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视功能检测的意义 Y 视光相关工作领域 眼保健师视光师视光产品从业人员视觉心理运动视觉环境视觉矫正师 双眼视觉相关专业 双眼视觉学斜视弱视学运动视觉学等 双眼单视定义 双眼视觉是指一个外界物体的形象 分别落在两眼视网膜对应点上 主要指黄斑部 图形信息转变为电信息沿视觉知觉系统传入大脑 在大脑高级中枢把来自两眼的视觉信号进行分析 综合成一个完整的 具有立体感知觉印象的过程 又称为双眼单视 双眼视觉的发育 双眼同时注视开始于生后1 5 2月敏感期为生后3 5月 持续到6 9岁双眼视觉形成在早期生涯中非常重要 双眼单视基础 知觉的条件运动的条件中枢条件 双眼单视 两眼视觉知觉正常或近似 具有单眼注视力 两眼应能同时知觉外界同一物体的形象 两眼的黄斑具有共同的视觉方向 即视网膜的正常对应关系 两眼能把落在视网膜非对应点上的物像矫正至正位 这种能力称为融合力 双眼单视 在运动功能上 要保持两眼的位置在各眼位上相互协调一致 同向或异向 当双眼运动不协调时 小的差异则可用融合力加以控制成为隐斜 双眼视觉尚可保持 但大的障碍则无法形成双眼单视 双眼单视 两眼的视野的重叠部分必须足够大 才能保证注视目标随时落在双眼视野范围内 大脑的皮质中枢发育正常 双眼单视分级 同时知觉融合立体视 双眼单视分级 同时视 指双眼对物像有同时接受能力 但不必二者完全重合 如患者双眼视功能正常 不仅两眼可同时看见同一物体 而且每眼所接受的物像都恰好落在视网膜黄斑部 传入大脑后被感觉成一个物像 双眼单视分级 融合 融合是指大脑能综合来自两眼的相同物象 并在知觉水平上形成一个完整印象的能力 这是在双眼同时知觉基础上 能把落于两个视网膜对应点上的物象融合成一个完整印象的功能 双眼单视分级 立体视 立体视又称深度觉 是三度空间知觉 指双眼的视觉信息能准确融合 并具有良好的层次和深度 属双眼单视的高级功能 是在同时视和融合的基础上较为独立的一种双眼视觉功能 在种属发展过程中发育较晚 双眼视觉功能失调 视觉抑制 当眼位偏斜时 由于同一物像落在二眼视网膜非对应点上 而引起复视与混淆 中枢为了消除复视或混淆就主动将一眼视力抑制机动性抑制 多见于双眼视力好的交替性斜视 固定性抑制 它不仅在眼位偏斜即使斜眼恢复正位时 抑制也不消失 多见于恒定性斜视 双眼视觉功能失调 弱视 为了避免由于斜视而引起的复视与混淆 中枢主动将一眼抑制 日久抑制成固定且越来越深 导致视力逐渐下降形成抑制性弱视 也即斜视性弱视 双眼视觉功能失调 异常视网膜对应 一眼出现偏斜 破坏了正常对应关系而呈现复视 久后复像的距离逐渐变小 最终复视消失 定位变得正确 形成了新的异常网膜对应 双眼视觉功能失调 1 旁中心注视 这是一种单眼现象 抑制加深 黄斑中心凹视功能低于周围部分 不能用黄斑中心凹注视 仅能用黄斑周围部分注视 1 主动检查法 嘱病人注视镜中的星形标志 如中心凹与之重合则即中心固视 如不重合则视其落在哪个同心圆中 如在第3个同心圆上 则为中心凹旁2 2 被动检查法 看眼底时将黑星对准病人的中心凹 如病人能正面看见星形 则注视与视轴一致 看不见则为偏中心 双眼视觉功能失调 肌肉挛缩融合及立体视障碍 双眼视觉异常 非斜视性双眼功能异常 调节异常斜视弱视 临床病例 患儿 14岁 女性 主诉看书20分钟左右即会出现眼痛 胀 视物模糊等症状 这种情况在开学后比较明显 在每天傍晚时比较明显 有时患者还会出现看书20分钟左右即会出现疲劳 再看黑板 黑板上字变得很模糊 需稍作休息后症状改善 患者无明显全身疾病 无全身用药史 检查结果如下 检查结果 裸眼视力 远用 OD 4 8 0 6 OS 4 8 0 6 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 12cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 10 外隐斜主观验光 OD 0 50 5 0 OS 0 75 5 0 睫状肌麻痹验光 0 50 5 0 OS 0 25 5 0 远距水平隐斜 正位近距水平隐斜 10 外隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 