医院感染管理质控记录册(军大)DOC

1 科室感染管理小组科室感染管理小组 活动记录册活动记录册 科科 室室 记录年度记录年度 2 科室感染管理小组名单科室感染管理小组名单 姓姓 名名职职 称称职职 务务 组组 长长 组组 员员 3 科室感染管理小组职责科室感染管理小组职责 1 负责本科室医院感染管理的各项工作 制定管理制度并组织实施 2 对医院感染病例及感染环节进行监测登记 采取有效措施 降低本科室 医院感染发病率 发现有医院感染流行趋势时 及时报告医院感染管理 办公室 并积极协助调查 3 监督检查本科室抗菌药物使用情况 4 组织本科室预防 控制医院感染知识的培训 5 督导本科室人员执行无菌技术操作 消毒 隔离制度的落实 6 做好清洁员 陪住 探视者的卫生学管理宣教 7 贯彻落实医院感染管理委员会 医院感染管理办公室布置的医院感染管 理工作或医院管理年活动的相关工作要求 4 科室感染管理小组工作制度科室感染管理小组工作制度 1 感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督 指导 检查 开展每月感染管理控制 2 感染管理小组的活动应至少每季度一次 每次应认真分析评判本科室感 染管理控制动态 总结归纳 对需改进的内容提出整改措施 并认真做好感染 管理活动记录 3 对科室感染管理控制的各个环节进行指导和监控 通过具体的各项工作 监督实施 强化安全意识 5 一一 季季 度度 感感 染染 管管 理理 小小 组组 活活 动动 记记 录录 主持者 主持者 参加人员 签名 参加人员 签名 记录者 本次活动内容 本次活动内容 质控发现的问题 质控发现的问题 改进目标和措施 改进目标和措施 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 6 二二 季季 度度 感感 染染 管管 理理 小小 组组 活活 动动 记记 录录 主持者 主持者 参加人员 签名 参加人员 签名 记录者 本次活动内容 本次活动内容 质控发现的问题 质控发现的问题 改进目标和措施 改进目标和措施 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 7 三三 季季 度度 感感 染染 管管 理理 小小 组组 活活 动动 记记 录录 主持者 主持者 参加人员 签名 参加人员 签名 记录者 本次活动内容 本次活动内容 质控发现的问题 质控发现的问题 改进目标和措施 改进目标和措施 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 8 四四 季季 度度 感感 染染 管管 理理 小小 组组 活活 动动 记记 录录 主持者 主持者 参加人员 签名 参加人员 签名 记录者 本次活动内容 本次活动内容 质控发现的问题 质控发现的问题 改进目标和措施 改进目标和措施 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 结果评价 主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价 反馈 9 医院感染控制质量考核评价标准医院感染控制质量考核评价标准 标准总分 标准总分 100100 分 分 一 组织机构一 组织机构 1 科室医院感染管理小组 组长由科主任担任 组员包括 科室护士长 一名医生 一名护士 2 科室医院感染管理小组有人员变动 随时更新 3 科室医院感染管理小组履行职责 有效地开展相应的医 院感染监测 控制与管理工作 4 医院下发的医院感染管理制度 材料保管齐全 5 制定年度科室医院感染管理工作计划 重点扼要 措施 具体 6 年度末对科室全年的医院感染履职情况进行自我评估 总结 1 材料每缺一项扣 1 分 2 工作计划不合格扣 1 分 3 工作总结不合格扣 1 分 4 其他不合格一项扣 1 分 二 教育培训二 教育培训 积极参加医院感染办组织的医院感染预防与控制知识的教 育培训和考核 培训与考核每缺 1 次扣 1 分 三 医院感染的监测 报告与管理三 医院感染的监测 报告与管理 1 医务人员掌握医院感染诊断标准 及时发现医院感染病 例 2 