励建安教授医疗康复中ICF的理念

励建安 教授，博导南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院康复医学中心1残疾和功能重建过程残疾和功能重建是康复医学的基础残疾和功能重建过程残疾是患者和环境间互相作用的 负面 功能状态健康状况（残疾、外伤）环境因素 个人因素相关因素功能和残疾的生物 -心理 -社会模式活动身体功能和身体结构 参与参与功能身体结构和身体结构和功能受损功能受损活动限制活动限制 参与受限参与受限环境因素 个人因素健康状况（疾病，外伤）相关因素残疾功能和残疾的生物 -心理 -社会模式临床工作需要康复评定吗？ 预后判断的基础 康复治疗的基础 质量控制的基础 工作管理的基础 长期随访的基础 医疗保险的基础ICD可以反映功能吗？ ICD反映病理和病理生理状态 ICD不能反映变化的功能状态（ functioning) “ 治愈、好转、不变、恶化 ” 不能有效反映病情变化 因此我们需要有标准和通用语言Functioning的含义 Function: 功能 Functioning: 变化的功能ICF在医疗康复中的应用在医疗康复中的应用 临床应用：临床应用： 功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分功能分析、预后判断、治疗方案、结果评估、疗效分析、析、 临床随访、纵向比较临床随访、纵向比较 /横向横向 比较比较 医疗管理应用：医疗管理应用： 医疗质量、临床效率、临床疗效医疗质量、临床效率、临床疗效医疗保险应用医疗保险应用 结果分析、投入结果分析、投入 /产出比、效益产出比、效益中国 ICF研究现状 回顾近五年的研究文献 英文数据库： Pubmed, Embase。 中文数据库：中国期刊全文数据库，万方和维普。 回顾 ICF研究的类型、目的和过程中出现的问题文献数量N=101（其中英文 11篇，中国大 陆发 表 5篇，余 为 中国香港及中国台湾。）ClinicalRehabilitationDisabilityRehabilitationChineseMedicalJournalPLoSONE中国康复理论与实践杂志中国康复医学杂志中华物理医学与康复杂志中国临床康复杂志主 题 n(%)临床实践 32(31.7)科学研究 30(29.7)ICF结构介绍 27(26.7)与其他量表间的比较 7(7.0)教育 5(5.0)ICF的临床研究病种健康状况 n(%)脑卒中 9（ 8.9% ）脊髓损伤 4（ 4.0% ）脑瘫 3（ 3.0% ）糖尿病 2（ 2.0% ）乳腺癌 2（ 2.0% ）慢性缺血性心脏病 2（ 2.0% ）慢性阻塞性肺病 1（ 1.0% ）脑外伤 1（ 1.0% ）-ICF限定值的解释不统一-临床应用过于繁琐和耗时-重复编码和不恰当的编码-解释 ICF中的 “ 活动和参与 ” 部分-当前版本缺少 “ 个人因素 ” 的具体条目18ICF总条目： 1454核心组合：特定疾病、特定环境简要核心组合：临床应用， 10-20条全面核心组合：科研应用，超过 40条制定原则：全面、动态、特异、可重复b1b130b134b152b180b1801 s299s710s720 s730s73001s73011 d170d230d360d410 d415d430 e110e115e120e125e135e150 1454ICF 核心组合特定疾病特定疾病特定环境特定环境20瞎子摸象的故事健康相关情况 慢性全身性疼痛 腰痛 骨关节炎 骨质疏松症 类风湿性关节炎 慢性缺血性心脏病 糖尿病 肥胖症 阻塞性肺疾病 抑郁 乳癌 脑卒中 通用 ICF组合开发背景 ICF核心分类组合分为：综合版 (comprehensive)，简版 (brief)和通用版 (generic) 通用版组合：数据来源于 2004-2010年， 44个国家 6228名患者，涵盖数十种临床常见疾病。 分析了身体功能、身体结构，活动和参与三部分。 