8 外隐斜AC A 2 1BI聚散力 远用 X 10 5BO聚散力 远用 9 17 9垂直隐斜 远用 无垂直偏斜BI聚散力 近用 11 21 9BO聚散力 近用 4 6 2NRA 1 50PRA 2 25调节幅度 推进法 OD 12D OS 12D单眼调节灵活度 OD 0cpm 正镜像消除困难 OS 0cpm 正镜像消除困难双眼调节灵活度 0cpm 正镜像消除困难MEM视网膜镜 0 25OD和OS其它眼部检查均正常 分析 症状的出现与阅读有关患者视近时外隐斜幅度大 集合近点功能下降AC A值低提示集合不足 临床需要 集合不足 convergenceinsufficiencyCI 1 是比较常见的双眼视觉功能异常2 反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调3 近距离视物时表现为外隐斜 远距离视物时表现为正视或较视近幅度小的外隐斜 低AC A值4 非斜视性双眼异常中 集合不足是最常见的 也比较容易引起重视 集合不足的发病率约占总人群的3 5 病例3 患儿 13岁 男性 主诉看书20分钟左右即会出现眼痛 胀 视物模糊等症状 这种情况在开学后比较明显 需稍作休息后症状改善 患者无明显全身疾病 无全身用药史 检查结果如下 裸眼视力 远用 OD 4 8 0 6 OS 4 8 0 6 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 3cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 10 内隐斜主观验光 OD 0 75 5 0 OS 0 75 5 0 远距水平隐斜 正位近距水平隐斜 10 内隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 18 内隐斜AC A 8 1BI聚散力 远用 X 6 4BO聚散力 远用 13 25 14垂直隐斜 远用 无垂直偏斜BI聚散力 近用 X 3 1BO聚散力 近用 14 29 17NRA 2 50PRA 0 55调节幅度 推进法 OD 14D OS 14D单眼调节灵活度 OD 12cpm OS 12cpm 双眼调节灵活度 12cpm MEM视网膜镜 1 25OD和OS 分析 症状的出现与阅读有关视近时内隐斜幅度大AC A值高提示患者集合过强近用BI聚散力明显下降 证实了集合过强 临床需要 集合过度 ConvergenceexcessCE 是比较常见的双眼视功能异常患者可能表现为视近时有内隐斜 视远时为正位视或低至中度的内隐斜 负性融合性集合功能降低 高AC A值集合过度也是比较常见的非斜视性双眼视功能异常之 病例 患者 男性 18岁 高三学生 主诉双眼疲劳 看书15分钟左右即感视物糊和眼胀 患者有此症状已有4年余 多次就诊 未发现明显异常 最近一次就诊 因有低度近视 建议患者戴镜 但患者自觉症状无明显改善 不愿坚持戴镜 患者无明显全身疾病和用药史 检查结果如下 裸眼视力 远用 OD 4 8 0 6 OS 4 8 0 6 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 4cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 2 外隐斜主观验光 OD 0 50 0 25X180 5 0 OS 0 75 0 25X180 5 0 远距水平隐斜 正位近距水平隐斜 3 外隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 1 内隐斜AC A 4 1BI聚散力 远用 X 5 3BO聚散力 远用 7 11 7垂直隐斜 远用 无垂直偏斜BI聚散力 近用 3 7 5BO聚散力 近用 7 11 3 分析 症状的出现与阅读有关视近和视远时均无明显隐斜调节幅度 调节灵活度均在正常范围正性与负性的融合性聚散功能下降 低NRA PRA值 双眼调节灵活度下降 均提示为融合性聚散功能障碍 临床需要 融像性聚散功能异常 FusionalvergencedysfunctionFVD 是一种容易被忽略的双眼视觉功能异常融像性聚散功能异常有时也被认为是一种技能性问题 是双眼视觉功能不稳定或感觉性融合功能障碍 