发现医院感染散发病例或流行 暴发 按规定时间填卡 报告 无漏报 缓报 3 医院感染病例登记表填写完整 及时 4 协助感控办调查分析感染源 感染途径 感染因素 易 感人群 5 采取有效的处理和控制措施 1 加强感染源的管理 2 切断传播途径 3 保护易感人群 1 医院感染病例漏报 缓报 1 例扣 3 分 2 其它一项不合格扣 1 分 四 传染病的报告与控制四 传染病的报告与控制 1 医务人员掌握法定传染病的诊断标准 早发现 早诊断 2 发现法定传染病 按规定时限及途径及时上报 报卡填 写完整 准确 不得缺项 无漏报 缓报 谎报 3 出院登记簿 住院传染病登记簿等 及时登记 不得缺 项 4 根据病情 传播途径 采取必要的治疗和隔离措施 无 1 传染病漏报 缓报 谎报 1 例扣 3 分 2 其他每项不合格扣 1 分 10 条件收治的尽快转院 5 每日对物体表面和地面进行消毒 五 手卫生五 手卫生 1 统一使用皂液 定期清洁皂液容器 2 治疗车上配备速干手消毒剂 3 有洗手标识 4 严格执行手卫生规范 每项操作前后洗手或手消毒 洗手 及使用手消方法正确 5 干手方法正确 6 手套使用正确 7 手部不佩带戒指等饰物 1 洗手设施不符合要求扣 1 分 2 一人次未按规范洗手或手消毒 或不脱手套接触多位病人扣 1 分 3 不熟悉手卫生知识 一名医务 人员扣 1 分 4 其他每项不合格扣 1 分 六 治疗室消毒隔离六 治疗室消毒隔离 1 布局合理 清洁区 污染区分区明确 标志清楚 2 工作人员进入治疗室内衣帽整齐 戴口罩 非工作人员不 得入内 无事不在室内闲聊 滞留 无处置时关好门窗 3 治疗 处置严格执行无菌操作原则 4 无菌物品与非无菌物品分开放置 非医疗用品不准在室内 存放 5 无菌物品柜每日清洁 无过期物品 无菌物品按灭菌日期 依次放入柜内 标记清楚 有灭菌日期 责任者 3M 指示标 记 有效期 一次性物品分类摆放 6 抽出的药液 开启的无菌溶液须注明时间 超过 4h 不得使 用 7 使用中消毒液浓度符合标准 碘酒 乙醇应密封 避光保 存 含氯消毒液每天更换 8 无菌盘现用现铺 有效期 4 小时 9 灭菌后的无菌储槽开启后 24h 内使用 无菌器械干罐应开 启后 4h 内使用 提倡采用小包装无菌敷料和器械 10 治疗车上物品摆放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂 止血带按规定摆放 使用 严格一人一根 11 治疗 处置按一般病人 感染病人的顺序进行 换药操作 按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特殊感染伤口应 就地严格隔离 不得进入处置室 处置后对场所严格终末消毒 每项不合格扣 1 分 11 12 每日进行清洁 消毒 地面湿式清扫 紫外线空气消毒每 日 2 次 每次 1 小时 各操作台清洁无污迹 治疗盘摆放整齐 盘内物品放置合理 无多余杂物 七 复用器械和用品消毒灭菌七 复用器械和用品消毒灭菌 1 氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换 氧气湿化瓶用 0 1 含氯消毒液浸泡消毒 1 小时 每日 1 次 2 听诊器用 0 1 含氯消毒液擦拭 每日一次 3 手电筒及办公室各物品 如办公桌 电话等 用 75 乙醇或 0 1 含氯消毒液擦拭 每日一次 4 止血带 输液网套使用后采用 0 1 含氯消毒液浸泡 1 小时后 清水冲洗 干燥放置 5 保洁抹布 用后 0 05 含氯消毒液浸泡 30 分钟清洗消毒 保 持干燥备用 6 体温计 用后 75 乙醇浸泡 1 小时 干燥放置 75 乙醇每周 一 四更换 感染患者使用的体温计 用后 0 1 含氯消毒液浸泡 30min 后清水冲洗 干燥放置 7 无菌碘伏缸 无菌钳缸高压蒸汽灭菌 每周 2 次分别是 周一 周四 8 中心供氧氧气孔用 75 酒精擦拭消毒 每周二 1 次 9 血压计袖带 0 05 含氯消毒液浸泡 30min 每周一次 被血 液 体液污染后应立即清洗消毒 干燥保存 10 紫外线灯管 75 乙醇擦拭 每周二 1 次 11 精密仪器设备 如心电监护仪 血糖仪 微量泵 心电图机 等 