁无尘 无污迹 2 地面清洁 无污物 有专用清扫工具 每日至少湿拖 2 3 次 3 严格区分清洁区和污染区 物品定位放置 私人物品不得放入室内 4 污物与污染敷料应放污物桶内 每日专人回收焚烧 并清洁污物桶一次 破伤 风杆菌 绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离 用后污染敷料密封运送焚化炉焚 烧 所用器械单独浸泡消毒后清洗 灭菌 5 每日空气消毒 1 次 室内物品 环境每周大清扫消毒一次 每季度进行一次环 境卫生学监测 三 无菌物品管理 1 无菌物品有灭菌日期 名称 责任人 按灭菌日期先后次序放入专柜 过期重 新灭菌 2 灭菌物品必须一人一用一灭菌 3 碘酒 酒精应密闭保存 每周更换 2 次 容器每周灭菌 2 次 常用无菌敷料罐 应每天更换并灭菌 存放在无菌橱中无菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使用时间 不得超过 24 小时 提倡使用小包装 4 抽出的药液 开启的静脉用无菌溶液 超过 2 小时后不得使用 5 使用中消毒液保持其有效浓度 定时监测 6 一次性使用输液器 注射器使用后消毒浸泡 毁形 回收 传染病人使用过的 一次性医疗器具装入防刺 防水容器内 统一回收 无害化处理 7 换药室严格遵守无菌操作原则 遵守一人一碗 一盘 二镊的换药制度 换药 所用溶液开启后使用时间不能超过 24 小时 并有明显标记 先换清洁伤口 后换污染 伤口 所用器械先浸泡消毒再清洗 浸泡器械时 应打开关节 盒盖上有使用时间 侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用 十四 手术室消毒隔离制度 一 手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则 保持室内肃静和整洁 二 严格划分污染区 清洁区 无菌区 手术间布局合理 天花板 墙壁 地 面无裂隙 表面光滑 有良好的排水系统 便于清洗和消毒 区域间标志明确 三 术前做传染病筛查 有传染病者手术通知单上应注明感染情况 感染手术 与非感染手术应严格区分 分别安排在一般手术间或无菌 隔离 手术间 如无条件 时先做无菌手术 后做有菌手术 术后及时进行清洁消毒 特殊感染 绿脓杆菌 破 伤风 气性坏疽等 的患者使用过的器械 须经严格消毒后 方可再次使用 使用过 的一次性敷料运送焚化炉焚烧处理 四 手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时 一律不准进入手术间 五 严格控制参观人数 根据手术大小合理安排 参观者应在指定区域内活动 不得任意穿行出入 六 手术间物品摆放整齐 保持清洁无尘 无血迹 私人物品或书报一律不准 携入 严禁在手术间内做敷料 因抢救借出的物品 一律经消毒处理后方可放回原处 七 凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械 按消 洗 消原则处理后备用 八 手术室对手术病人做好详细登记 按月上报无菌切口感染情况 协同相关 科室及医院感染管理科研究感染原因 及时纠正 九 具体措施 1 各手术间每日用 1000mg l 含氯消毒液擦拭物表及地面 室内每日空气消毒 每 周彻底清扫消毒一次 每月做好环境卫生学监测一次 空气 物表 医护人员手 使 用中消毒液 无菌物品 2 连台手术前用 1000mg l 含氯消毒液擦拭物表及地面 动态空气消毒机空气消毒 1 小时以上 3 手术室的一切敷料 器械 溶液应严格保持无菌 4 库领各种未经灭菌处理的橡皮类 硅管 内固定器械等 应先清洗后打包灭菌 5 各类物品使用后要进行终末消毒处理 6 污染手术后的处理方法 1 器械等物 按消 洗 消原则处理 敷料送焚化炉焚烧 2 吸引器 皮管用 1000mg l 含氯消毒液浸泡 