临床上可以发现此类病人AC A可正常 视远与视近的隐斜在期待范围内 往往融合性聚散功能在正常范围 但是融合的灵活度可能有问题 病例介绍 患儿 女性 9岁 小学三年级学生 家长带来就诊 家长发现小孩抄课文时经常有漏抄字和句的情况 考试时经常将上下文抄错 阅读注意力差 小孩在刚读书时家长即发现有此类情况 以往认为是因为年龄小 还没有掌握阅读的技巧 但随年龄增长后 这种情况并没有好转 家长很想了解是否有眼部疾患导致患者出现此类情况 患儿无明显全身疾病 无明显眼部疾患 目前无特殊服药史 裸眼视力 远用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 4cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 2 外隐斜主观验光 OD 0 25X180 5 0 OS 0 25X180 5 0 远距水平隐斜 正位近距水平隐斜 3 外隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 2 内隐斜AC A 5 1BI聚散力 远用 X 7 6BO聚散力 远用 17 13垂直隐斜 远用 无垂直偏斜BI聚散力 近用 7 15 9BO聚散力 近用 9 114 8调节幅度 推进法 OD 9D OS 9D单眼调节灵活度 OD 0cpm 负镜像消除困难OS 0cpm 负镜像消除困难双眼调节灵活度 0cpm 负镜像消除困难MEM视网膜镜 1 00OD和OS扫视运动 1 经常会放弃注视 有很多目标定位不准DEM 分数低于50 追随运动 2 经常为放弃注视 分析 患者症状的出现与阅读有关 经常会出现阅读漏字 漏行的情况 并且注意力很难集中 提示可能存在功能性眼球运动障碍的问题 检查结果也提示患者在DEM测试中速度和准确性均较差 在扫视和追随运动测试中眼球运动技能均较差 均提示为功能性眼球运动障碍 临床需要 功能性眼球运动异常 FunctionalOcularMotorDysfunction 是一种比较常见的视觉技能的缺陷 常见于有明显阅读困难的儿童功能性眼球运动异常主要影响患者的许多阅读行为 如影响双眼的追随运动 扫视行为和注视行为等 眼球功能性运动障碍 在阅读时 三种比较重要的眼球运动成分为注视运动 fixations 扫视运动 Saccades 和返回运动 regressions 扫视运动一般占10 的阅读时间 每次扫视8 9个字距 约2分视角 往返运动为从右到左的运动 约占10 20 的阅读时间 当阅读者目标定位不准 误读 误理解文章内容时 即可出现往返运动 临床需要 调节不足也是临床上比较常见的影响双眼功能的一种病因主要表现是调节的幅度低于患者年龄所确定的值 按照Hofstetter公式调节力 15 0 25 年龄 如果测得数值比应该的调节力低2D或更多 则考虑为调节的不正常 病例 患者 男性 18岁 高三学生 主诉看书20分钟即感视物模糊 疲劳 眼胀 暑假期间症状有改善 开学后症状加重 无服用药物和明显全身性疾病 一年前曾到眼科就诊 认为眼无明显疾患 裸眼视力 远用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 4cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 2 内隐斜主观验光 OD 0 50 5 0 OS 0 25 5 0 远距水平隐斜 正位近距水平隐斜 2 内隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 8 内隐斜AC A 6 1BI聚散力 近用 8 20 12BO聚散力 近用 6 17 10NRA 2 50PRA 1 00调节幅度 推进法 OD 7D OS 7D单眼调节灵活度 OD 0cpm 负镜像消除困难 OS 0cpm 负镜像消除困难双眼调节灵活度 负镜像消除困难MEM视网膜镜 1 50OD和OS其它眼部检查均正常 分析 症状的出现与阅读有关患者调节幅度明显下降调节灵活度下降负镜像消除困难 即需要刺激调节时的能力不足PRA值也降低 均提示患者调节力不足 临床需要 调节过度临床上主要表现为 在需要调节调节放松的视觉行为时 有功能障碍 同调节过度相类似的概念 