7项与患者功能紧密相关的类目被选出作为通用 ICF简要核心组合。通用 ICF组合 -7项b130：能量和驱力系统b152：情感功能b280：痛感d230：执行日常事务d450：步行d455：到处移动d850：有报酬的工作分级标准 0 没有损伤（无，缺乏，微不足道 ） 0-4 1 轻度损伤（略有一点，很低 ） 5-24 2 中度损伤（中等程度，一般 ） 25-49 3 重度损伤（很高，非常 ） 50-95 4 完全损伤（全部 96-100 注：所有类目限定值都评判实际完成情况 (performance)而不是生理功能 (capacity)，为此使用矫形器和助行器具等辅助具不影响评判得分。d450 步行 双 脚在地面交互走动，总是一只脚在前面，如漫步、踱步、向前、后或两侧行走。0 可以独立完成双脚交互行动 （ 偶然 需他人非接触性指导或监护 ）1 他人少量接触性帮助（ 5-24%用力 ）或 需要他人长时间指导而非接触性 帮助 步行 。如无论任何原因，需要人领着才能穿过街道。2 他人中等程度接触性帮助（ 25-49%用力） 步行，或步行不能独立完成。3 他人大量接触性帮助（ 50-95%用力） 步行， 或基本不能单独步行4 几乎完全依靠他人（ 96-100%用力） 步行， 或完全不能步行 。26d455 到处移动 通过步行以外的方式从一地向另一地移动全身。 0 无需任何人帮助（包括使用任何辅助器材，甚至机器人）从 一处移动到一般正常人可以到达的另一处（只在必要时需他人 5%的暂时接触性帮助或非接触性指导）。1 他人少量接触性帮助（ 5-24%的用力）或需要他人长时间指导而非接触性帮助到处移动。需要 人领着才能穿过街道。2 他人中等程度接触性帮助（ 25-49%的用力）到处移动。或者部分到处移动不能独立完成。3 他人大量接触性帮助（ 50-95%的用力）到处移动。或者基本不能到处移动。4 几乎完全依靠他人（ 96-100%的用力） 到 处移动身体。或者完全不能到处移动。27b280 痛觉 身体某处受到潜在或实际损害而感到不舒服的感觉。 包括：身体一处或者多处全身性或者局部性疼痛、皮肤疼痛、刺痛、烧灼痛、钝痛；如肌痛、痛觉缺失或者痛觉过敏的损伤。 0 无任何疼痛或不适感， VAS计分接近 01 有轻度疼痛感， VAS计分 0.5-2.42 有中度疼痛感， VAS计分 2.5-4.93 有重度疼痛感， VAS计分 5.0-9.54 用强力的止痛药物也不能减轻的极度疼痛， VAS计分 9.6-1028b130 能量和驱力功能 驱使 个体以持久的方式为满足特殊需要和总目标而不懈追求的生理和心理机制的一般精神功能。 包 括：能量水平、动机、食欲、成瘾 (包括可能导致滥用成瘾物质 )以及冲动控制的 功能 ；0 精神、体力均佳，没有滥用成瘾性精神药物但能保持 旺盛 “ 精力 ” ，并可控制不当的冲动 。1 精神、体力较弱（减低约 5-24%），可完成 日常生活活动 和 职业活动 ，但常有 “ 疲劳感 ” 。2 精神、体力明显减弱（减低约 25-49%）在完成 日常生活活动 和 职业活动 时感到 “ 力不从心 ” 而不能坚持。有 明显 “ 疲劳感 ”3 精神、体力虚弱（减低约 50-95%），难以完成 日常生活活动 和 职业活动 ，需要他人的大力帮助。有严重的 “ 疲劳感 ” 。4 精神、体力衰竭（减低约 96-100%），连 日常生活活动 也完全需要他人完全性的帮助。29b152 情感功能 与 感情和心理活动中的情感成份有关的特殊精神功能。 包 括：情感的适度性、情感的调节和范围；感情；悲伤、幸福、热爱、恐惧、愤怒、仇恨、紧张、焦虑、快乐、悲哀；情绪的易变性；感情单调的 功能 ；0 情感表现完全正常，没有能被专业人员发现的明显的情感障碍 。1 轻度 （ 5-24%）的、可被专业人员发现的情感异常，但并不影响本人的社会生活 。2 中 度（ 25-49%）的情感异常，即使没有专业人员也可以认定的明显情感障碍。已经影响本人的活动能力和社会参与能力。