30 分钟 被脓血污染的用具 推车 地面 物表均用消毒液擦拭后 用动态空气消毒机消毒 3 特殊感染患者手术 应严密隔离 谢绝参观 手术者必须穿隔离衣 换拖鞋 需要室外用物时 由室外人员传递 尽可能减少室内用物 缩小污染范围 术后 手 术者脱去被污染的衣物方可离开 拖鞋用 1000mg l 含氯消毒液浸泡 30 分钟 清洗晾 干备用 4 传染病人的体液 洗涤液必须消毒处理后排弃 并做好记录 7 特殊污染 破伤风 气性坏疽等 手术后的处理方法 1 凡被脓血污染不耐热的物品 先用 1000mg l 含氯消毒液浸泡 30 分钟 清 洗后 再进行化学灭菌处理 2 一切接触患者的用物包括推车 被褥 放置手术间内 布类要松散 带盖的 盒要打开盒盖 用动态空气消毒机消毒 物表 地面用消毒液擦拭 拖地 3 接触伤口的器械 物品 敷料 须经高压灭菌 对不能再利用的物品 采取 双袋法运送焚烧 4 参加污染手术的人员 术后不得参加或出入其他手术间 十五 供应室消毒隔离制度 一 工作时穿工作服 戴帽子 操作时戴口罩 二 熟练掌握各类物品的洗刷 清洁 消毒 灭菌技术及各类物品性能 保养 方法与使用范围 三 认真执行检查制度 各种无菌包要包装完整 注明名称 灭菌有效日期 责任人 发放前必须认真检查 过期重新灭菌 四 严格区分灭菌与未灭菌的物品 定点放置 未经严格灭菌的物品绝不外发 下收下送车辆洁污分开 每日清洗消毒 分区存放 五 严格区分污物区 清洁区 无菌区 各区标志醒目 区域间有实际屏障 人流物流路线按由污到洁的顺序进行 不得逆行 六 凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装 并有明显标 记 先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理 七 无菌室每天专人负责擦地板 桌子等 并机械通风一次 保持室内清洁卫 生 进入无菌间要穿戴好衣 帽 口罩 鞋 室内专门存放灭菌物品 固定放置 每 天紫外线照射 45 60 分钟 每月进行一次环境卫生学监测 八 无菌物品一经发出 若要再放回无菌室内 必须再次做灭菌处理 九 供应室工作程序严格执行 医院供应室检查验收标准 消毒管理办法 和 2009 年卫生部颁布的医院消毒供应中心的 管理规范 清洗消毒灭菌效果监测 标准 中有关规定 并按照质量监控标准 对供应室工作进行全面质量控制与管理 十六 临床检验中心消毒隔离制度 一 工作人员做到服装整洁 操作时戴口罩 帽子 必要时戴手套 进入隔离 间 应穿隔离衣 二 严格执行无菌技术操作规程 随时注意手的清洁和消毒 三 采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带 非一次性使用医疗用品 使用后严格消毒处理 四 实验室内保持干净 整洁 对细菌室 免疫室 生化室 体液室等污染区 每天用 1000mg l 含氯消毒液擦抹地板 桌面 1 2 次 室内空气及各实验室台面每天用 紫外线消毒 在进行特殊传染病检验后 应及时消毒 如有场地 工作服或体表被污 染时 应立即处理 防止扩散 并视污染情况向有关职能部门报告 五 各种污染性标本 污染物 一次性注射器等 置污物袋内焚烧处理 放射 性垃圾由专业人员严格按有关规定处理 六 各种检验报告单 放消毒柜内消毒处理后方能发送 七 工作人员下班时应整理好各室内务 消毒洗手后方能离开 八 各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次 每月进行一次环境卫 生学监测 九 分离出的甲类或乙类传染病菌株 严格按 传染病防治法 的有关规定执 行 十七 药剂科消毒隔离制度 一 药学人员必须认真学习医院感染知识 提高对医院感染重要性的认识 树 立高度的责任感 二 严格执行 药品管理办法 每年度定期进行健康体健 凡患有传染病 隐性传染病者不能从事药品制剂工作 三