如睫状肌痉挛 调节痉挛 近点反射痉挛和假性近视等 调节过度主要表现为调节反应超过了调节刺激 病例 患者 女性 22岁 电脑操作人员 主诉一天工作结束后 眼非常疲劳 驾车时有视物模糊感觉 有时眼疲劳症状非常明显 以致晚上不能阅读报纸 早上驾车上班 眼无不适 但晚上驾车回来却感视物模糊 患者从事此项工作近两年 多次眼科检查无明显眼部病理性改变 无明显全身疾病及用药史 裸眼视力 远用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 裸眼视力 近用 OD 5 0 1 0 OS 5 0 1 0 集合近点 4cm遮盖试验 远距 正位遮盖试验 近距 2 内隐斜主观验光 OD 0 25 5 0 OS plano 0 25x90 5 0 远距水平隐斜 正位BI聚散力 远用 x 6 3BO聚散力 近用 10 20 9近距水平隐斜 2 内隐斜近距水平隐斜 加 1 00D镜片 5 内隐斜AC A 3 1BI聚散力 近用 4 16 12BO聚散力 近用 18 25 16NRA 1 50PRA 2 50调节幅度 推进法 OD 10D OS 10D单眼调节灵活度 OD 2cpm 正镜像消除困难 OS 0cpm 正镜像消除困难双眼调节灵活度 正镜像消除困难 分析 调节较难松弛NRA 单眼的调节灵活度均较低 常见临床症状 读书写字时会觉得看不清楚 调节和集合阅读时会看错地方 发生跳字和跳行 眼运动从近看远或从远看近时觉费力 调节灵活度看东西有双重影 辐辏和发散短时间阅读后感头痛 视功能 视功能检查步骤 CovertestVonGraefetechnique 用vonGraefe法测量隐斜 概述 用一棱镜作为分离棱镜 一棱镜作为测量棱镜 用局部信号了解融像破坏时眼睛的位置准备 右眼前12BI 左眼前6BU 单个视标 最佳视力上1 2行 患者应看到两个视标 右上和左下 远距离水平隐斜的测定 远距离水平隐斜的测定 6BU棱镜作为分离棱镜 12BI棱镜作为测量棱镜患者注视左下视标并保持视标的清晰用眼角的余光注意右上的视标医师逐渐移动BI 减小 以使上下视标对齐成一直线从右眼前的棱镜读出水平隐斜的度数Eg3BI 4BO等 远距离垂直隐斜的测定 12BI棱镜作为分离棱镜 6BU棱镜作为测量棱镜患者注视右上视标并保持视标的清晰用眼角的余光注意左下的视标医师逐渐移动BU 减小 以使左右视标对齐成一直线从右眼前的棱镜读出垂直隐斜的度数E G 1BU 2BD等 方法同远距离隐斜的测定视标位置在40cm 用vonGraefe法测量近距隐斜 Fixationdisparity 目的 患者的症状可能与注视差异有关据此测定的棱镜度可减少或消除患者的症状数值可能较前几种测量方法低特别在矫正患者水平和垂直隐斜方面有效 检查视标 无中心融合目标 检查视标 有中心融合视标 检查视标 有周边融合刺激 检查准备 屈光度瞳距视标在测量距离 近距离在40cm或习惯阅读距离 照明双眼偏振片 检查方法 指出所示目标 检查方法 如见两条线 则有抑制 决定抑制的眼别如见4线 了解水平线与垂直线各自偏移度例如见水平线不对齐 检查方法 检查方法 如右线偏高 在右眼前加BU 或左眼前置BD 检查方法 如左线偏高 则在左眼前加BU或右眼前加BD 检查方法 决定所加棱镜量注意眼别 检查方法 水平偏移方法同垂直如顶线位于左侧 则为交叉性偏移 用BI中和如顶线位于右侧 则为同侧性偏移 用BO中和 AC A的测定的意义 提供重要与处方有关的信息举例 内斜伴高AC A 对正镜反应良好相同度数的内斜伴低AC A 建议应用棱镜矫正或视觉治疗 AC A的测定 测量法 近的偏斜角和放置 2 00d镜片后的近的偏斜角举例 vonGraefe法测量近距隐斜为4BI放置 2 00d镜片后为1BO 则AC A 4 1 2 2 5 AC A的测定 计算法 AC A PDcm Dm Hn Hd eso exo 举例 60mmpd 远1pdexo 近40cm3pdexo的ac a AC A 6 0 0 4 3 1 5 2pd D 正负融像聚散的直接检测 聚散测定 远BI水平发散范围远BO水平集合范围远BD垂直上聚散范围远BU垂直下聚散范围近BI水平发散范围近BO水平集合范围 模糊点破裂点恢复点 模糊点 患者不能在保持稳定的调节的情况下代偿由棱镜引起的视网膜侈开 破裂点 