使用后 75 乙醇擦拭 2 遍 日常清洁用清水擦拭 每周 1 次 12 各种无菌包 用后高压蒸汽灭菌 有效期不超过 7 天 每项不合格扣 1 分 八 基础操作八 基础操作 1 病区通风换气 每日 2 次 保持空气清新 必要时 进行空气消毒 2 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面 保 持清洁 遇有血液 体液 粪便污染时 先消毒处理 后再清洗 3 病人衣服 床单 被套 枕套每周更换 1 次 遇有 血液 体液污染等情况 及时更换 4 污染被服应统一放置在污物箱内 不得随意扔在病 区 5 病人出院 转科 死亡后 床单位进行终末消毒处 理 6 各种保洁抹布一桌一巾 扫床毛巾应一床一巾 治 每项不合格 扣 1 分 12 疗室 办公室 病区 卫生间的清扫用具分开放置 做好标记专用 7 静脉穿刺操作一巾一带一针一管 不在皮肤出现红 肿和渗液的部位进行穿刺操作 8 胃管 尿管 引流袋 瓶按规定时间更换 有标识 9 无菌吸痰一次一管 九 医院隔离九 医院隔离 1 医务人员掌握医院隔离规范 隔离标识 2 落实隔离措施 各类感染病人与非感染病人分开 同类病人 相对集中 特殊感染病人单间隔离 隔离标识清 1 不能正确回答隔离标识 每 人扣 1 分 2 其他一项不合格 扣 1 分 十 一次性使用无菌医疗用品的使用管理十 一次性使用无菌医疗用品的使用管理 1 一律不得使用没有产品名称 型号规格 生产批号 灭菌批 号 产品有效期 或小包装破损 标识不清 不洁净的产品 2 存放符合要求 3 不得重复使用 加过药的注射器不得留置在治疗台重复使用 4 发现存在质量问题的产品 应立即停止使用 按规定上报 5 一次性使用无菌医疗用品用后 须按 医疗废物管理制度 进行无害化处理 禁止重复使用和流向市场 1 重复使用的扣 1 分 2 存放条件不符合要求扣 1 分 3 科室管理不到位扣 1 分 4 发现问题上报不及时扣 3 分 不上报扣 5 分 十一 重点部位医院感染的预防十一 重点部位医院感染的预防 1 医务人员掌握医院感染的易感因素 预防措施 2 严格执行医务人员手卫生规范 正确吸痰 注意氧气吸入装 置和雾化吸入器的消毒和正确使用 3 要根据需要安插导尿管 防止滥用导尿管 并严格按无菌技 术操作规范进行 4 注意抗菌药物 免疫抑制剂 糖皮质激素的合理使用 5 危重 昏迷 鼻饲者防止误吸 并做好口腔护理 意识障碍 长期卧床者应翻身拍背 防止坠积性肺炎 6 加强饮水和食品卫生管理 监督患者不喝生水 不吃不洁净 蔬菜 水果 不吃过期 变质 不熟食品 7 加强被污染环境及物品的清洁消毒 8 做好病室的清洁 消毒工作 保持室内空气清新和适宜温度 湿度 控制呼吸道感染的探视者进入 9 加强重症患者的营养摄入 增加抵抗力 一项不合格扣 1 分 十二 职业卫生防护十二 职业卫生防护 13 1 正确使用防护用品如口罩 手套 2 掌握标准预防知识 3 掌握血液 体液职业暴露的应急处理方法和报告程序 4 发生职业暴露及时填表上报 5 及时给予暴露人必要的预防治疗 追踪 1 防护不到位或防护用品使 用不正确 1 人扣 1 分 2 防护用品不合格扣 1 分 3 无防护用品储备扣 1 分 4 发生职业暴露漏报 缓报 1 例扣 3 分 十三 医疗废物管理十三 医疗废物管理 1 分类正确 不得混放 严禁将感染性废物混放到生活垃圾内 2 医疗废物应使用专用包装袋和锐器盒 3 医疗废物交接有记录 1 每发现一处不合格 一次扣 1 分 2 无记录或记录不全 扣 1 分 十四 合理使用抗菌素十四 合理使用抗菌素 1 临床医师应提高用药前相关标本的送检率 根据细菌培 养和药物敏感试验结果 严格掌握适应症及给药途径 遵 照有效 少量的原则消除重复用药现象 合理选用药物 2 为预防抗生素过敏反应的发生 在使用 B 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类等抗生素前 要询问有无过敏史 并做皮内试验 氨基糖甙类除非有特殊指征 一般使用前 不行皮内试验 3 严格掌握抗菌药物使用的适应症 禁忌症 密切观察药 物效果和不良反应 合理使用抗菌药物 已明确的病毒感 染一般不使用抗菌药物 对发热