常常需要他人的陪同。3 严重 （ 50-95%）的情感异常，必须用精神性药物而不能自我控制，不能参与正常的社会活动 。4 长 时间、完全的情感异常，即使用精神性药物也难以完全控制（已基本列入精神病范畴）。30d230 进行日常事务 为了 对日复一日的日常事务作出计划、安排并完成而进行的简单或复杂及协调性的活动，如为整日的各种活动安排时间并作出计划。 包 括：安排和完成日常事务 ; 控制自身活动 水平 ；0 圆满完成自己日常的事物（如日常生活、职业活动等 ）而无需 他人的 帮助。1 需要他人少量（ 5-24%）的帮助 。2 需要他人中等量（ 25-49%）的帮助 。3 需要他人大量（ 50-95%）的帮助 。4 全靠他人，自己完全不能安排和完成日常事务31d850 有报酬的就业 作为 全职或兼职、受雇于人或自谋职业的雇员，为获得报酬而在职业、行业、专业或其他就业形式中参与的各项工作，如寻求就业并获得一份工作、完成本工作所要求的任务、按要求准时上班、管理其他工作人员或被其他人管理、独自或以集体形式完成所要求的任务。 包 括：自谋职业、兼职或全职 就业0 就业报酬解决自己经济生活来源而不需要国家或他人资助1 从事 有报酬的就业，但需要国家或 他人资助 5-24%，才能保持正常生活。2 从事 有报酬的就业，但需要国家或 他人资助 25-49%，才能保持正常生活 。3 从事 有报酬的就业，但需要国家或 他人资助 50-95%，才能保持正常生活 。4 完全 没有 就业收入 ，全部靠国家或 他人资助 ， 才能生存 。32在康复科临床使用 GIS进行评估：临床使用的可行性分值变化的敏感性 预测住院时间将 GIS作为功能评估的全国统一标准的可能性 前瞻性队列设计 12个省 /市的 21家医院 994例 患者 5月 20日至 6月 30日 间住院 信息收集 入院评估 ： 858例 中期 评估 ： 449例 出院 评估 ： 931例 入院及出 院评估： 795例 笑脸越大，参研医院数越多不同诊断患者各类目功能情况一览表（入院）临床评估耗时入院功能评估平均耗时 6.6分钟，中期 /术前评估平均耗时 6.9分钟，出院评估平均耗时 5.2分钟。994名患者入院 ICF得分均分为 2.13分，中期 /术前评估均分为1.87分，出院均分为 1.68分。三个时间点分值变化均有统计学意义，即 分值的改变能够反映患者的功能改善 。预估患者不同住院时间点 GIS得分预测患者在特定住院日的出院情况Note: Estimations is based on survival analysis using a random effects complementary log-log model featuring random intercepts for hospitals (right censoring is considered). Estimation is adjusted for age, gender, and diagnosis.质量控制 院间比较通用 ICF的价值 临床评估简便易行（平均评估及记录时间 6分钟，调节后 2分钟左右） 分值能够反映多数患者住院期间的功能改善 根据入院分值，可能预测特定住院时间的出院率 可以大范围进行医疗质量和效率的横向比较 可以在本单位进行医疗质量和效率的纵向比较当前争议的问题ICF是编码体系，不能作为量表吗？ICF是研究工具，不能作为临床工具吗？ICF是理论结构，不能作为实用工具吗？ICF是主观的，因此不能作为评价依据吗？量表的概念 人体功能测定 定量测定：生化指标、生理指标、形态指标等。 定性测定：量表方式 -疼痛、情绪、认知、心理等。 量表的构成 评定条目（ items) 评定尺度（ qualifier):3-7级 量表的特性 主观评定，但是有重复性 多条目评定，反映全面情况ICF组合 条目：涵盖各类功能 尺度：限定值（ qualifier) 根据需求分为： 以病为纲的核心组合：全面（综合）、简要 以共性为纲的通用组合ICF通