患者用尽所有的辐辏能力也不能保持双眼单视 恢复点 视网膜侈开逐渐减少 患者又能运用辐辏系统达到双眼单视 远BI BO水平聚散测定 先BI 后BO远矫正 正确的瞳距单个比最佳视力好一行的视标双眼前放置棱镜 0位于垂直 箭头指向0 复视 结束视标移左或移右 抑制视标模糊 变成2个和恢复成1个 记录双眼棱镜的总和 远BI BO水平聚散测定正常值Morgan 远BO水平聚散测定 模糊点 9 4PD破裂点 19 8PD恢复点 10 4PD近BI水平聚散测定 模糊点 X破裂点 7 3PD恢复点 4 2PD 远BU BD垂直聚散测定 远矫正 正确的瞳距单个比最佳视力好一行的视标一眼前放置棱镜 0位于水平 箭头指向0 逐渐移动BU或BD的棱镜 直至发生视标变成2个 2 3PD超过破裂点后逐渐减少棱镜度数至视标又恢复成单个 记录一眼前棱镜 远BU BD垂直聚散正常值 上 下辐辏 破裂点2 1PD恢复点1 1PD 近BI和BO水平聚散测定 近用瞳距屈光矫正垂直的单行视标 约0 6 40cm远 测量步骤同远BI和BO水平辐辏测定 近BI和BO聚散测定的正常值 Morgan BI模糊点 13 4PD破裂点 21 4PD恢复点 13 5PDBO模糊点 17 5PD破裂点 21 6PD恢复点 11 7PD 融合性聚散灵活度测定 12 BO 3 BI近用视标照明屈光度矫正 融合性辐辏灵活性测定 眼前置12 BO 直至单个清晰目标转置3 BI 直至单个清晰目标计算1分钟内完成完整1次循环的次数 期待值 13cycle min 正负融像性聚散的间接检测 集合近点 检测集合幅度负相对性调节和正相对性调节 集合近点 负相对性调节 正相对性调节的测定 目的 检查患者在总的辐辏需求固定 双眼视的情况下 增加和降低调节的能力设备 综合验光仪近视力表和视力杆照明准备 非老视者 远用处方 老视者 近用处方 近视力表放在近视杆40厘米处 近瞳距 负相对性调节 正相对性调节的测定 注视比最好近视力好1 2行的视标先测NRA 加正镜 每次 0 25D 直至第一次出现 持续性的模糊 第一次持续性模糊是比指最初看到的清晰视标不再那么清晰 但还是可以阅读记录总的加光量回到初始值确定视标是清晰的测定PRA 加负镜 每次 0 25D 直至出现第一次持续性模糊 纪录总量 感觉融像 感觉融像的三种类型 同时视平面融像立体视 Worth四点检查 目的 检测感觉融合设备 RL和GL Worth四点投射视标准备 在观察孔中置RL 右 和GL 左 步骤 患者注视视标 报告看到的点数和颜色 Worth四点试验 Worth四点实验视标 Worth四点分析 四点则无抑制二点红色 左眼抑制三点绿色 右眼抑制五点 则有双眼融合异常 立体视 调节异常的检测 调节幅度调节灵活度调节反应 调节幅度 Push uptestMinuslenstest 调节灵活度 单眼或双眼 2 0D计算1分钟内完成循环的次数 调节反应 单眼估计检影法 扫视和追踪运动 扫视是一种快速跳跃式的眼球运动 使目标的像重新落在视网膜中心凹上 测试 两视标距25cm 距受试者40cm受试者交替注视两视标 次结果 准确强 扫视不足一般 扫视不足或过度弱 不能完成一次扫视弱 扫视和追踪运动 追踪运动 是一种缓慢跟随的眼球运动 能使运动的物体的像始终落在中心凹测试 视标距患者40cm 视标从左到右 上下 对角线来回移动 要求患者追踪视标结果 平稳的运动注视强 一次注视缺失一般 两次注视缺失弱 超过两次注视缺失弱 双眼视功能异常总结 隐斜同时伴低AC A远正位 近外斜 集合不足远外斜 近外斜更明显 集合不足远内斜 近正位 分开不足 双眼视功能异常总结 隐斜同时伴正常AC A远正位 近正位 融合性辐辏功能不良远内斜 近同样度数内斜 基本型内斜远外斜 近同样度数外斜 基本型外斜 双眼视功能异常总结 隐斜同时伴高AC A远正位 近内斜 集合过强远内斜 近内斜更明显 集合过强远外斜 近外斜减少 分开过强 双眼视功能异常总结 垂直隐斜 调节异常 调节不足调节过强调节不灵活 一般处理原则 非手术治疗为主 基本方法 屈光矫正附加阅读镜棱镜视觉训练 一般处理原则 确诊并明确诊断 屈光矫正 调整处方 增减球镜为主 视觉训练或棱镜缓解 依据效果调整诊治方式或方法 屈光矫正 屈光不正未矫正或残余屈光不正可导致 1 欠矫或过矫会导致调节功能异常2 会诱发高